破裂动脉瘤早期显微手术结合抗血管痉挛药物治疗的疗效分析

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9例 ，重度残废 6例，死亡 3例。结论 早期手术能有效防止动脉瘤再次破裂 出血、降低死亡率、减轻血管痉挛发生率及后续损害，血管痉挛发生仍是早期动脉瘤破裂蛛网膜下腔 出血的严重并发症，抗痉挛药物术中、后的恰当使用，对预防脑血管痉挛及保护脑功能等方面能起到 较好的疗效。 【关键词】 脑动脉瘤； 期手术； 显微手术人路； 抗痉挛药物治疗； 并发症 Outcomes of early surgery combined with anti—vasospasm agents treat ruptured cranial aneurysms： an analysis of127 cases YANG Jun，LINRui—sheng，LIZhi—qiang，QI Jian-fa，MA Shun—chang，LIANG 3t’un，CUN En—hao，REN Ming YU Chun-jiang．Department ofNeurosurgery，Fuxing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China Corresponding author：YU Chun~iang，Email：cjyu1955@sinc~tom 【Abstract】 Objecfive Retrospective study on 1 27 cases of early microsurgery combined with antivasospasm agents for treatment of subarachnoid hemorrhage after the rupture of intracranial aneurysm．To evaluate the microsurgery for early—stage (3 days) of ruptured aneurysm．Methods 127 cases of subarachnoid hemorrhage after the rupture of intracranial aneurysm were diagnosed by MRI and CTA． Patients underwent early microsurgical clipping of intracranial aneurysm followed by antivasospasm agents treatment were retrospectively analyzed for their clinical manifestation， characteristics of imaging presentation，the curative effects and experiences of different operative approaches，surgical methods and techniques，pharmaceutical treatment and other integrated management． Results In all 1 27 cases， organized blood clot accompanied with subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm surrounding the ruptured aneurysm was found in the course of surgical probing，among which 21 aneurysms ruptured during the operation；according to the GOS ，109 cases were cured or free of symptom，23 cases got a transient hemiparalysis or aggravation of hemipralysis，among which 1 8 cases were free of symptom，9 were slight disability，6 were severe disability，3 cases die when discharged．Conclusions Early operation could prevent second—time rupture effectively，lower the death rate，and at the same time lower the occurrence of cerebral vasospasm and the succeeding damage caused．Cerebral vasospasm is still the serious complication of subarachnoid hemorrhage of ruptured aneurysm and inappropriate management would cause critical consequences． Antivasospasm agents used postoperative could help preventing cerebral vasospasm and maintaining function． 【Key words】 Intracranial aneurysm； Early operation； Operative approach of microscopic surgery； Antiepileptic treatment； Complication DO1：10．3760／cma．j．issn 0376-2491．2009．47．012 作者单位：100038北京，首都医科大学附属复兴医院神经外科(杨军、李志强、齐建发、马顺昌、梁继军、寸恩浩、 任铭、r春江)；福建医科大学附属漳州市医院(林瑞生) 通信作者：f：春江，Ernail：cjyu1955@sina．con ． 临 床 研 究 ． 中华医学杂志2009年 12月 22日第89卷第 47期 NatlMed J China，December 22，2009，Vo1．89，No．47 自脑血管造影(DSA)及 CT血管成像(CTA)临 床 日益广泛应用后，早期(3 d内)诊断自发性蛛网 膜下腔出血(SAH)的颅内动脉瘤病人及早期手术 治疗已成为可能。早期手术能有效防止动脉瘤再出 血，但术中动脉瘤再次破裂出血的风险及脑血管痉 挛等仍是动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的严重并发 症，现将首都医科大学附属复兴医院 2004年4月至 2008年 l2月治疗的 127例动脉瘤破裂患者治疗的 效果和经验分析如下。 一 、对象与方法 1．对象 ：男72例，女55例。年龄33～74岁，平 均46．5岁。术前 Hunt—Hess分级：I级 31例 ，Ⅱ级 41例，Ⅲ级 47例，Ⅳ级 8例。本组 127例均有不同 程度头痛和脑膜刺激征，神志朦胧 51例，昏迷 9例， 动眼神经麻痹21例，肢体不同程度偏瘫29例，脑积 水 36例。 2．影像检查：127例病例术前行 CT扫描显示 有不同程度的蛛网膜下腔出血，其中合并额叶或颞 叶脑内血肿 44例，同时伴有脑室内出血 26例。全 部病例均经 DSA及 CTA检查确诊动脉瘤，其中行 DSA检查 122例，CTA检查 87例。127例病人有 134个不同部位动脉瘤，其中多发动脉瘤有 7例，位 于同侧 5例，对侧 2例。动脉瘤位于大脑中动脉44 例，前交通动脉 4l例，后交通动脉 38例，大脑前动 脉 4例，眼动脉 3例，脉络膜前眼动脉 3例，基底动 脉 1例。动脉瘤大小 ：3～25 mm，平均 6．2 mm大 小。影像检查显示 83例有不同部位和程度脑血管 痉挛。 3．治疗方法：动脉瘤破裂出血当天手术 23例， 第 2天手术48例，第 3天手术 56例。手术治疗均 采用显微外科技术。除 1例基底动脉瘤行枕下乙状 窦后人路外，其余 126例均行翼点、改良翼点及扩大 翼点人路动脉瘤夹闭术，其中2例多发动脉瘤行两 侧开颅夹闭，有 5例夹闭动脉瘤后又行包裹术。术 中探查均见蛛网膜下腔出血(血性脑脊液)及术中 血管超声提示存在脑血管痉挛、局部脑组织张力高， 采用脑室穿刺或分开侧裂池放脑脊液方法降低脑 压，利于分开脑组织、神经和血管，显露载瘤血管、动 脉瘤及瘤颈，破裂动脉瘤周围均有机化血凝块，预备 临时阻断夹及双套吸引装置，在分离瘤颈中有 21例 动脉瘤破裂出血一E临时阻断夹并在吸引显露清楚 的情况下顺利夹闭动脉瘤；术中尽量清除蛛网膜下 腔血性液及脑内血肿，如果关颅时脑肿胀膨出明显， 视情况于以去骨瓣减压。病人术前、后采用抗痉挛 药物治疗，术前用盐酸法舒地尔 30 mg溶入 100 ml 生理盐水每 1次／12 h或钙离子拮抗剂尼莫地平静 脉泵人，术中动脉瘤夹闭后用罂粟碱海绵片湿敷或 罂粟碱液瘤周浸洗，术后继续用盐酸法舒地尔或尼 莫地平静脉泵入持续 l0—14 d并结合扩容治疗。 二、结果 本组 127例病人术后随诊 3个月至 5年，按格 拉斯哥预后评分(GOS)显示治愈或好转 109 例 ，其中术后有一过性偏瘫或原有偏瘫加重 23例、 出院时明显好转 18例，3个月后 明显好转 21例。 轻度残废 9例，重度残废 6例，死亡 3例。2l例动 眼神经麻痹病人有 17例恢复，4例好转；29例不同 程度肢体偏瘫病人有 21例恢复，6例好转，2例没有 变化；36例脑积水病人术后有 17例动脉瘤夹闭两 周后仍存在高颅压症状，CT提示脑室明显扩张，脑 脊液化验正常后行脑室腹腔分流术。术后 107例病 人复查 CTA或 DSA显示动脉瘤消失，同时提示血 管痉挛有明显好转或恢复。 三 、讨论 1．早期动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血手术治疗 时机 ：早期手术是指动脉瘤破裂 3 d以内进行的手 术治疗。据文献证实 ¨ ，脑动脉瘤初次破裂后再出 血高峰是出血后的第 4—9天，动脉瘤再出血病死率 在 25％ ～80％。有学者主张破裂动脉瘤应早期手 术 ，动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后 24 h内再出血率 为4．1％，至第 14天累计为 19％ 1-2]。显然，晚期手 术可能会使很多病人因失去治疗时机，从而动脉瘤 破裂再出血而死亡。因此，只有尽早手术才是杜绝 再出血的有效方法，同时还能够清除脑内血肿，减轻 颅内占位效应，降低颅内压力；但早期手术正处于蛛 网膜下腔出血及脑血管痉挛高峰期，局部脑组织张 力也高，可能使脑血管痉挛加重且术中操作时动脉 瘤容易破裂出血，如果没有充分的准备和处理经验， 可能会人为加重病变的损害。1990年 Kassell等 报道了关于颅内破裂动脉瘤手术时机的国际联合研 究结果，对临床分级较好的病人支持进行早期手术。 本组 127例动脉瘤破裂后早期行手术夹闭，均避免 了动脉瘤再次出血。动脉瘤破裂后主张早期手术治 疗渐渐获得神经外科 同行 的共识。对于动脉瘤 Hunt分级Ⅳ与V级病人，由于病情较重，手术风险 较大，术后并发症较多，选择是否手术治疗往往与术 者的经验和病人家属的有关，血管内栓塞在这 种情况下是理想的替代治疗方法 。如果病人伴 有明 血肿或发牛脑疝，即使 Hunt分级为Ⅳ级_IJj V 2009年 l2月22日第 89卷第 47期 Natl Med J China，December 22，2009，Vo1．89，No．47 级，如果病人家属积极要求且能够理解其危险性，也 口J‘以行早期手术治疗 。本组 127例病人中按照 Hunt分级为Ⅳ级与 V级的 55例危重病人，行早期 手术治疗后有些也获得满意的治疗效果。 2．手术入路选择和手术技巧：除 1例基底动脉 瘤行枕下乙状窦后入路外，126例病人均行翼点及 改良翼点人路动脉瘤夹闭术，其中2例多发动脉瘤 行两侧开颅夹闭，有 5例夹闭动脉瘤后又行包裹术。 开颅显露蝶骨嵴两侧的额底和颞底非常 要，应除 掉骨性突出而形成～一个光滑、平坦的蝶骨面，利于术 中的显露并最小化减少对脑组织的牵拉，尤其是眼 动脉动脉瘤，应磨除前床突以利于动脉瘤及其周围 结构的显露 。病人术中探查均见蛛网膜下腔出血 及脑血管痉挛、局部脑组织张力高，采用分开侧裂池 或脑室穿刺放脑脊液方法降低脑压，利于分开脑组 织、神经和血管，显露载瘤血管、动脉瘤及瘤颈，破裂 动脉瘤周围均有极化血凝块，尤其在破裂出血 口处 更明显。预备临时阻断夹及双套吸引装置，作者一 般夹动脉瘤前尽量不上临时阻断夹，但备好夹子且 分好载瘤血管。在分离瘤颈中有 21例动脉瘤破裂 出血，上临时阻断夹并在吸引显露清楚的情况 F顺 利央闭动脉瘤；术中尽量清除蛛网膜 卜腔血性液及 脑内血肿，如果关颅时脑肿胀膨出明显，视情7兄予以 去不同大小骨瓣减压 。 3．脑血管痉挛的处理：脑动脉瘤破裂后的 SAH 引起血管痉挛的致死率高达67％ ，迟发性脑血管 痉挛是影响该类患者预后的主要原 之 。早期手 术的最大一个优点是清除血管壁周围的积血和蛛网 膜下腔和腩池内的血液和血块，释放血性脑脊液，减 少血性液对颅内血管的刺激，预防或减轻脑血管痉 挛 。此为预防和治疗脑 管痉挛最有效和确切 的方法，但叮能存在脑血管痉挛伴蛛网膜下腔出m 致颅内压增高和脑积水，增加术中暴露的困难及出 现或加重继发损害等。通过术}j{=『置管、脱水、麻醉及 充分释放呐脊液等措施，可以早期减低颅内压，减少 损害程度。总的来看，l甲．期手术能有效防【卜动脉瘤 再出血及减轻血管痉挛。使用抗痉挛药物对预防腑 血管痉挛町以起到较好的疗效，还有 定的腑保护 作用 ⋯J。 组 l27例病人术前就 始应用了钙离 子拈抗剂 荧地 和(或)磷酸化酶抑制剂盐酸法 舒地尔，术中动脉瘤央 后用罂粟碱海绵片湿敷或 粟碱液瘤 浸洗，术 继续J}J盐酸 舒地尔或尼 莫地平静脉泵入持续 10～14 d并结合扩容治疗。 两种药物均起到较好的预防脑血管痉挛的作用，观 察巾发现对于已经出现的血管痉挛，盐酸法舒地尔 的治疗作用强于尼莫地平。本组 127例病人术后随 诊3个月至5年，按 GOS评分标准显示治愈或好转 109例，其中术后有一过性偏瘫或原有偏瘫加重 23 例、出院时明显好转 18例，3个月后明显好转 21 例。一过性偏瘫或原有偏瘫加重可能与术中夹闭时 影响小的侧支供血血管及加重刺激、加重脑血管痉 挛有关。本组病人术后 107例病人复查 CTA或 DSA显示动脉瘤消失，同时提示血管痉挛有明显好 转或恢复，病人脑内低密度灶，经治疗后有不同程度 缩小，可能与使用法舒地尔或尼莫地平后，改善脑循 环和对脑组织有一定的保护作用有关。36例脑积 水病人术后有 17例动脉瘤夹闭两周后仍存在高颅 压症状，CT提示脑室扩张较术前无明显好转，脑脊 液化验正常后行脑室腹腔分流术，其余病人脑积水 减轻、脑压趋于正常而给予保守治疗。 总之，颅内动脉瘤破裂早期采取显微手术与综 合措施相结合的治疗确实能有效改善病人预后。 参 考 文 献 f 1『Kassell NF． Drake CG． Timing of aneurysm surgery． NeurosurgeD-，1982，10：514—519． 【2 Roseorn J，Eskesen V，Schmidt K，et a1．The riskof rebleeding from ruptured intracranial aneurysms．J Neurosurg，1 987，67：329— 332 3 Kassell NF， Torner JC， Jane JA， et a1． The international cooperative study on the timing og aneurysm surgery． Part 2： surgical results．J Neurosurg．1990．73：37-47． 【4j喻博，刁宏宇，王成林，等．可脱性弹簧圈m管内栓寒治疗颅内 破裂动脉瘤．中华医学杂志，2006，86，1073 1075． [5]畅 立庄，杨海城，马东营，等．重型破裂脯动脉瘤的手术治疗． I}ll华神经外科杂志，2008，24：848—850． 【6：杨军， ：存江，王忠诚，等．前床突及『术突间隙的显微解剖学研 究．L卜『华神经外科杂志，2003，19：325 328． 17]檗学见，陈铮立，f 梅，等．破裂腑动脉瘤急诊手术探讨．中 华神绛外科杂志，2006，22：495-497． I 8。0hman J．Servo A．Heiskanen O． Risk factors for cerebral infaction in goodgrade patients after aneurgsmal subarachnoid hemorrhage and surgery：a prospective study．J Neurnsurg，199l， 75：499． [9] l K鬟，高寒， 红民，等．急诊 微外科下术治疗出血性脑 动脉瘤．中华神经外科疾病研究杂志，2005，4：220，222． 1 10j紫利，陈劲草， 毅，等．颅内动脉增破裂并脑内血肿的急诊 于术治疗． f1旧临床神经外科杂志，2007，12：641 1o43． (收稿 tf期：2009-07-06) (小义编辑：刘小悔)