未破裂脑动脉瘤的显微外科治疗

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di蹦 pIog嘞 ofl u cal 强n玎m inthe p8 肋b withI田珊ph in- Iracranial aneur~ ． k^ mk From March 1988 to March 1998 78 pgi~ms with 92 I1_mlD【 intracrainal 8_ m treated surlglea~y．Males41 ca ，kl 3qc硝es，averase ageis54．2 e 讪 ft rangefrom35b 73 year．Results 4 regen~ had r．eud c defieils and 2 p eI】ts died after 0p 哪 ．The Ovet'~l皿瞳呲 姆 and mortalitytales aa-e 5％ and 3％ res1~etively．Statistical a,,aly~s showedthatthemorb~ty of surgery did not as~oelate withthe~tor8 such as age，mu ple anotlrysms，ar Ⅲy蛐日l size andlocation of硼leI ysm，m叫岫 of surgeryw鼬 not relatedw tlI enrs age，mu ple虮e吡ysms and ar Ⅲy卯 8ize，but related with县f．eI ，雠 ]43c81i0~ Cl珥山 一 ions "l'he re~x[ts of 驯 gi Ⅱ嘲hr r．t．n pa【je呲s with I1Im1P【L 耐 inⅡl 唧r 皿鼎 叮3嘀 are sood． 【lLeywelds】 n^ ry8lIl Surgery, Morbidity Mortality 流行病学调查结果显示脑动脉瘤的发生率为人 群的0．2％～8．9％⋯，可以长期无明显症状。随着 MILS,的应用，未破裂脑动脉瘤被偶然发现的几率 大大增加。长期追踪观察，未破裂脑动脉瘤每年发 生破裂的危险性在 1％一2％，并伴随每次破裂出 血导致50％的致死率L0， 。显而易见，一旦发现颅 内动脉瘤，及时的治疗是必要的。外科手术是目前 治疗脑动脉瘤的主要方法之一。显微外科技术的发 展，使手术致残率和死亡率明显下降。现将我院 78例未破裂脑动脉瘤经显微外科手术治疗结果报 告如下 临床资料和方法 1 一般资料：78例未破裂脑动脉瘤 (共 92 个动脉瘤)，是我院1988年3月至1998年3月经治 科 作者单位：110001 沈阳，中国医科大学第一临床学院神经外 的病例。其中，男 41例，女 37例，年龄 35—73 岁，平均 54．2岁。 2．未破裂脑动脉瘤的发现机序：Asafi氏将发 现的未破裂脑动脉瘤归纳为4类：(1)多发动脉 瘤；(2)伴随颅内其它疾病的动脉瘤；(3)症状性 动脉瘤； (4)脑功能性检查 (无症状 MRA检查) 发现者_4J。以此为，本组 78例中，多发动脉 瘤12例 (26个动脉瘤)，伴随其它疾病发现的动 脉瘤27倒，癍状性 (主要为单眼动眼神经瘫)33 例，脑功能性检查后发现的动脉瘤6例。 3．CT检查：78例均经 CT及 CT增强扫描， 平扫显示占位效应者3例，占总数的4％，显示动 脉瘤相应部位增强效应者 11例，占总数的 14％。 CT发现病变的部位主要在颈内动脉床突上段及基 底动脉的动脉瘤，各动脉远端的动脉瘤，在 CT上 很难发现其特殊表现。 4．MltI检查：MltI主要在发现大型动脉瘤及 血栓性动脉瘤方面有显著作用。78例中行 MRI检 查52例，发现局限性流空病灶 l5例，占检查总数 的29％；3例有血栓形成 (T1， 加权相均为高 信号，或高等混杂信号)，占检查总数的6％。但 MRI检查不能确定动脉瘤与母动脉以及与周围结构 的关系。 5．MRA检查：MRA是诊断颅内动脉瘤的主要 手段之一。本组行MRA检查41例，确诊动脉瘤39 例，另2例因动脉瘤伴有血栓形成，在 MRA上未 能显影。诊断的39例，全部能确定动脉瘤的部位， 其中，24例清晰地显示动脉瘤与母动脉的关系， 另 15例则这一关系显示不清。动脉瘤与周围其它 结构的关系，在 Ⅷ 上显示欠清，是MRA的缺欠 之一。因此，在外科治疗前，行垒脑血管造影是必 要的。 6．全脑血管造影：全部行脑血管造影检查， 每例检查左、右颈内动脉，椎．基底动脉。78例中， 显示颅内动脉瘤存在 75例，另 3例因血栓性动脉 瘤未显影。75例中。共检出脑动脉瘤 89个，按部 位分类：颈内动脉系 (ICA)动脉瘤38个，大脑中 动脉 (MCA)动脉瘤 29个，大脑前动脉 (ACA) 动脉瘤 l6个，椎-基底动脉(VA-BA)动脉瘤 6个。 动脉瘤的外部形态：球形动脉瘤72个，宽基底(动脉 瘤颈等于动脉瘤直径)动脉瘤 10个，梭形动脉瘤 7 个。89个 动脉瘤 直径 大小 为 4—25nma，平 均 10．1nma；直径4一lOmm的动脉瘤 58个，11—25real 的动脉瘤31个。另3例，尽管在全脑血管造影中未 发现动脉瘤，但均为症状性动脉瘤，MPd显示异常信 号，术中探查证实为血栓性动脉瘤。3例均为球形 动脉瘤，ICA动脉瘤2例，VA-BA动脉瘤1例。 7．统计方法：全部资料应用 检验统计分析。 结 果 78例 (92个动脉瘤)均经开颅显微外科动脉 瘤直视手术治疗，总共手术85人 (次)，7例多发 脑动脉瘤经历二次手术，5例多发动脉瘤一次手术 完成。术中行动脉瘤颈部夹闭79人 (次)，动脉瘤 壁包裹加固术 6人 (次)。手术致残 4例，致残率 为5％；死亡2例，死亡率为3％ (致残和死亡病 例见表 1)。 统计结果表明，按年龄分组，小于、等于60 岁组 (51例)和大于 印岁组 (27例)对比，手术 致残率和死亡率两组间无显著性差异 (P > 0．05)。多发动脉瘤组 (12例)与单发动脉瘤组 (66例)相比，多发动脉瘤组的致残率和死亡率均 无统计学差异 (P>0．05)。将动脉瘤直径大小分 为4～lOrmn组 (50例)，11—25mm组 (28例，包 括多发动脉瘤至少 1个动脉瘤直径大于lOmm)，两 组间比较，致残率和死亡率与动脉瘤直径无显著性 差异 (P>0．05)。本组将动脉瘤按部位分为前循 环 (71例)和后循环 (7例)两组，前循环动脉瘤 手术致残率与后循环组致残率相比无显著性差异 ( P>0．05)，后循环动脉瘤手术死亡率显著高于前 循环组死亡率 (P<0．01)。 讨 论 1．外科致残率与死亡率：据文献报道，未破 裂脑动脉瘤的外科致残率和死亡率的差异是比较大 的。致残率的范围为0％一16．7％，死亡率的范围 为O％～7．7％L1,5-7]。King氏等通过733例无症状 脑动脉瘤外科结果的临床分析，得出结论，未破裂 脑动脉瘤外科致残率和死亡率分别为 4．1％和 1％ ⋯ 。 尽管如此，与未破裂脑动脉瘤的自然史相 比 (年破裂率 1％～2％，5年存活率为 56％)_5_， 外科治疗的危险性要远远低于发现脑动脉瘤后观察 的危险性。本组外科手术治疗结果显示，致残率和 死亡率分别为5％和3％。界于文献报道值的范围 表 1 6倒脑动脉瘤手术后致残和死亡总结 注：*为责任动酥瘟 中华神经外科杂志瑚 1年 3月第 l7卷第 2期 Oti,a 之内，稍高于King氏的结果。随着显微外科技术 的提高，进一步降低外科手术的致残率和死亡率是 可能的。 2．病人年龄与手术预后：在未破裂脑动脉瘤 的外科治疗 中，病人的年龄是重要因素。Inl~wa 等认为，6o岁以上患者较之6o岁以下患者手术预 后差_8J。Khanna氏的结果显示，1例 70岁高龄患 者与 1例3o岁患者相比，保持动脉瘤大小、部位 不变，其预后不 良的危险性，前者是后者 的 6 倍 J。而King氏通过大综病例统计分析，认为病 人年龄与外科预后无 。本组将 78例分为小于 或等于60岁和大于60岁两组，结果显示外科致残 率和死亡率与年龄无统计学差异 (P>O．05)。符 合ring氏的观点。但我们认为，高龄患者全身的 基础健康状态，高血压，脑动脉硬化及应激状态差 等将影响手术预后。 3．多发动脉瘤与手术预后：按照Asari氏的分 类，所谓因多发动脉瘤发现的未破裂脑动脉瘤是由 于一个或多个脑动脉瘤破裂后，发现颅内其它部位 未破裂的动脉瘤。本组的 12例多发动脉瘤与此分 类稍有不同，12例均为症状性或伴随颅内其它疾 病的动脉瘤，无破裂的动脉瘤。其中致残 1例，死 亡 1例，统计学结果表明，致残率和死亡率在多发 动脉瘤组和单发动脉瘤组无明显差异 (P > O．05)。尽管如此，多发动脉瘤的手术难度或经历 多次手术将影响预后。因此，在常规的外科治疗时 应考虑这一因素对外科预后的影响。 4．动脉瘤直径与手术预后：众所周知动脉瘤 的直径与外科预后有着密切的关系。Solomon等经 2O2例未破裂脑动脉瘤手术后，得出结论：动脉瘤 直径小于或等于 lOmm，术后效果良好达 100％， 动脉瘤直径 11 25mm术后效果良好达95％，而动 脉瘤直径大于25mm，术后良好只达79％E 。King 氏和Khanna氏的结果显示未破裂动脉瘤直径与外 科预后无关_】 J。本组动脉瘤直径4—25nma，平均 10．1mm，把直径 4 lOmm和 11—25mm的动脉瘤 分为两组，经统计分析，动脉瘤直径与致残率和死 亡率无关 (P>O．05)。本组中出现这一结果可能 与无巨大动脉瘤 (直径>25mm)，同时，也可能与 病例少抽样误差大有关。 5．动脉瘤部位与手术预后：动脉瘤的部位直 接影响手术的难易程度，各家说法不一，Solomon 氏等观察，后循环巨大动脉瘤 (直径 >25．1m)的 致残率和死亡率超过 50％，而前循环巨大动脉瘤 的致残率和死亡率只有 13％ 。DiPake的结果显 示，全部后循环动脉瘤 的致残率和死亡率为 14．3％，前循环则为0％u0J。Khanna则认为向后上 突起的前交通支动脉瘤和颈内动脉海棉窦段的动脉 瘤与基底动脉瘤一样难于手术治疗 j。本组前循环 动脉瘤和后循环动脉瘤经统计分析，前循环动脉瘤 手术致残率与后循环组相比无显著差异 (P> 0．05)；而后循环死亡率显著高于前循环组 (P< 0．O1)。出现这一结果的原因可能后循环动脉瘤与 脑干关系密切，动脉瘤夹闭术后，脑干功能受损或 局部脑血管痉挛或逆行血栓形成，常常危及生命。 而本组前循环动脉瘤术后出现4例致残，原因可能 与下列因素有关，穿通动脉闭塞、母动脉痉挛、血 栓形成、手术牵拉过度及再出血等有关，但危及生 命的机率要远远低于后循环动脉瘤。 6．主要的致残与死亡原因：本组未破裂脑动 脉瘤手术结果显示，致残的主要原因为脑挫伤和脑 梗塞，死亡原因主要为术后再出血、脑干损伤及穿 通动脉的闭塞，其它致残与死亡原因比较少见。 参 考 文 献 l 豇 ．8edin J／t，Flamm ES Morl~llty ∞'I时 丘【lrLd胛d 钏 8。 for脚 珥助m日lic 啊m甲 耐 ，intlaer~ 卸删 蛐 ：a m ∞B ．J Ne ⅫIg，l ，8l：g37-N．2． 2 Hdsk嗍 0．Rj寡k of bleed~ 蛐n lII 卸删 in盟嘲 with 珊1Itipk 岫 帅即 目 J H目唧哪Ig，1981，55：524-526． 3 }h 吣 RC，Al瞄衄 ；Ws，Be sL．n ．hI啪 ar 越叫 y曲 - 姐 d日虹 St~ke，1983，14：628-"o31． 4 St 0l T-№ 娜 BL自抽 瑁of哪删坤 卸删 蛐 cI Neurol N目唧哪Ig．1993，95：2115-214． 5 m ItKt diL删 ．啦 N． a岖 l啪 训owi 晒一 d 曲岫 1 0f帅 “甲 耐 劬 帅即 目 呻耐 J N ∞ 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