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未破裂颅内动脉瘤

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未破裂颅内动脉瘤 ★世纪图书馆-专业理工农医经管文法文献服务网站★ 【网站介绍】 世纪图书馆是专业中文文献服务网站,提供2500万篇文献检索及全文下载服务,学科范围覆盖理学、工学、农学、 经济、法律、医药、教育、管理等所有学科,时间覆盖范围从1980年至2010年。 网站服务宗旨:让知识服务于社会,提高国民知识水平,提高企业科技水平。 【版权申明】 世纪图书馆提供的电子版文件版权均归属原版权所有人,世纪图书馆不承担版权问题,仅供您个人参考之用。 【联系方式】 客服电话 0519-86014500 电子邮件 support@redlib.cn ...
未破裂颅内动脉瘤
★世纪图馆-专业理工农医经管文法文献服务网站★ 【网站介绍】 世纪图书馆是专业中文文献服务网站,提供2500万篇文献检索及全文下载服务,学科范围覆盖理学、工学、农学、 经济、法律、医药、教育、管理等所有学科,时间覆盖范围从1980年至2010年。 网站服务宗旨:让知识服务于社会,提高国民知识水平,提高企业科技水平。 【版权申明】 世纪图书馆提供的电子版文件版权均归属原版权所有人,世纪图书馆不承担版权问题,仅供您个人参考之用。 【联系方式】 客服电话 0519-86014500 电子邮件 support@redlib.cn 在线咨询QQ 83723900 83723800 在线咨询 【论文发】 提供专业论文写作、代理发表(发表各类期刊)咨询电话 13328196150 咨询QQ 29338355 专业写作发表QQ群 113588827 【访问网站】 网站地址 http://www.redlib.cn 本次文章下载时间:2011-5-2 13:45:32 访问IP:58.37.198.124 ↓文章内容从第二页开始↓ 如果你能阅读到本文字,无法阅读下一页的正文则说明阅读软件版本太低,请点击此处下载阅读软件 推荐使用福昕阅读器 未破裂颅内动脉瘤 陈志 冯华 王宪荣 近年来 ,由于神经影像科学的 进步,未破裂颅内动脉瘤的发现率也 逐年增加,已引起了国内外学者的极 大关注,并取得了一定 的研究进展, 但在诊断和治疗等诸多方面存在着分 歧意见。 一 、 发生率 未破裂颅内动脉瘤的发生率可通 过临床和尸检两方面来估计,其结果 与采用的检查方法、研究及研究 对象的选择、特别是研究者的目的和 细心与否等许多方面有很大关系。早 期的尸检研究发现率通常较低 ,如 1890年 Pitt在 9000例尸检和 1950年 CourvUe在 4OOOO例尸检中 ,颅 内动 脉瘤的发现率仅分别为 0.2%和 0.4%。 此 后随着研究者对小型动脉瘤的关 注、脑血管灌注技术和解剖显微镜的 应用以及现代影像技术的发展,颅内 动脉瘤 的发现率有逐渐升高的趋势。 Rinkel等[】 对 56304例患者进行 了系 统:其中回顾性和前瞻性尸检的 未 破 裂颅 内动脉 瘤发 现 率 分 别是 0.4%和 3.6%;回顾性及前瞻性血管 造影研究的发现率则分别为 3.7%和 6%。 新近的研究与既往的前瞻性研究 结果趋于接近。1wamoto等 对某地普 通人群的 1230尸检 回顾研究共发现 57例 (4.6% )患者共 73个动脉瘤 , 女性发现率 比男性高 2.4倍 ,分别为 7.1%和 2.9%,其中 60.3%的动脉瘤未 曾破裂。K~ima等 埘 8680例大样本 的前瞻性磁共振血管造影 (MRA)研 究 中,无症状性 动脉瘤 的发 现率为 7%。因此有理由认为 Rinkel等总结前 瞻性尸检和血管造影研究得出的 3.6% 作者单位:400038 重庆,第三军医 大学西南医院神经外科 中华神经外科杂志 2003年 7月第 19卷第 4期 Chin J Neurosurg,july 2003, !! .! - 6%的未破裂动脉瘤发病率是可信的, 其中女性高于男性,30岁以下人群较 少见,随年龄增长有升高趋势。 目前发现与颅内动脉瘤明确相关 的遗传性疾病已达 20种之多,其中 最主要的是 Marfan综合征 、Ehler- Danlos综 合 征 和成 人 多囊 肾 疾 病 (ADPKD) 等,使得近来家族性颅内 动脉瘤倍受关注。 二、自然史和破裂危险因素 1987年 Wiebers等 [4 在前期 65 例患者的基础上报告 了 130例共 161 个未破裂颅内动脉瘤的随访结果 ,平 均随访时间 8.3年 ,结果有 15例破 裂 ,其中 14例死亡 ,且直径均大于 10mm,而小于 10mm者共 102例无 一 例破裂 ,Cox回归分析提示仅有动 脉瘤 直 径是破 裂 的危 险 因素 (P< 0.0001)。Juvela等【 对 181个未破裂 颅内动脉瘤随访结果为 :动脉瘤的年 破裂率 为 1.4%,发现至破裂的平均 时间为 9.6年,其中第 1、2、3个 10 年的年破裂率分别为 1.1%、2.0%和 1.3%,30年时 累计 破裂率 为 32%。 经 Logistic回归分析 ,动脉瘤直径是 唯一的破裂危险因素,最大径>7ram 的动脉瘤破裂率较高。Rinkel等[】】对 包括 Juvela等在内的 9项随访研究进 行 了 回顾 :495例 患者 中有 75例 (15.2%)在随访 中发生了破裂 ,年破 裂率为 1.9%,女性患者较男性患者 易于破裂、年龄大者更易于破裂;症 状性动脉瘤破裂率明显高于无症状性 动脉瘤 ,其年破裂率分别为 6.5%和 0.8%;后循环和直径>10mm动脉瘤较 易破裂,RR分别为 4.4和 4.0。 ISUIA ( International Study of Unruptured Intmcranial Aneurysms Investigators)是迄今为止对未破裂颅 内动脉瘤开展的最大规模 的研究,研 ·综述 · 究 的 随访 工 作 将 持 续 至 2001年 。 ISUIA于 1998年[6 的回顾性研究结果 也表明:对于无 SAH史的无症状性动 脉瘤患者,破裂危险因素包括动脉瘤 大小和部位,直径<10mm者年破裂率 仅为 0.05%,而直径 10~25mm和> 25mm者破裂 RR分别为 11.6和 59。 后循环动脉瘤相对其他部位易于破 裂,RR为 13.6。 以上研究结果存在相当的差距。 随访时间、病例入选等都可能是 重要的影响因素。但较为一致的看法 是:直径<10mm和 (或 )无症状性动 脉瘤年破裂率低至 1%以下 ,动脉瘤 直径是明确的破裂危险因素 ,尽管 目 前动脉瘤 易破裂 的临界大小并 不确 切。 三、诊断方法及评价 虽然近年神经影像学发展迅速 , 但数字减影脑血管造影 (DSA)仍是 目前诊断颅内动脉瘤的最佳手段,其 主要的缺点是具侵袭性。Clofi等[7 对 3项前瞻性研究进行了综合分析显示: 脑血管造影永久性并发症的发生率仅 为 0.07%,且无 SAH史的患者发生率 均低于有 SAH史者 ,此结果明显低 于过去的认识。然而,DSA的侵袭性 毕竟限制了其广泛应用于随访观察及 查找未破裂颅内动脉瘤,非侵袭性的 MRA和 CT血管造影 (CTA)等检查 手段越来越受到关注。选择非侵袭性 的方法时必须考虑三方面因素:敏感 性 、特异性和对直径<5mm动脉瘤的 检出率,其中敏感性是首先要考虑的 因素。 据截止 1998年底统计 ,MRA诊 断动脉瘤患者 (检 出至少 1个 动脉 瘤 )的敏感性为 69%~100%,特异性 为75%~100%;对检出全部动脉瘤的 敏感性为 75%~100%,特异性为 75% 中华神经外科杂志 2003年7月第 19卷第 4期 Chin J Neurosurg,July 200 31 0l 1 , .! ~ 100~ 。动脉瘤的直径是影响 MRA 诊断准确性的重要因素,对于直径> 6mm的动脉瘤 ,MRA的敏感性通常 可达到 95%以上。此外 ,不同的 MR 硬件 、脉冲序列的应用、以及数据的 显示技术等均影响 MRA对动脉瘤的 显示。如 Chung等 报道通过高分辨 MRA并应用选择插入技术 (section— interpolation technique)诊断颅内动脉 瘤具有与 DSA相当的敏感性 ,建议 这一技术可做为动脉瘤的一种非创伤 筛选方法。 利用螺旋 CT扫描进行三维血管 重建较 MRA更为快捷 ,它对颅内动 脉瘤总检出率与 MRA相当,为 85%一 98%t 8,10,II】。国内研究报告 ]:运用 先进的电子束 CTA(EBCTA)与 DSA 对可 疑颅内动脉瘤 进行对 照研究 , EBCTA的敏 感性 和 特 异性 分 别 为 92.0%和 88.9%,电子束 CT较螺旋 CT扫描时间更短,有广泛应用前景。 由于 CTA空间分辨率有限 ,当血管 扭曲成结且走行角度较小时易误诊造 成假阳性,而动脉瘤体较小是产生假 阴性的主要原因 【】 “]。MRA已成为 目前筛选未破裂颅内动脉瘤和家族性 动脉瘤研究的常用方法 ,CTA的此类 应用研究尚少。 四、未破裂颅内动脉瘤的治疗决 策 未破裂颅内动脉瘤不论接受以动 脉瘤颈夹闭术为主的开颅手术或血管 内治疗 ,其结果均明显优于破裂的动 脉瘤。但在治疗方法选择上需要解决 两方面的问题 : (1)由于未破裂颅 内动脉瘤的自然史等问题仍不十分确 切,因此治疗决策要结合自然史特点 和患者具体情况综合分析。 (2)以 动脉瘤颈夹闭术为主的常规开颅手术 与血管内治疗方法之间的选择。 1.常规开颅手术 : Raaymakers 等【l 对 1966~1996年关于未破裂颅内 动脉瘤手术治疗 的 61项研究进行 了 多重线性 回归分析 ,共 2460例患者 计 2568个动脉瘤 ,所有研究动脉瘤 颈夹闭术均在 90%以上,但多数研究 为回顾性研究。结果表明:总体致死 率为 2.6%,致残率为 10.9%,其中前 循环小动脉瘤手术预后最佳 ,死残率 分别为 0.8%和 1.9%,后颅窝大动脉 瘤 手术 预 后最 差 ,死 残 率分 别 为 9.6%和 37.9%。文中提到近年未破裂 颅内动脉瘤手术治疗危险性研究结果 呈明显下降趋势 ,作者指出手术预后 较好的研究报道可能更易于发表 ,会 带来一定的偏差。日本另一项研究 回 顾了该中心近 5年的 310例未破裂颅 内动脉瘤手术预后 ,死残率仅分别为 0.3%和 4.7%,动脉瘤的大小 、部位 和数量都是预后不良的危险因素【l 。 ISUIAC 关于未破裂颅内动脉瘤手 术治疗危险性的前瞻性研究部分共包 括 1172例患者 ,分为 2组 ,术后 1 年统计,无 SAH史者为第 1组,手术 致死率为 3.8%,致残率为 12.o%,有 SAH史但已治愈的动脉瘤患者为第 2 组,死残率分别为 2%和 12.1%。年龄 是影响手术 预后 的唯一独立危险 因 素 ,第 1组 中45岁 、45~64岁 、>64 岁者术后 1年病 死率分别 为 6.5%、 14.4%和 32.0% (P<0.001)。由于本研 究所涉及均为近期接受治疗的患者 , 较符合当前的治疗水平。结合 ISUIA 回顾性研究分析,对于直径在 10mm 内且无 SAH史的未破裂颅内动脉瘤 , 随访 7.5年后破裂发生率为 0.4%,因 而外科手术似乎并不能改善其预后。 然而如上文介绍,ISUIA报告 的未破 裂颅内动脉瘤破裂率相对同期研究偏 低,而手术预后结果则偏差。 2.血管内治疗 : 近年来颅 内动 脉瘤的血管内治疗方法发展迅速,特 别是 1991年 GuglMmi发明的电解脱 铂弹簧圈 (GDC)栓塞术已成为目前 治疗颅内动脉瘤的重要方法。对于破 裂的动脉瘤,栓塞治疗 目的是尽量闭 塞动脉瘤囊 ,防止再出血 ,并不强求 一 次解剖治愈,而对于未破裂动脉瘤 则要求尽量达到解剖治愈的效果 ,必 要时可闭塞载瘤动脉,改变其 自然史 [14] 。 Brilstra等” 】对近 7年的 48项相 关研究共 1383例接受栓塞治疗 的颅 内动脉瘤患者进行 了总结 ,结 果表 明:栓塞治疗的永久性并发症发生率 为 3.7%,完全闭塞率为 54% ,经多 元线性回归分析 ,未发现与预后相关 的独立因素 ,破裂 、未破裂与基底部 动脉瘤分组间结果也大体相 当。 Johnston等『l 对 130例未破裂动脉瘤 患者的手术和血管内治疗效果进行了 盲法随访,接受血管内治疗的患者住 院时间和术后恢复均优于手术组。但 由于闭塞不全的动脉瘤每年仍有一定 的再出血率 ,而 目前栓塞治疗的随访 时间尚十分有限,延长随访时间及进 行严格的夹闭手术与栓塞治疗的对照 研究十分必要。 在总体治疗效果并不确定的情况 下,需综合动脉瘤的特点和患者的年 龄等具体情况进行权衡,技术水平和 患者的经济条件也都是要考虑 的方 面。Mitchell等 ”¨的方法可供参考, 研究根据 ISUIA中 20岁 以上患者资 料进行治疗危险因素分析,将患者分 为 3组,分析结果以不同年龄所对应 的治疗后生存时间 (年 )缩短或挽 回 来表示:直径在 10ram内且无 SAH 史的未破裂颅内动脉瘤在各年龄均为 缩短生存时间 ;直径在 10mm内但有 SAH史的未破裂颅内动脉瘤 自20岁 的挽回 4年生存时间逐渐下降至 50 岁时为 0;直径大于 10mm未破裂颅 内动脉瘤则 由 2O岁的挽 回 8年生存 时间逐渐下降至50岁时为0。 国内目前尚缺乏关于颅内动脉瘤 发生的大宗流行病学调查,关于未破 裂颅内动脉瘤和家族性颅内动脉瘤的 报告也很少 ,但没有资料表明我国的 颅内动脉瘤发生率低于欧美等国,随 着先进的神经影像技术和血管内治疗 技术的广泛应用 ,未破裂颅内动脉瘤 的相关研究必将引起 国内学者 的重 视。 参 考 文 献 1 Rinkel GJ, Djibuti M, van Giin J. Prevalence and risk of rapture of intraeranial an eurysms:a system review. Stroke,1998,29:251-256. 2 1wamoto H,Kiyohara Y,Fujishima M,et a1.Prevalence of intracranial ~[ICCular a- neurysms in a Japanese community based · 318· on a eonseeutive autopsy series during a 30-year observation period.Stroke,1999, 3O: 1390-1395. 3 Kojima M,Nagasawa S,Lee YE,et a1. Asymptomatic familial cerebral aneurysms. Neurosurgery, 1998, 43: 776—781. 4 Wiebers DO, Whisnant JP, Sundt TM Jr, et a1.The significance of unruptured intracranial 8aeeular an eurysms. J Neurosurg, 1987,66:23—29. 5 Juvela S,Porras M,Heiskan en O.Natural history of unruptured intraeranial an etlryams:a long-term follow-up study.J Neurosurg, 1993,79: 174—182. 6 International Study of Unruptured In— tracranial Aneurysms Investigators. Un— ruptured intracranial aneurysms—risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med,1998,339:1725—1733. 7 Clofi HJ.Joseph GJ.Dion JE.Risk of cerebral anglography in patients with subaraehnoid hemorrhage. cerebral a— neurysm,and artefiovenous malform ation: 中华神经外科杂志2003年7月第 1 卷筮4 Chin.1 Ne ro! ,j ly , !! .1 81.meta-an alysis. Stroke, 1999, 3O: 317-320. 8 Wardlaw JM, White PM. The detection an d man agement of unruptured intraera- nial an eurysms. Brain, 2000, 123: 205-221. 9 ChungTS,Joo JY, Lee SK, eta1.Eval- uation of cerebral aneurysms with high— resolution MR angiography using a see— tion-interpolation technique: correlation with digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol, 1999, 20: 229-235. 10陈爽,洪泳,沈天真,等.颅内动脉瘤 的电子束 CT血管造影与 DSA对照研 究.中国医学计算机成像杂志,1998, 4:75-79. 11 Hope JK, Wilson 儿, Th omson FJ. Three-dimensional CT angiography in the detection an d characterization of in- traeranial berry aneurysms.AJNR Am J Neuroradio1. 1996. 17:439—445. 12 Raaymakers TW , Rinkel GJ, Limburg M, et a1. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intraeranial an eurysms: a meta-analysis. Stroke , 1998,29: 1531-1538. 13 Orz Y1, Hongo K, Tan aka Y, et a1. Risks of surgery for patients with unrup-- tured intraeranial an eurysms.Surg Neu- rol,2000,53: 21-27. 14刘承基.脑血管外科学.第 1版.南京: 江苏科学技术出版社,1999. 15 Brilstra EH,Rinkel GJ,Van der Graaf Y. et a1. Treatment of intraeranial a— neurysms by embolization witll eo~8: a systematic review. Stroke, 1999, 3O: 47O—476. 16 Johnston SC,Wilson CB,Halbach W , et a1. Endovascular an d surgical treatm ent of unmptured cerebral an eurysms: comparison of risks. Ann Neural, 2000,48: 1 1-19. 17 Mitchell P,Jakubowski J.Risk analysis of treatment of unruptured aneurysms.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000 , 68:577-580. (收稿 :2002-03-02 修回:2003-01-23) 去骨瓣减压、颞肌瓣大脑表面贴敷术治疗 大面积脑梗塞致脑疝的体会 杨建军 王玉峰 司东明 陈铸 一 、 资料方法与结果 本组男 4例、女 2例,平均年龄 58.3岁。入院前 CT检查均排除脑出 血。以 “脑梗塞”收住保守治疗 ,意 识障碍呈进行性加重,复查 CT均见 额颞顶大面积低密度梗塞灶 ,4例梗 塞灶占病变侧半球的 1/2,2例梗塞 灶占病变侧半球的 2/3,中线结构移 位 3-Smm不等,同侧环池消失。均 立即改为手术治疗。自发病至接受手 术治疗最短 18h,最长7d。气管插管 全麻,取额、顶、颞马蹄状切口,尽 可能大的去骨瓣,剪开硬脑膜可见灰 作者单位:450000 河南中医学院一 附院外三科 暗脑组织外膨。脑搏动恢复,周边暗 淡脑组织转为红润,在帽状腱膜下层 游离颞肌瓣 ,保护颞肌瓣根部血运 , 小心撕破部分脑表面的蛛网膜,然后 将颞肌瓣与硬脑膜减张缝合。术后 3d 加用活血化瘀和神经营养药物治疗, 尽早行高压氧治疗。除 1例去骨瓣减 压后 5d死于梗塞后出血外 ,5例恢复 均满意。术后意识障碍恢复最早 7h, 最长 16d。5例均得到随访 ,3例生活 能 自理,患侧肢体肌力 IV~V级,2 例生活需要帮助,患侧肢体肌力 II~ Ⅲ级。 二、讨论 手术中应注意减压窗要足够大 , 以外膨脑组织在骨窗沿处不嵌顿为 ·简报 · 度 ,本组 6例的减压窗均在 10cmx 10cm大小以上 ,最大达 12cmx12cm, 减压后可见周边脑组织由灰暗变为红 润 ,脑搏动恢复。游离颞肌瓣时注意 保护基底部的血供,行颞肌贴敷之前 小心撕破部分大脑表面的蛛网膜,有 利于异常血管网的建立。手术最佳时 期应选在自意识障碍至脑疝前期或早 期。手术适应证为:经内科严格保守 治疗且出现进行性意识障碍,脑疝的 前期或早期者;动态 CT观察脑梗塞 面积呈进行性扩大,且中线结构移位 超过 3mm者 ;年龄小于 70岁且能耐 受手术者。 (收稿:2003—01—06 修回:2003— 05-27)
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