脑血管病的MRI诊断

1 脑血管病的MRI诊断 北京协和医院 放射科 冯逢 脑血管病的MRI检查 § FSE T2WI § SE T1WI § FLAIR § DWI－－ADC §MRA－－MRV § GRE/SWI § PWI 中风(Stroke) §原发脑内出血（非创伤性）（15％） §脑缺血/脑梗死（80％） §蛛网膜下腔出血 §静脉栓塞 －－突然发作的神经功能缺损 脑血管病 §脑血管意外 Ø脑出血 Ø脑梗死 Ø短暂性脑缺血发作（TIA） §脑血管畸形 §脑血管炎症 1. 脑出血 §指非创伤性脑内血肿（ICH） §常继发于高血压、动脉瘤、血管畸 形、CAA、血液病、脑肿瘤 §部位：基底节、丘脑、桥脑、小脑、 皮层下多灶 §血肿的演变：急性期、亚急性期、慢 性期 影响ICH的MRI表现的因素 §内源性因素： Ø凝血块的结构（大小、位置、水份） Ø血红蛋白的氧化状态 Ø红细胞的形态 Ø蛋白质浓度 §外在因素： Ø脉冲序列、MRI系统的场强 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 2 血肿演变的MRI特点 §超急性期（mins) Ø未凝固血液Þ T1WI低信号;T2WI高信号 §急性期(48hr) Ø去氧HbÞ磁敏感性­ÞT2WI低信号 §亚急性早期(3~5d) （正铁HB细胞内期） Ø正铁Hb Þ顺磁性­ÞT1WI高信号 ØT2WI上不表现高信号 血肿演变的MRI特点 §亚急性中期(6~10d) （正铁HB细胞外期） ØRC细胞膜破裂，T1WI仍高信号 ØT2WI上逐渐从周边向中心高信号 §亚急性后期 (10d~3w) Ø巨噬细胞Þ含铁血黄素/铁蛋白ÞT2低信 号环，T1WI与T2WI上均为高信号 §慢性期(3w~) Ø血肿逐渐液化，T1WI上为低信号 男/51岁，平时血压高（140/100mmHg），突发右半身无力1小时 F/68, 突发意识不清 言语含糊4小时 急性出血 DWI T1WI T2WIFLAIR DWI SWI 63811 男/49岁， 右侧肢体无力 言语不清2天 女/30，AML，左侧肢体活动不利 60501 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 3 F/16, 头痛3天， 加重1天， 亚急性出血早期 54944 55244 F/64, 脑干出血20天， 亚急性出血后期 65528 女/49， 左侧肢瘫 20天 女/65，脑出血1年，再发1月 55599 脑内亚急性出血 2. 脑梗死 §由于脑供血的阻断，引起的脑组织缺 血坏死，相应的神经功能丧失 § 80~90%为动脉粥样硬化所致 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 4 2. 脑梗死 §急性期（<24hr） Ø超急性期（<6hr） Ø治疗的时间窗：IV rTPA <3hr; IA rTPA <6hr §亚急性期（24/48hr～14d) §慢性期(>30d) 2. 脑梗死 §缺血性梗死：与闭塞血管供血区范围 一致，呈扇形 Ø分水岭梗死 §出血性梗死： §腔隙性梗死： Ø深部小血管闭塞所致， Ø好发于基底节、丘脑、小脑、脑干 ① ② 弥散成像是一种 功能成像序列， 它的信噪比和分 辨率都较低， 但是它对脑组织 细胞水肿的敏感 度非常高。 EPI/DWI PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 5 F/67，小脑梗死 右侧小脑下动脉 供血区 M/55，右侧肢体无力 2小时来院就诊 亚急性期梗死 PCA左中央支 男/53岁，失语、右侧肌力差5天 F/83, 亚急性梗死，伴出血 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 6 男/25岁，右侧肢瘫、嗜睡2天 64930 64930 F/78，突发失 语，命名障碍2 天入院，理解 障碍，答非所 问 59700 59700 68147 男/57岁，右侧肢体力弱1天，既往DM，CHD F/74，反复发作 右侧肢体无力1 天，加重8小时 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 7 Diffusion Weighted Imaging DWI ADC ADC rCBV DWI Panumbra PWI/DWI mismatch Acute ischemic stroke AND PWI lesion > DWI lesion ==> existence of penumbra Without tPA treatment Large PWI/DWI mismatch at 2.5 hrs No tPA treatment => enlarged DWI lesion (infarct) at 3 days Courtesy of Lai Song Early tPA treatment Acute aphasia and right hemiparesis, tPA within 3 hrs => dramatic clinical improvement Courtesy of Lai Song 男/54岁，头痛、视物不清近20天 出血性梗死 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 8 腔隙性梗死 F/56， 缺血性改变 F/38, 多发硬化F/37，MS 男，80 扩大的血管 腔隙 68367 血管腔隙 CADASIL § 常染色体显性遗传脑动脉病合并皮质下梗 死和白质脑病 § 家系遗传，19号染色体Notch3基因突变导 致 § 多无高血压及其他血管性危险因素（如糖 尿病、高脂血症等） § 一般30 岁左右出现有先兆症状的偏头痛， 40 岁出现缺血性卒中，逐渐出现痴呆，病 程10～30 年，60～70岁死亡 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 9 CADASIL §小血管病，血管造影或MRA常正常 §典型病变位于颞极及外囊， §年轻人的皮层下腔梗及白质脑病要想 到本病 Vikelisa M Xifarasb M Mitsikostasa D Department of Neurology, Athens Naval Hospital, Athens,Greece 3. 短暂性脑缺血发作 §MRI可能没有阳性发现 § DSA可能显示动脉痉挛 § TCD？ Ø颈动脉内脱落的小栓子 MRA §多采用TOF法成像 §筛查颅内大血管的病变 Ø颈内动脉 Ø大脑前动脉 Ø大脑中动脉 Ø椎基底动脉 Ø大脑后动脉 正常的MRA表现 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 10 60268 1.5T vs 3.0T 60115 男/71，有时头晕，TCD示狭窄 60164 女/78岁，突发右侧肢体无力伴言语不清 65934 MRA示左颈内动脉狭窄 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 11 静脉窦血栓形成 § 是一种严重的潜在危及生命的疾病 § 许多疾病和某些情况容易合并本病，如高凝状 态、弥漫性血管内凝血、心脏病、肿瘤、外伤、 严重的脱水、中耳炎、妊娠、口服避孕药等 § 由于静脉回流障碍可引起脑水肿、脑梗死、皮层 出血，从而导致颅内压增高和神经损害 § 当患者在原发病的基础上出现头痛、呕吐、视乳 头水肿以及偏瘫、晕厥等神经系统损害时，应想 到静脉窦血栓形成的可能 § 直接征象 静脉窦流空信号消失。正常情况下，静脉窦流空 信号呈均匀的低信号，由于血栓形成和由此引起 的血流减慢或停止导致流空信号消失。静脉窦流 空信号消失可以表现为等、稍高或高信号。代表 血栓形成的不同时期，其信号变化规律与出血一 致 静脉窦充盈缺损或闭塞、狭窄。MR静脉造影 （MRV）可以显示静脉窦血栓形成的部位、程度 和范围。增强MRV较常规MRV效果更佳 § 间接征象 脑肿胀、静脉性脑梗塞、皮层下多发的脑内血肿 等 33岁男性，突发性头痛伴恶心、呕吐3天。腰穿：脑脊液压力360mmH2O 上矢状窦、直窦及窦汇血栓形成并左额叶静脉性脑梗塞 MRV §采用2D的TOF法成像 §观察上矢状窦、下矢状窦、大脑内静 脉、大脑大静脉、直窦、窦汇 §双侧横窦、乙状窦 女/48岁，头痛2天，意识障碍10小时 65934 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 12 65934 脑血管畸形 § 动脉瘤 § AVM § Moyamoya § 静脉瘤 § 海绵状血管瘤 § 毛细血管扩张症 § 脑三叉神经血管瘤 病 § 颈动脉海绵窦瘘 § 长巨椎基底动脉 1. 动脉瘤 § DSA、CTA及MRA均可显示动脉瘤、 瘤内血栓及载瘤动脉 §分类： Ø形态分类 M/81, 动脉瘤 65900 65900 女/69岁，病史未提供特殊 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 13 58356 女/82岁，发 作性意识丧失 60336 女/67，头痛头晕1天 左ICA海绵窦段 F/51，鞍上动脉瘤CT表现 F/51，动脉瘤 F/51，动脉瘤 2. 血管畸形 § AVM Ø好发于ACA、MCA供血区 Ø由供血动脉、畸形血管团、引流静脉 构成 §静脉畸形、大脑大静脉瘤、毛细血 管畸形（毛细血管扩张症） §海绵状血管瘤 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 14 F/20, AVM 女，19岁，反复发作意识丧失伴肢体抽搐1年 FAIR 男，23岁，癫痫 男/23岁，癫痫发作 60871 男/59岁，查体发现 3. Moyamoya §又称烟雾病 §儿童特发性进展性血管病，自发性阻 塞Willis环 §常继发脑缺血改变 § ICA远端进行性狭窄 §侧枝循环建立，可见多发异常血管断 面 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 15 男，6岁，发作性神志恍惚4年， 怀疑颞叶癫痫 55883 55883 4. 静脉瘤 § 属静脉引流的正常变异 § 常无症状，不易出血，偶然发现或尸检时 发现，发生率约2.6％ § 常位于脑室旁、皮层下、小脑 § 髓静脉扩张，呈“海蛇头”（medusa’s head）状或伞状，并流入入深部或表面的 静脉 § 正常脑静脉引流通路的补偿 58353 女/26，三脑室占位，偶然发现 58880 女/60，SCLC患者，偶然发现 F/29, 海绵状血管瘤 右侧肢体麻木无力4天，复视1天 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 16 5.海绵状血管瘤 §占颅内血管畸形的10～15％ §由增大的血窦间隙构成，缺乏正常内 皮紧密连接，其间无正常结构，低 压、慢流速 §有家族倾向 F/39, 多发海绵状血管瘤 41902 F/39, 多发海绵状血管瘤 41902 F/56，反复头痛2年， 1周前外伤后发现脑内 占位 6. 毛细血管扩张症 § Telangiectasia §薄壁扩张的血管巢 §没有平滑肌或弹力纤维 §可发生在脑内任何部位，最常见于脑 桥 § GE上为低信号，增强可见结节状强化 F/51，右眼胀痛1月 57327 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 17 57327 49岁男性，高血压病史20余年 毛细血管扩张症 7. Sturge-Weber Syndrome §脑三叉神经血管瘤病 Ø面部第V神经分布区“葡萄酒色”血管痣 Ø软脑膜静脉血管瘤病 Ø巩膜/脉络膜血管扩张，青光眼、眼积水 （牛眼征） Ø癫痫、痴呆、智力迟缓、偏瘫 64835 男/12，右侧面部先天性血管瘤 § Carotid Cavernous Fistula，CCF § 颅内最常见的动静脉瘘，系颈内动脉海绵窦 段或其分支破裂，与海绵窦之间形成异常动 静脉沟通。个别的CCF系颈外动脉供血，称 为颈外动脉海绵窦瘘 § 75%-85%的CCF因外伤引起，部分无明显外伤 史，称为自发性CCF，其病因主要为颈内动 脉虹吸段动脉瘤破裂、硬膜型动静脉畸形、 动脉粥样硬化、动脉炎及遗传性胶原纤维缺 乏病等 8. 颈动脉海绵窦瘘 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 18 CCF临床表现 § 由于汇入海绵窦的静脉均无静脉瓣，当发生CCF 时，颈内、外动脉或其分支血流入海绵窦至窦内 压力增高，逆流入眼上静脉而使其增粗扩张，回 流受阻，进而引起眼眶内肿胀、眼肌肥厚，表现 为搏动性眼球突出、血管杂音、球结膜水肿和充 血、眼球活动受限及视力减退等 § 症状常出现于病变侧，由于两侧海绵窦之间有海 绵间窦交通，症状也可出现于双侧，约10%的病 人可仅于对侧出现症状 9. 长巨椎基底动脉 § Dolichoectatic vertebrobasilar artery § 为少见的颅内动脉异常，发生率低于0.05% § 占所有颅内动脉瘤的7％ § 常见于中年以上合并严重动脉粥样硬化和 高血压的患者 § 椎动脉、基底动脉、颈内动脉的床突上 段、ACA、MCA、PCA均可受累 § 男性多见 脑血管炎 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 19 脑淀粉样血管病 § Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA § 随年龄增大发病率增高（多见于60~70 岁），血压正常的老年患者反复脑出血时 应考虑本病 § 病理：脑皮层表面和软脑膜的小血管或中 等大小血管的中层和外层出现淀粉样沉 积，形成微小动脉瘤及纤维样变性，血管 丧失弹性，增加脆性，易再发出血 § 影像学特点为皮髓交界区多发性、不同时 期的出血，常不发生在基底节区或脑干 脑血管淀粉样变 Image courtesy of Mark Haacke, Wayne State Univ. 男/81岁，嗜睡，记忆力下降 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 20 颅内出血 §硬膜外出血 §硬膜下出血 §蛛网膜下腔出血 硬膜外血肿 §硬膜外腔位于颅骨与硬脑膜之间 §血肿发生在“打击点”，很少过颅缝 §血肿为双凸形（凸透镜形） § > 95% 为单侧 Ø90～95％为幕上 Ø5～10％位于后颅窝 Ø极少在颅顶，常为静脉性 硬膜下血肿 §硬膜下腔位于脑膜内层与蛛网膜之间 §弥漫，可过颅缝，常影响整个半球 §多为“新月形”，可为“双凸形” §幕上大脑凸面常见 § CT：均匀高密度 §MRI：Flair像敏感 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 21 60719 男/84岁，行走不稳2周 男/50，持续头痛1 月，枕部为著 男/70，脑出血术后， 硬膜下积液 蛛网膜下腔出血 §软脑膜与蛛网膜之间 § CT脑沟、池内高密度影 §MRI ØFlair像最敏感，可见高信号 ØT1、T2上CSF显得“脏” §外伤是其最常见的原因 §脚间池高信号可能是SAH早期唯一表现 65876 男/57岁，NPSLE，反复头痛 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 㿮 www.fineprint.cn 22 女/72，头痛恶心呕吐6天 55087 55087 Thank you for your attention! 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