颅内动脉瘤患者栓塞治疗围术期并发脑血管痉挛的护理

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【关键词】动脉瘤；脑血管痉挛；蛛网膜下腔出血；观察；护理 【中图分类号】R473．6 【文献标识码】A 【文章编号】1008—9969(2010)06B一0037—03 Nursing Care of Patients with Cerebral Angiospasm in Perioperative Period Undergoing Intracranial Aneurysm Embolotherapy HU Xiao—ping-,WU Xiao—bing~，LIU Cai—ping~，LIU Li—hua Dept．ofNursingAdministration；b．Dept ofNeurosurgery,Nanhua Hospital, Affiliated with Nanhua University,Hengyang 421002，China) Abstract： This paper is to summarize perioperative nursing care of 28 patients with cerebral angiospasm undergoing intracranial aneurysm embolotherapy intervention． Psychological care to avoid inducing factors， tight observation to discover changes were significant．Monitoring on blood pressure，blood oxygen saturation and blood oxygen pressure，analysis on CVP，PCWP，HCT，TCD， CTC should be conducted in different period． Impo~ance should be attached to patients with abnormal resuhs． What was more impo~ant was lumbar eatheterizing and medication．23 patients discharged without any complications．5 patients were with DINDS but 4 of them recovered and 1 were wit}l paralysis in right extremities． Key WOrds：aneurysm；cerebral angiospasm； subaraehnoid hemorrhage；observation；numing care 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血是常见的脑血 管意外，颅内动脉瘤破裂后，脑血管痉挛的发生率为 41％～71 ”，而脑血管痉挛引起的缺血缺氧性损害 是蛛 网膜下腔 出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH) 后常见而危险的并发症，是致死、致残的主要原因【21。 近年脑血管痉挛的治疗是研究的热点，但迄今尚无 特效的治疗方法f31。因此，对症状性脑血管痉挛的早 发现、早处理尤为重要，笔者总结颅内动脉瘤患者介 入栓塞治疗围术期并发脑血管痉挛的观察与护理要 点 ，报道如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 2007年 1月一2009年 1月在我院 施行血管内栓塞治疗的颅内动脉瘤患者 28例，男 12例，女 l6例，年龄 34～74岁，平均 53．8岁。28例 【收稿13期】2010一O1—29 [作者简介】胡小萍(1965一)，女，湖南衡阳人，本科学历，副教授 护理部副主任。 均为动脉瘤破裂，头部 CT证实单纯蛛网膜下腔出 血 26例，蛛网膜下腔出血合并脑室出血 2例。数字 减影脑 血管造影 (digital subtraction angiography， DSA)检查示前交通动脉瘤 1O例，后交通动脉瘤 9 例，大脑中动脉瘤 2例 ，椎动脉瘤 2例，基底动脉瘤 5例。临床表现多为突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐， 一 侧肢体活动障碍，动眼神经麻痹，视力下降等。术 前 Hunt—Hess分级⋯：I～Ⅱ级 15例；IU级 12例；IV 级 1例。 1．2 脑血管痉挛诊断标准 颅内动脉瘤破裂出血 后发生脑血管痉挛的诊断标准依据文献[5]，即发病 后 2~10 d症状好转又加重，神经系统出现新的体 征，且经头颅 CT扫描排除再出血，经多普勒超声测 定大脑中动脉平均血流速度>120 cm／s。本组 5例患 者围术期出现症状性脑血管痉挛 ，表现为出血后 4～ 7 d意识障碍进行性加深，1例出现深昏迷。 1．3 治疗方法及转归 本组患者在全麻下行颅内 动脉瘤栓塞术，入院后常规给予尼莫通 10 mg以 1．0 护 理 学 报 mg／h持续微量泵静脉输注 15 d，术后第 2天开始实 施三高疗’法I 】(即高血压、高血容量、高血液稀释度)， 持续 15 d。术后腰大池置管持续引流血性脑脊液， 至脑脊液清亮。本组 28例患者中，23例血管内栓 塞术后无并发症发生，治愈出院；5例发生迟发性缺 血性神经功能障碍，其中4例恢复良好，1例 Hunt-Hess 分级Ⅳ级的患者遗留右侧肢体轻瘫。 2 护理 2．1 加强心理护理，避免脑血管痉挛的诱因 颅内 动脉瘤破裂出血后患者常有剧烈头痛、紧张、焦虑甚 至烦躁不安，以上均是脑血管痉挛的诱因I61。因此护 士通过宣教使患者和家属明白保持情绪稳定的重要 性，根据患者的不同知识层次介绍疾病的相关知识， 注意避免使用消极或刺激的语言 ，以免增加患者 的 思想负担；告知手术效果好，请治愈的患者作现身说 教，消除其顾虑；向家属详细介绍动脉瘤破裂的各种 诱因，限制探视，避免可引起患者过度兴奋、紧张或 烦恼的因素，保持情绪稳定；指导清醒患者自我调 节。遵医嘱给予适量的镇痛、镇静剂，解除患者因身 体不适而产生的急躁情绪。本组 1例患者在造影后 出现紧张、焦虑、烦躁不安，睡眠及饮食极差，血压升 高，行多普勒超声检查发现脑血流明显增快，立即安 排专人看护，安慰患者，耐心做家属的解释工作 ，取 得家属的配合，患者情绪稳定后，精神状态明显好 转 。 2．2 注重脑血管痉挛前驱症状的观察，及时发现病 情变化 蛛网膜下腔出血后 2～3 d患者有可能发生 脑血管痉挛，7～10 d发生率达到高峰，2—4周逐渐缓 解【 。这段时期护士着重观察患者有无脑血管痉挛 的前驱症状，如蛛网膜下腔出血的症状经治疗或休 息好转后又出现，或进行性加重，血白细胞持续增 高，持续发热；意识由清醒转为嗜睡或昏迷；出现头 痛 、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状。根据脑血 管痉挛部位的不同，产生相应的特定症状，如大脑前 动脉 A1、A2段受损，患者出现无欲状态，同向偏盲； 大脑前动脉受累，患者出现识别和判断能力降低，下 肢瘫，不同程度意识障碍、无动性缄默等；颈内动脉 和大脑中动脉分布区血管痉挛，患者出现偏瘫伴或 不伴感觉减退或偏盲；椎基动脉痉挛则引起锥体束 征、颅神经征、小脑征、植物神经功能障碍、偏盲和皮 质盲等。以上神经系统局部损害症状可在数日内逐 渐出现，也可在数分钟至 1 h达到高峰，故护士严密 观察患者脑血管痉挛前驱症状，及时发现病情变化， 根据患者临床症状辅助医生判断痉挛血管的位置， 采取相应处理。由于神经系统观察的特殊性，考虑到 不 同的护理人员对患者的病情观察可能 出现偏差 ， 本组患者护理时要求每位护理人员都熟悉脑血管痉 挛的临床表现，并指派专人护理，观察并记录患者体 温、瞳孔大小、对光反射情况、头痛的程度、意识变化 以及四肢的肌力和肌张力等。本组 5例患者发生迟 发性缺血性神经功能缺损，由于做到早发现，早处 理，其中4例恢复良好。 2．3 根据患者各监测指标，积极处理异常情况 症 状性血管痉挛是多因素造成的，包括脑血管管径的 狭窄、脑水肿和脑肿胀、脑积水、脱水、血压降低和／ 或心排出量减少等 】。因此，护士应主动分析患者各 监测指标 ，积极处理异常情况。 2．3．1 血压 本组患者入院后即给予持续心电监 护，密切监测生命体征变化，每小时观察并记录。血 压突然升高的患者 ，警惕发生脑水肿和脑肿胀 ，通知 医师及时处理。术前为防止动脉瘤破裂出血，将血压 控制在正常范围，术后为提高脑灌注压对继往无高 血压病史的患者，采取将收缩压控制在高于基础血 压 10-20 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)的水平 ，同时 关注患者临床症状的变化，每 日行心电图检查，以监 测有无心肌缺血，对既往有高血压病史的患者，遵医 嘱采用硝普钠微量泵避光缓慢滴人，将术后收缩压 控制在 160-180 mmHg，降压缓慢进行，控制每小时 下降 5-10 mmHg，并根据血压情况随时调整每小时 入量，以防止血压过低或骤然升高。本组仅 1例患者 由于精神紧张、焦虑、烦躁不安，血压升高，安抚患者 情绪后好转。 2_3．2 血氧饱和度和氧分压 血管痉挛可减少脑血 流的灌注，从而引起脑组织的缺血缺氧，加重脑水肿。 故通过调控吸氧浓度 ，维持血氧饱和度和氧分压在 正常的高值，本组 1例患者造影后的当晚意识障碍， 护士发现患者酣声呼吸，告知医师后及时行气管切 开，同时复查 CT未见颅内再出血，考虑为血管痉挛 所致。血气分析示氧分压 76％，给予呼吸机辅助呼 吸，3 d后患者意识恢复。 2．3-3 中心静脉压和肺毛细血管楔压 充足的血容 量，有利于增加心排出量，维持血压稳定[7-9]。本组患 者术中或术后行锁骨下静脉穿刺，深静脉置管监测 中心静脉压。术后第 l天每小时测中心静脉压，维持 在 8～12 emil20(1 emil20=0．098 kPa)，肺毛细血管 楔压控制在 12～16 mmHg。本组 2例患者出现中心 静脉压低 ，经加快输液速度 ，100-120滴，min，遵医 第6B期 胡小萍，等．颅内动脉瘤患者栓塞治疗围术期并发脑血管痉挛的护理 嘱输注代血浆补充血容量，使中心静脉压迅速达到 8 emil2O 以上 。 2-3．4 红细胞压积 本组患者通过静脉输液降低红 细胞压积和血黏度，加速血液循环，改善微循环和组 织供氧。每 日输液量 3 500～4 000 ml，以稀释血液， 晶体与胶体按 2：1或 3：1输入。每日监测血常规，控 制红细胞 比容在 27％～33％，发现异常及时报告医 生。准确记录每 日出入量 ，根据尿量及电解质调整输 注量 ，使 24 h出入量达到平衡。 2_3．5 经颅多普勒及颅脑 CT 经颅多普勒可测定 脑血流的速度和估计血管的管径，以判断脑血管痉 挛的存在，无创、可以反复进行，患者易于接受，该检 查对估计脑血管痉挛的发生有意义，当患者每天流 速增加超过 50 cm／s，则有 60％的人将发生 CVS~-gJ， 护士着重关注此类患者的病情变化 。症状性脑血管 痉挛 的发生 与 CT示上 脑池 内积血 量『la1及 出血次 数 卜 有一定的关系 ，对 出血量大 ，多次出血的患者 要特别给予关注。 2．4 腰大池置管的护理 腰大池置管可排除血性 脑脊液和监控颅内压。放出血性脑积液，可减少引起 脑血管痉挛的因素。密切观察脑脊液颜色、性质、量， 调节引流袋位置的高低控制引流量；严格无菌操作， 避免颅内感染；防止扭曲并定时挤压导管，避免导管 阻塞、脱落。本组 3例患者出现意识障碍，经腰大池 置管，引出血性液体后，于术后 3～5 d拔除导管，均 获得满意效果。 2．5 用药护理 尼莫通是高度选择性作用于脑组 织的钙离子拮抗剂，有效地预防和治疗由于脑血管 痉挛所致的缺血性神经损害。本组 28例患者均于 人院后立即给予尼莫通 1 mg／h的 24 h持续给药，常 规给药 15 d。尼莫通对血管刺激较大，输注过程中 加强巡视、严密观察血管有无刺激反应，有无疼痛及 静脉炎的发生。输注时使用专配注射器和避光输液 器，输液方式选择持续输入，以维持有效恒定的血液 浓度，利于发挥药效。注意有无面色潮红、心率增快、 胸闷不适和血压下降等不良反应【81，本组有 3例患 者用药后血压下降，减少用量后血压回升。 【参 考 文 献】 [1]薛庆澄．神经外科学【M】．天津 ：天津科学技术出版社，1992： 236-369． 【2】邓海波．蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展【J】．内 科，2008，4(3)：600-601． [3]吴承远．临床神经外科学[M】．北京：人民卫生出版社，2004： 484． 【4】王忠诚．脑血管病及其外科治疗【M】．北京：北京出版社， 1994：74． [5]中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断 要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379． 【6】 邱国琴_3H疗 法防治蛛网膜下腔出血脑血管痉挛 的观察 与护理【J】．中国临床保健杂志，2009，5(12)：553—554． [7】刘承基．脑血管外科学【M】．南京 ：江苏科学技术 出版社， 2000：17． 【8】杨希琴．颅 内动脉瘤超早期血管 内介入治疗的护理体会[J】． 上海护理，2004，4(3)：3l一32． [9]洪显钗，赵 兵，吴雪洁，等．破裂性颅内动脉瘤患者围术期 并发症的发生情况与护理【J]．护理学报，2009，16(3)：46--48． 【10]Fisher C M，Kister J P，Davis J M．Rel~ion of Cerebral Va． sospasm to Subarachnoid Hemorrhage Visualized by Com- puterized Tomographic Scanning【J】．Neurosurgery，2001，48 (1)：249-262． 【1 1]Wilkins R H．Cerebraherial Spasm[M]．Baltimore：williams& Wilkins，1980：284—286． [12】王 君，周进安．罂粟碱对于脑动脉瘤术后脑血管痉挛的 临床研究[J】．解放军医学杂志，2oo2，27(3)：1 109． 【本文编辑：方玉桂 吴 倩】 温馨提示 在给本刊编辑部汇寄版面费、审稿费时 ，请务必以第 1作者的名义汇款 ，留详 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