心电图讲座-3 过早搏动

nullnull欢迎光临null心电图讲座过 早 搏 动主讲：窦振国 过早搏动过早搏动窦房结以外的异位起搏点提前发生的激动称期前收缩，又称过早搏动（早搏）。早搏可能由一个异位节奏点的兴奋性增加，或折返激动，或触发活动所引起，也可能来自不同的节奏点。早搏分类早搏分类早搏按发生的部位分为： 窦性早搏 房性早搏 交界性早搏 室性早搏 早搏产生的原因早搏产生的原因1.神经因素 （1）交感或迷走神经兴奋性增加； （2）吸烟、饮酒、疲劳、饱餐； （3）精神刺激、情绪激动； （4）内脏反射。 2.心脏方面原因 （1）心肌炎后遗症； （2）冠状动脉供血不足或心肌缺氧； （3）心肌局部坏死或纤维化； （4）心肌损害，药物、中毒、感染等； （5）电解质紊乱； （6）心脏机械刺激，如手术，导管检查、造影等； （7）心脏瓣膜疾病及先天性心脏病； （8）其他脏器疾病，如甲亢、消化道疾病、肺部疾病、传染病等。 早搏发生原理早搏发生原理异位节奏点自律性增高： 正常情况下，异位节奏点的自律性频率较慢，受窦房结激动的控制。但在某些情况下，异位节奏点的自律性突然增高，提前控制心脏活动。 折返激动： 任何一个激动，若能两次或多次传入心肌并引起除极，称为折返激动。 并行心律： 心脏同时存在两个节奏点，各自独立地发生激动，其中异位节奏点周围存在保护性阻滞，而不为主导节奏的激动所传入，因而两个节奏点竞相控制心房或心室，这种双重心律称为并行心律。并行心律分为房性、交界性、室性三种。 早搏的概念早搏的概念二联律 三联律 联律间期 代偿间歇完全 代偿间歇不完全 融合波2612232815281685窦性早搏窦性早搏窦性早搏窦性早搏窦房结提前发生激动而兴奋心脏，称为窦性早搏，临床上很罕见。null 第一行和第二行的第四个心搏为早搏，P波形态与窦性P波相似，具有等周期代偿间歇，提示为窦性早搏。e-307窦性早搏窦性早搏z-060窦性早搏窦性早搏心电图特征： （1）在正常窦性心律基础上突然提早出现冲动，其P波形态在各导联上均和窦性P波一致，P-R间期和QRS波群与窦性心律相同。 （2）配对间期固定，即窦性早搏的P波和其前的正常窦性搏动的配对间期多固定不变。 （3）等周期代偿期间，即窦性早搏的P波至其后的正常P波的间期等于下一个正常窦性周期，这是窦性早搏最重要的特点。房性早搏房性早搏房性早搏房性早搏 异位节奏点起源于心房的早搏称为房性过早搏动，其发生率仅低于室性早搏。心房肌易损期示意图心房肌易损期示意图房性早搏临床意义房性早搏临床意义房性早搏的更重要的临床意义是触发其他更为严重的心律失常，如房性期前收缩引起折返性室上性心动过速。房性期前收缩落在心房易损期，诱发心房扑动或心房颤动。因此，治疗房性期前收缩对预防这些严重房性心律失常的发生具有重要意义。e-303房性早搏房性早搏频发、持续房性早搏，尤其是多源性、成对性房性早搏常是房性心动过速、心房颤动的先兆。 下列房性早搏可能与器质性心脏病有关，常提示为病理性房性早搏： （1）频发持续存在的房性早搏； （2）成对的房性早搏； （3）多形性房性早搏或多源性房性早搏； （4）房性早搏二联律或三联律； （5）运动之后房性早搏增多； （6）洋地黄应用过程中出现房性早搏。房性早搏房性早搏 a-278房性早搏伴差传房性早搏伴差传b-134房性早搏伴差传房性早搏伴差传b-135房性早搏伴差传、房性早搏未下传房性早搏伴差传、房性早搏未下传b-135Ⅱ V1多源性房早、室早、房性逸搏多源性房早、室早、房性逸搏b-136房早未下传房早未下传 上下两行第二个QRS波群后的房早未下传（阻滞性房早），箭头所指d-435房性早搏伴差传房性早搏伴差传 第3（箭头1）5（箭头2）个心搏为房早，其中第5个心搏为房早伴室内差异传导d-435房早二联律伴差传房早二联律伴差传c7-02房早连续未下传房早连续未下传c7-04房早未下传二联律房早未下传二联律c7-05房早二联律房早二联律房性早搏的心电图特点房性早搏的心电图特点1. 提前出现的异位P’波，其形态与窦性P波不同，可直立或 倒置； 2. P-R间期> 0.12s； 3. 提前出现的房性异位P‘波之后QRS波可以表现出三种形式： ①提前出现的房性异位P‘波之后跟随一个正常的QRS波； ②提前出现的房性异位P‘波之后无QRS波跟随，称为房性早搏未下传； ③提前出现的房性异位P‘波之后跟随一个宽大畸形的QRS波，P’-R间期≥0.12s，多呈右束支阻滞图形，少数呈左束支阻滞图形，称房性早搏伴室内差异性传导。 4. 房性早搏后大多伴有不完全代偿间歇。差异性传导差异性传导差异性传导是指激动经过正常传导系统时，传导顺序发生变异而造成心电波形改变的现象，称为差异性传导。可发生于心房、房室交界区和心室，其中以室内差异性传导最多见，主要表现是传导系统的功能性束支或分支阻滞。差异性传导机制差异性传导机制（1）双侧束支生理性不应期不一致。由于右束支不应期比左束支长，故差异性传导产生的QRS波形多呈右束支阻滞图形。 （2）早搏提前的程度和房室传导的速度。若提早的程度较小，出现室内差异性传导的程度较轻，其QRS阻滞形态轻微。反之，阻滞形态较重。 （3）心动周期的长度。正常情况下，不应期与心动周期的长度成成正比关系，而室内差异性传导与该心搏的心动周期长度成反比，因此在长心动周期之后，束支不应期延长的情况下，提前到达的早搏易发生室内差异性传导，即Ashman现象。 （4）室内差异性传导连续交替或连续出现，称为蝉联现象，即Rosenbaum现象null无关交界性早搏交界性早搏null交界性早搏交界性早搏 异位激动起源于房室交界区的早搏称为房室交界性早搏（简称交界性早搏），其发生率低于房性和室性早搏。激动除前向传导激动心室外，也可逆向传导激动心房，产生逆行P’。交界性早搏交界性早搏由于交界性早搏可能同时传向心房及心室，因此可以产生期前的P’波及QRS波。这种异位的P‘波可能发生在期前的QRS波之前，但P’R间期应在0.12s以内。 如果发生单向传导阻滞，交界区异位激动只能下传而不能逆传至心房，因此心电图上只表现为一个没有P’波的期前的QRS波，其形态与正常的QRS波没有明显区别。 若逆传到心房的速度慢于它下传到心室速度，则先激动心室而后激动心房，逆行的P’将出现在QRS波之后，其RP‘间期常小于0.20s。 一般交界性早搏很少传入窦房结，所以窦房结本身的节律往往保持不变，因此交界性早搏后的代偿间歇也常是完全的。交界性早搏交界性早搏 早搏的QRS形态和窦性相近，其前有逆行P’波，P’R间期< 0.12s，亦小于窦性心搏的PR间期交界性早搏伴差传交界性早搏伴差传b-139交界性早搏、室早交界性早搏、室早b-139交界性早搏交界性早搏a-279交界性早搏二联律交界性早搏二联律c7-09交界性并行心律交界性并行心律z-046交界性并行心律交界性并行心律z-029889msx5890msx4902msx4交界性早搏心电图特点交界性早搏心电图特点1. 提前出现的QRS波，其形态一般与正常窦性QRS波基本 相同，也可以有差异性传导。 2. 激动前向传导激动心室，QRS波之前之后可以无P波。 3. 激动逆向传导激动心房，产生逆行P’波。P’波在Ⅱ、Ⅲ 、avF导联倒置，avR导联直立。可有三种表现： ① 逆行P’波出现于QRS波之前，P-R间期<0.12s； ②QRS波前后均未见 P‘波； ③逆行P’波出现于QRS波之后，R-P’间期< 0.20s。 4. 交界性早搏后多伴有完全性代偿间歇。 室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏心室内异位起搏点提前发生的激动，提前出现宽大畸形的QRS波群，QRS时限>0.12s，称室性早搏。室性早搏室性早搏自体表心电图上大致可以判定室性早搏的发生是位于左心室或右心室。 自左心室发出的早搏，先使左心室除极，然后激动经心室间隔传入右心室，再使右心室除极，因此V1导联便出现迟缓的R波、V6导联有深而宽的S波。 若心室早搏的节奏点在右心室，则V1导联出现宽而深的s波，V6导联出现迟缓而高大的R波。 T波方向一般都与QRS波的主波方向相反（继发性T波改变）。室性早搏室性早搏a-279nulld-420室性早搏室性早搏b-142室早二联律室早二联律b-143室早二联律室早二联律a-282宽型室早二联律宽型室早二联律c7-15室早假性三联律室早假性三联律b-143室早真性三联律室早真性三联律b-144室早三联律室早三联律a-283室早三联律室早三联律e-466成对室早成对室早a-282间位性室早间位性室早室性融合波室性融合波b-144null多源性室早多源性室早a-285室性早搏R-on-T现象、ST段下移室性早搏R-on-T现象、ST段下移b-146 室早、短阵室速室早、短阵室速d-434室早三联律，R-on-P现象室早三联律，R-on-P现象e-467R-on-T型室早R-on-T型室早e-466R-on-T型室早诱发心室颤动 R-on-T型室早诱发心室颤动 e-467室性早搏室性早搏室性早搏如果发生的晚一些，可干扰心室的正常节律，形成室性融合波。 室性早搏按时重复出现，可能形成二联律、三联律或四联律。 室性早搏在同一导联上QRS波形态相同，与其前面窦性QRS波联律间期也相同，属于单源性早搏。 在同一导联上至少有两种以上形态多个室性早搏的偶联间期互不相等，则称为多源性室性早搏。室性早搏中的R-on-T现象室性早搏中的R-on-T现象R-on-T型室性早搏发生在收缩中晚期，并特指室性早搏出现 在前一心动周期的T波之上称为R-on-T现象，又称R-on-T型 室性早搏。临床分两型。 A型：指QT间期正常时的R-on-T现象，临床较少见，其发生 机制可能系心脏复极时心室不应期处于不均衡状态，提早激动可引起室内多发折返引起室速。 B型：是指在QT间期延长基础上的R-on-T现象，多见于器质性心脏病患者。室性早搏落入复极不均衡的心室肌中促进心室肌发生多发折返，并形成室速、甚至室扑、室颤。 由于R-on-T型室性早搏容易落入心室易损期而能诱发室速或 室颤，因此被认为是具有潜在危险的室性早搏，特别是发生 在急性心肌梗死的患者。如何判断是否存在R-on-T现象如何判断是否存在R-on-T现象 看异位R’波与前一心动周期T波的关系，如R’与其前T波重叠，即为R-on-T现象。如 Q-R’/QT< 0.85 为高危室性早搏。室性并行心律室性并行心律 第2、4、6、8个搏动为室性并行心律，频率为50次/min； 第6、8个搏动为室性融合波（箭头所指）。d-437V1室性并行心律室性并行心律室性并行心律室性并行心律c7-16室性早搏的心电图特点室性早搏的心电图特点1. 提前出现宽大畸形的QRS波，时限> 012s；伴有继发性ST-T改变；往往伴有完全性代偿间歇。 2. 激动前向传导激动心室，QRS波之前无P波。 3. 激动逆向传导激动心房，产生逆行P’波。P’波有三种形式：①逆行P‘出现于QRS波之前，P’-R间期< 0.12s；②QRS波前后均无P‘波；③逆行P’波出现于QRS波之后，R-P’间期多<0.20s。 4. 室性早搏后多伴有完全性代偿间歇。 5. 室性早搏常见的表现形式：①单源性室性早搏；②多源性室性早搏，联律间期固定；③多源性室性早搏，联律间期不一致；④成对室性早搏；⑤间位性室性早搏。 室性早搏的分级室性早搏的分级根据室性早搏的频繁程度何形态分为以下6级。 0级：无早搏。 Ⅰ级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次。 Ⅱ级：频发，每小时多于30次或每分钟多于6次。 Ⅲ级：多源性室性早搏。 ⅣA级：成对的室性早搏，反复出现。 ⅣB级：成串的室性早搏（三个或三个以上室性早搏）反复出现。 Ⅴ级：室性早搏伴R-on-T现象。null谢谢！