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未破裂颅内动脉瘤
陈志 冯华 王宪荣
近年来 ,由于神经影像科学的
进步,未破裂颅内动脉瘤的发现率也
逐年增加,已引起了国内外学者的极
大关注,并取得了一定 的研究进展,
但在诊断和治疗等诸多方面存在着分
歧意见。
一
、 发生率
未破裂颅内动脉瘤的发生率可通
过临床和尸检两方面来估计,其结果
与采用的检查方法、研究
及研究
对象的选择、特别是研究者的目的和
细心与否等许多方面有很大关系。早
期的尸检研究发现率通常较低 ,如
1890年 Pitt在 9000例尸检和 1950年
CourvUe在 4OOOO例尸检中 ,颅 内动
脉瘤的发现率仅分别为 0.2%和 0.4%。
此 后随着研究者对小型动脉瘤的关
注、脑血管灌注技术和解剖显微镜的
应用以及现代影像技术的发展,颅内
动脉瘤 的发现率有逐渐升高的趋势。
Rinkel等[】 对 56304例患者进行 了系
统
:其中回顾性和前瞻性尸检的
未 破 裂颅 内动脉 瘤发 现 率 分 别是
0.4%和 3.6%;回顾性及前瞻性血管
造影研究的发现率则分别为 3.7%和
6%。
新近的研究与既往的前瞻性研究
结果趋于接近。1wamoto等 对某地普
通人群的 1230尸检 回顾研究共发现
57例 (4.6% )患者共 73个动脉瘤 ,
女性发现率 比男性高 2.4倍 ,分别为
7.1%和 2.9%,其中 60.3%的动脉瘤未
曾破裂。K~ima等 埘 8680例大样本
的前瞻性磁共振血管造影 (MRA)研
究 中,无症状性 动脉瘤 的发 现率为
7%。因此有理由认为 Rinkel等总结前
瞻性尸检和血管造影研究得出的 3.6%
作者单位:400038 重庆,第三军医
大学西南医院神经外科
中华神经外科杂志 2003年 7月第 19卷第 4期 Chin J Neurosurg,july 2003, !! .!
- 6%的未破裂动脉瘤发病率是可信的,
其中女性高于男性,30岁以下人群较
少见,随年龄增长有升高趋势。
目前发现与颅内动脉瘤明确相关
的遗传性疾病已达 20种之多,其中
最主要的是 Marfan综合征 、Ehler-
Danlos综 合 征 和成 人 多囊 肾 疾 病
(ADPKD) 等,使得近来家族性颅内
动脉瘤倍受关注。
二、自然史和破裂危险因素
1987年 Wiebers等 [4 在前期 65
例患者的基础上报告 了 130例共 161
个未破裂颅内动脉瘤的随访结果 ,平
均随访时间 8.3年 ,结果有 15例破
裂 ,其中 14例死亡 ,且直径均大于
10mm,而小于 10mm者共 102例无
一 例破裂 ,Cox回归分析提示仅有动
脉瘤 直 径是破 裂 的危 险 因素 (P<
0.0001)。Juvela等【 对 181个未破裂
颅内动脉瘤随访结果为 :动脉瘤的年
破裂率 为 1.4%,发现至破裂的平均
时间为 9.6年,其中第 1、2、3个 10
年的年破裂率分别为 1.1%、2.0%和
1.3%,30年时 累计 破裂率 为 32%。
经 Logistic回归分析 ,动脉瘤直径是
唯一的破裂危险因素,最大径>7ram
的动脉瘤破裂率较高。Rinkel等[】】对
包括 Juvela等在内的 9项随访研究进
行 了 回顾 :495例 患者 中有 75例
(15.2%)在随访 中发生了破裂 ,年破
裂率为 1.9%,女性患者较男性患者
易于破裂、年龄大者更易于破裂;症
状性动脉瘤破裂率明显高于无症状性
动脉瘤 ,其年破裂率分别为 6.5%和
0.8%;后循环和直径>10mm动脉瘤较
易破裂,RR分别为 4.4和 4.0。
ISUIA ( International Study of
Unruptured Intmcranial Aneurysms
Investigators)是迄今为止对未破裂颅
内动脉瘤开展的最大规模 的研究,研
·综述 ·
究 的 随访 工 作 将 持 续 至 2001年 。
ISUIA于 1998年[6 的回顾性研究结果
也表明:对于无 SAH史的无症状性动
脉瘤患者,破裂危险因素包括动脉瘤
大小和部位,直径<10mm者年破裂率
仅为 0.05%,而直径 10~25mm和>
25mm者破裂 RR分别为 11.6和 59。
后循环动脉瘤相对其他部位易于破
裂,RR为 13.6。
以上研究结果存在相当的差距。
随访时间、病例入选
等都可能是
重要的影响因素。但较为一致的看法
是:直径<10mm和 (或 )无症状性动
脉瘤年破裂率低至 1%以下 ,动脉瘤
直径是明确的破裂危险因素 ,尽管 目
前动脉瘤 易破裂 的临界大小并 不确
切。
三、诊断方法及评价
虽然近年神经影像学发展迅速 ,
但数字减影脑血管造影 (DSA)仍是
目前诊断颅内动脉瘤的最佳手段,其
主要的缺点是具侵袭性。Clofi等[7 对
3项前瞻性研究进行了综合分析显示:
脑血管造影永久性并发症的发生率仅
为 0.07%,且无 SAH史的患者发生率
均低于有 SAH史者 ,此结果明显低
于过去的认识。然而,DSA的侵袭性
毕竟限制了其广泛应用于随访观察及
查找未破裂颅内动脉瘤,非侵袭性的
MRA和 CT血管造影 (CTA)等检查
手段越来越受到关注。选择非侵袭性
的方法时必须考虑三方面因素:敏感
性 、特异性和对直径<5mm动脉瘤的
检出率,其中敏感性是首先要考虑的
因素。
据截止 1998年底统计 ,MRA诊
断动脉瘤患者 (检 出至少 1个 动脉
瘤 )的敏感性为 69%~100%,特异性
为75%~100%;对检出全部动脉瘤的
敏感性为 75%~100%,特异性为 75%
中华神经外科杂志 2003年7月第 19卷第 4期 Chin J Neurosurg,July 200 31 0l 1 , .!
~ 100~ 。动脉瘤的直径是影响 MRA
诊断准确性的重要因素,对于直径>
6mm的动脉瘤 ,MRA的敏感性通常
可达到 95%以上。此外 ,不同的 MR
硬件 、脉冲序列的应用、以及数据的
显示技术等均影响 MRA对动脉瘤的
显示。如 Chung等 报道通过高分辨
MRA并应用选择插入技术 (section—
interpolation technique)诊断颅内动脉
瘤具有与 DSA相当的敏感性 ,建议
这一技术可做为动脉瘤的一种非创伤
筛选方法。
利用螺旋 CT扫描进行三维血管
重建较 MRA更为快捷 ,它对颅内动
脉瘤总检出率与 MRA相当,为 85%一
98%t 8,10,II】。国内研究报告 ]:运用
先进的电子束 CTA(EBCTA)与 DSA
对可 疑颅内动脉瘤 进行对 照研究 ,
EBCTA的敏 感性 和 特 异性 分 别 为
92.0%和 88.9%,电子束 CT较螺旋
CT扫描时间更短,有广泛应用前景。
由于 CTA空间分辨率有限 ,当血管
扭曲成结且走行角度较小时易误诊造
成假阳性,而动脉瘤体较小是产生假
阴性的主要原因 【】 “]。MRA已成为
目前筛选未破裂颅内动脉瘤和家族性
动脉瘤研究的常用方法 ,CTA的此类
应用研究尚少。
四、未破裂颅内动脉瘤的治疗决
策
未破裂颅内动脉瘤不论接受以动
脉瘤颈夹闭术为主的开颅手术或血管
内治疗 ,其结果均明显优于破裂的动
脉瘤。但在治疗方法选择上需要解决
两方面的问题 : (1)由于未破裂颅
内动脉瘤的自然史等问题仍不十分确
切,因此治疗决策要结合自然史特点
和患者具体情况综合分析。 (2)以
动脉瘤颈夹闭术为主的常规开颅手术
与血管内治疗方法之间的选择。
1.常规开颅手术 : Raaymakers
等【l 对 1966~1996年关于未破裂颅内
动脉瘤手术治疗 的 61项研究进行 了
多重线性 回归分析 ,共 2460例患者
计 2568个动脉瘤 ,所有研究动脉瘤
颈夹闭术均在 90%以上,但多数研究
为回顾性研究。结果表明:总体致死
率为 2.6%,致残率为 10.9%,其中前
循环小动脉瘤手术预后最佳 ,死残率
分别为 0.8%和 1.9%,后颅窝大动脉
瘤 手术 预 后最 差 ,死 残 率分 别 为
9.6%和 37.9%。文中提到近年未破裂
颅内动脉瘤手术治疗危险性研究结果
呈明显下降趋势 ,作者指出手术预后
较好的研究报道可能更易于发表 ,会
带来一定的偏差。日本另一项研究 回
顾了该中心近 5年的 310例未破裂颅
内动脉瘤手术预后 ,死残率仅分别为
0.3%和 4.7%,动脉瘤的大小 、部位
和数量都是预后不良的危险因素【l 。
ISUIAC 关于未破裂颅内动脉瘤手
术治疗危险性的前瞻性研究部分共包
括 1172例患者 ,分为 2组 ,术后 1
年统计,无 SAH史者为第 1组,手术
致死率为 3.8%,致残率为 12.o%,有
SAH史但已治愈的动脉瘤患者为第 2
组,死残率分别为 2%和 12.1%。年龄
是影响手术 预后 的唯一独立危险 因
素 ,第 1组 中45岁 、45~64岁 、>64
岁者术后 1年病 死率分别 为 6.5%、
14.4%和 32.0% (P<0.001)。由于本研
究所涉及均为近期接受治疗的患者 ,
较符合当前的治疗水平。结合 ISUIA
回顾性研究分析,对于直径在 10mm
内且无 SAH史的未破裂颅内动脉瘤 ,
随访 7.5年后破裂发生率为 0.4%,因
而外科手术似乎并不能改善其预后。
然而如上文介绍,ISUIA报告 的未破
裂颅内动脉瘤破裂率相对同期研究偏
低,而手术预后结果则偏差。
2.血管内治疗 : 近年来颅 内动
脉瘤的血管内治疗方法发展迅速,特
别是 1991年 GuglMmi发明的电解脱
铂弹簧圈 (GDC)栓塞术已成为目前
治疗颅内动脉瘤的重要方法。对于破
裂的动脉瘤,栓塞治疗 目的是尽量闭
塞动脉瘤囊 ,防止再出血 ,并不强求
一 次解剖治愈,而对于未破裂动脉瘤
则要求尽量达到解剖治愈的效果 ,必
要时可闭塞载瘤动脉,改变其 自然史
[14]
。
Brilstra等” 】对近 7年的 48项相
关研究共 1383例接受栓塞治疗 的颅
内动脉瘤患者进行 了总结 ,结 果表
明:栓塞治疗的永久性并发症发生率
为 3.7%,完全闭塞率为 54% ,经多
元线性回归分析 ,未发现与预后相关
的独立因素 ,破裂 、未破裂与基底部
动脉瘤分组间结果也大体相 当。
Johnston等『l 对 130例未破裂动脉瘤
患者的手术和血管内治疗效果进行了
盲法随访,接受血管内治疗的患者住
院时间和术后恢复均优于手术组。但
由于闭塞不全的动脉瘤每年仍有一定
的再出血率 ,而 目前栓塞治疗的随访
时间尚十分有限,延长随访时间及进
行严格的夹闭手术与栓塞治疗的对照
研究十分必要。
在总体治疗效果并不确定的情况
下,需综合动脉瘤的特点和患者的年
龄等具体情况进行权衡,技术水平和
患者的经济条件也都是要考虑 的方
面。Mitchell等 ”¨的方法可供参考,
研究根据 ISUIA中 20岁 以上患者资
料进行治疗危险因素分析,将患者分
为 3组,分析结果以不同年龄所对应
的治疗后生存时间 (年 )缩短或挽 回
来表示:直径在 10ram内且无 SAH
史的未破裂颅内动脉瘤在各年龄均为
缩短生存时间 ;直径在 10mm内但有
SAH史的未破裂颅内动脉瘤 自20岁
的挽回 4年生存时间逐渐下降至 50
岁时为 0;直径大于 10mm未破裂颅
内动脉瘤则 由 2O岁的挽 回 8年生存
时间逐渐下降至50岁时为0。
国内目前尚缺乏关于颅内动脉瘤
发生的大宗流行病学调查,关于未破
裂颅内动脉瘤和家族性颅内动脉瘤的
报告也很少 ,但没有资料表明我国的
颅内动脉瘤发生率低于欧美等国,随
着先进的神经影像技术和血管内治疗
技术的广泛应用 ,未破裂颅内动脉瘤
的相关研究必将引起 国内学者 的重
视。
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(收稿 :2002-03-02 修回:2003-01-23)
去骨瓣减压、颞肌瓣大脑表面贴敷术治疗
大面积脑梗塞致脑疝的体会
杨建军 王玉峰 司东明 陈铸
一
、 资料方法与结果
本组男 4例、女 2例,平均年龄
58.3岁。入院前 CT检查均排除脑出
血。以 “脑梗塞”收住保守治疗 ,意
识障碍呈进行性加重,复查 CT均见
额颞顶大面积低密度梗塞灶 ,4例梗
塞灶占病变侧半球的 1/2,2例梗塞
灶占病变侧半球的 2/3,中线结构移
位 3-Smm不等,同侧环池消失。均
立即改为手术治疗。自发病至接受手
术治疗最短 18h,最长7d。气管插管
全麻,取额、顶、颞马蹄状切口,尽
可能大的去骨瓣,剪开硬脑膜可见灰
作者单位:450000 河南中医学院一
附院外三科
暗脑组织外膨。脑搏动恢复,周边暗
淡脑组织转为红润,在帽状腱膜下层
游离颞肌瓣 ,保护颞肌瓣根部血运 ,
小心撕破部分脑表面的蛛网膜,然后
将颞肌瓣与硬脑膜减张缝合。术后 3d
加用活血化瘀和神经营养药物治疗,
尽早行高压氧治疗。除 1例去骨瓣减
压后 5d死于梗塞后出血外 ,5例恢复
均满意。术后意识障碍恢复最早 7h,
最长 16d。5例均得到随访 ,3例生活
能 自理,患侧肢体肌力 IV~V级,2
例生活需要帮助,患侧肢体肌力 II~
Ⅲ级。
二、讨论
手术中应注意减压窗要足够大 ,
以外膨脑组织在骨窗沿处不嵌顿为
·简报 ·
度 ,本组 6例的减压窗均在 10cmx
10cm大小以上 ,最大达 12cmx12cm,
减压后可见周边脑组织由灰暗变为红
润 ,脑搏动恢复。游离颞肌瓣时注意
保护基底部的血供,行颞肌贴敷之前
小心撕破部分大脑表面的蛛网膜,有
利于异常血管网的建立。手术最佳时
期应选在自意识障碍至脑疝前期或早
期。手术适应证为:经内科严格保守
治疗且出现进行性意识障碍,脑疝的
前期或早期者;动态 CT观察脑梗塞
面积呈进行性扩大,且中线结构移位
超过 3mm者 ;年龄小于 70岁且能耐
受手术者。
(收稿:2003—01—06 修回:2003—
05-27)