髋关节置换术的物理治疗程序

null髋关节置换术的物理治疗程序髋关节置换术的物理治疗程序 珠江医院康复医学科 程晖主要内容主要内容概述 康复目的 康复原则 适应症 关节置换的基本类型 术后并发症处理 术前、术后评定 康复治疗概述概述 人工关节置换术：指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节。（全髋关节置换术将损坏的关节，两侧相对应的骨关节部分均予以假体置换） 关节置换术的康复治疗是患者获得独立生活能力的关键，也是提高术后效果的有效手段。关节置换术后康复的目的不仅是最大限度地增加病人的活动及日常生活的功能，而且可以减少术后并发症，并最终回归社会，重返工作岗位和生活。null作用：治疗关节强直、严重的骨性关节炎、因外伤或肿瘤切除后形成的大块骨缺损等的有效治疗 材料选择： 具备良好的生物相容性 良好的机械性 良好的耐磨性、耐腐蚀及疲劳性 康复目的康复目的 1、预防并发症 2、恢复关节活动度和肌力。 3、维持关节的稳定性和骨的负重能力。 4、增强关节周围的肌群力量，防止肌萎缩。 5、训练位置转移。 6、训练平衡。 7、训练步行。 8、恢复日常生活功能，提高生活质量。康复原则康复原则 1、个体化 2、渐进化 3、全面性 4、由被动到主动 5、持之以恒 6、避免易使关节再脱位或骨折的动作和体位 注： 其训练强度以病人能接受为宜，才能取得满意的效果。适应症适应症1、疼痛 接受关节置换术的患者术前因长期患有关节疾患，如退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、外伤后关节炎等多种关节疾病引起的疼痛，反复发作，疼痛加重，经药物和其他保守治疗效果不良，影响生活工作能力。 null2、关节严重畸形 关节可以有各种畸形，如：屈曲畸形、过伸畸形、内翻或外翻畸形、旋转畸形等。均会造成患者日常生活、工作、劳动活动能力的降低或不便。 3、X线检查 发现关节骨质结构破坏、对线或对位不良、影响关节的稳定性。 nullnullnull关节置换的基本类型关节置换的基本类型1、骨水泥假体 目前有钛金属，因其能将更多的负荷传递至骨上；另外可以选择强度更高的金属：不锈钢-钛金属，它能减少骨水泥应力而且更加耐磨。假体的形态以内缘较宽、无钝角和外缘更宽而成，主要减少骨水泥张力，增加股骨假体强度 骨水泥假体骨水泥假体肱骨近端缺损范围在：70-130mm，备有10mm活动垫圈方便术中精确调节缺损范围 近端垫圈有固定孔方便周围软组织固定 null2、非骨水泥假体 早期的非骨水泥固定假体具有光滑的金属面，有或无明显的纹路或几何特征（如孔洞），以提供可靠的长期骨性固定和生物学固定。其具有较好的骨长入率，较低的髋部疼痛发生率，提高良好的中期耐久性。 双极杯 双极杯 LINK 公司的双极杯由钴铬钼的表面和超高分子聚乙烯内衬结合而成的整体结构,其规格为每间隔1mm为一种型号，为不同的病人提供精确的选择。超高分子聚乙烯内衬的内径为28.1mm，配合使用直径28mm的股骨头假体，使两界面之间有组织液润滑，大大降低了磨损。双极杯的中心位于股骨头假体中心的内下方，在髋关节运动时大大减少了双极杯与髋臼之间的运动和磨损。双极杯的内衬为超半径设计加上独特的安全卡环设计，有效地防止假体脱位。双极杯假体可以配合使用所有LINK公司的股骨头假体。 T.O.P.生物型解剖杯T.O.P.生物型解剖杯T.O.P.生物型解剖髋臼杯是钛合金制造，有HA表层，外杯的下部中央有一切迹，可保护腰肌和坐骨神经，与防脱位设计的UHMWPE内杯非常匹配。无论内杯和外杯都有保护腰肌的切迹，这个结构与髋臼杯相比可以增加髋关节的内收角度。T.O.P.杯的置入时建议外翻55 °这样的角度更有利于髋臼关节面的压力沿着骨小梁的方向向股骨颈传导。 SPⅡ解剖型骨水泥柄SPⅡ解剖型骨水泥柄在LUBINUS 20多年的临床应用的基础上，1978年LINK公司成功地研制出了解剖型骨水泥柄（SPII）系列产品。其S形态的柄不仅符合股骨近端髓腔的生理形态，同时在假体置入后其应力分布更为合理，抗旋转能力更强，更有利于人体内的长期稳定。与直柄型假体相比SPII的近端横截面积增加了32%，进一步增加了柄的抗折能力同时减少了骨水泥的用量，也使其周围的骨水泥厚度更趋合理。1998年瑞典哥德堡（Goteborg）大学骨科的研究人员分析了148.359例全髋关节初次置换的病例，他们发现：柄的形态与假体的机械性松动密切相关，其中SPII柄的生存率最高。Classic骨水泥置换柄 Classic骨水泥置换柄 “LUBINUS CLASSIC PLUS”是Lubinus系列产品之一。在“瑞典人工髋关节研究报告”中有卓越的临床表现。它汇集了LINK人工关节的各项最新成就，是经济实用的现代人工关节假体。符合生理特点的外缘曲度，柄的近端为棱形设计，钝滑的边缘，稳定的远端设计，表面有细微的罗纹，宽大的领托，特殊的表面处理，可选择的头颈长，符合生理特点的外缘曲度。超过17，500例的置入经验，至今无断柄的记录，1988~1998，10年假体存活率为95.9%。 RIBBED解剖型非骨水泥柄 RIBBED解剖型非骨水泥柄 解剖型髋关节假体柄设计是LINK公司的专利并已在欧美注册。它被誉为80年代后全髋关节置换术最大的进步。假体柄的大转子突起和大转子螺钉的设计提供了假体更大的抗旋转能力，同时抗张力使假体达到早期稳定，为日后的骨长入提供了稳定的环境条件。假体为有领型并且为活动的领托，使它不仅有有领型假体的优点，同时为可能出现的翻修手术提供了方便。假体分左右侧，每侧有10余种型号，充分满足了不同大小髓腔的要求，从而达到假体与股骨髓腔远近端同时匹配的效果。假体表面有MS和HA喷涂两种。柄的近端2/3增宽并有斜形沟槽，增加了假体与骨质的接触面积，允许近端植骨，同时降低了30%的弹性模量。  C.F.P.股骨颈保留型髋关节柄 C.F.P.股骨颈保留型髋关节柄 对生活质量希望较高的年轻好动的患者其髋关节置换术后的无菌松动率明显增高。这些患者迫切需要一种符合生理的、生物力学的设计理念，更为稳定、生存率更高的髋关节假体。  这种假体的标准是：1.从可能进行的翻修手术来看，保留股骨颈以尽可能少的截骨； 2.符合生物力学要求，符合髋关节的解剖形态； 3.采用生物型固定。  适应症：年龄75岁以下，活动能力强的病人。原发骨关节炎、创伤性骨关节炎、Perthes氏病、股骨头缺血型坏死、类风湿性关节炎、青少年的慢性关节炎、股骨畸形（可能情况下适用）、病人有髋关节脱位的危险。禁忌症： 股骨颈部分骨质缺如，或局部严重骨质疏松，股骨颈畸形。 先天性发育不良柄 先天性发育不良柄 先天性髋关节发育不良其中的病理变化之一就是股骨近端变直、髓腔变窄， LINK公司为其设计了专门的特殊假体——先天性髋关节发育不良柄。柄为直柄型并且较细，较好地适应了股骨髓腔的病理变化；沿假体柄长轴有一纵形沟槽，弥补了直柄型假体抗旋转能力差的不足；宽大的领托增加了柄与股骨截骨面的支持使负荷的传导更为符合人体生理特性，并保持柄的良好位置，同时有效地防止了“微粒”进入股骨髓腔，降低了假体的松动率。 术后并发症处理术后并发症处理1.静脉血栓栓塞性疾病：主要发生在深静脉，主要原因来自于手术本身。血栓形成的四大因素:(1) 静脉内膜损伤；（2）血流缓慢；（3）血黏度增加; (4) 凝血机制的变化。 诊断：小腿肿胀、疼痛、可触及的索条或Homan征阳性 处理：抗凝药物的应用；外部充气加压，增强静脉回流，减少血流淤滞；术后尽早进行下肢活动。 null2.脱位 脱位为早期患者最常见的早期并发症。 因素：①患者个体因素；②手术操作因素；③假体的设计；④选择不当等因素。 诊断：出现突然剧烈疼痛，之后引起关节的功能障碍，可拍摄x片确诊 处理：术前和术后的预防性指导；正确的体位摆放（防假体脱位应采取正确的体位，可平卧或半卧位，但患髋屈曲＜45°，不侧卧，患肢外展30°并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床）；脱位后可立刻闭合复位；手术开放复位。null3感染 感染是关节置换术后较严重的并发症，它不仅延缓术后的愈合及康复的进程，又增加假体松动或脱位的危险性。因此，预防和控制术后感染是不可忽视的。 4.假体松动 假体松动是造成关节置换术后翻修的重要原因之一。当假体固定界面承受的载荷超过其界面结合强度时，可引起松动。 null5.异位骨化 常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。 处理：放疗和康复治疗。术前评定术前评定关节疼痛程度、关节活动度畸形、上下肢肌力、步态、肢体长度、影像学检查、病人的全身状况 关节评分系统按照美国纽约特种外科医院人工全髋关节置换术Harris评分表进行 Harris评分表Harris评分表（一）疼痛（44种可能）  1、没有或可忽略 44分 2、轻微或偶尔，不影响活动 40分 3、轻度疼痛，不影响一般的活动，非日常活动中很少见呈中度疼痛，可以服用阿司匹林 30分 4、中度疼痛，能忍受但疼痛的影响，一般活动和工作受一定的影响 20分 5、明显疼痛，活动严重受限 10分 6、完全残废，跛行，静息痛，卧床不起 0分 null （二）功能（47种可能） 1.步态（33可能） （1）跛行 ①无 11分 ②轻度 8分 ③中度 5分 ④重度 0分 （2）辅助支持物 ①无 11分 ②长时间行走需手杖 7分 ③大多数时间需手杖 5分 ④单拐杖 3分 ⑤双手杖 2分 ⑥双拐 0分 ⑦不能行走（特殊原因） 0分 2.活动（14种可能） （1）上下楼梯 正常上下，不用把扶手 4分 正常上下，需把扶手 2分 用其他方式 1分 不能上下楼梯 0分 （2）穿鞋和袜子 ①很轻松 4分 ②困难 2分 ③不能 0分 （3）坐 坐普通的椅子1小时没有不适 5分 坐高椅子半小时没有不适 3分 坐任何椅子都感不适 0分 （4）乘坐公共交通车辆 1分 null（三）没有畸形，如果患者符合一下情况给4分： 1.屈曲挛缩小于300 2.内收小于100 3.伸展内旋小于10 4.肢体长度相差小于3.2cm null（四）运动范围，指标值取决于运动度数乘以适当的系数 1.屈曲 2.外展 00～450×1.0 00～150×0.8 450～900×0.6 150～200×0.3 900～110 × 0.3 ＞200×0 3.屈曲外旋 4.伸展外旋 00～150×0.4 任何数值×00 ＞150×0 5.外展 00～150×0.2 通过总的评分分数×0.05，来决定运动范围的总体分级 记录Trendelenburg试验的阳性、程度或中性 引自：Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture； Treatmeant by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1969， 51A： 737～755  术后评定术后评定可分别在术后1~2天、术后1周、2周（住院病人）以及术后1个月、3个月和半年（门诊病人）进行评定 1.住院病人要评测其心、肺功能，除观察心率、血压、呼吸等一般生命体征外，还要了解心脏和呼吸功能在卧床和活动时的状况 2.伤口情况 3.关节水肿 null4.关节疼痛 5.关节活动状况 6.X线检查 7.上、下肢肌力 8.活动及转移的能力 9.门诊随访 10.分析步态 11.功能性活动能力参照美国纽约特种外科医院人工全髋关节置换术Harris评分表。术后康复训练术后康复训练第一期（术后1-7天） 1、手术当天：患者仰卧位在术侧肢体外下方垫适当厚度的软垫，使髋、膝关节微屈。注：避免下肢外旋、并减轻疼痛 2、术后第1天：尽量伸直术侧下肢，防屈髋畸形 3、术头第1-2天:拔除引流管，拍摄X片，判断假体的位置 4、术后第3天：深呼吸训练、踝关节屈伸的主动练习、股四头肌、腘绳肌、臀大肌、臀中肌的等长收缩练习 null5、术后第4-7天:髋、膝关节屈伸练习（被动运动-助动的主动-全主动）、股四头肌的等张练习、上肢肌力练习。 注： 避免髋关节置于外旋伸直位、保持术侧肢体的外展、如有术侧髋关节中度屈曲不稳定，在坐位髋关节练习时，应避免上身向术侧倾斜、术后走路应避免患侧下肢过度的屈曲、内收、内旋 第二期（术后第2-6周）第二期（术后第2-6周）床上练习：屈髋肌力练习（半屈位主动或主动抗阻屈髋、术后早期不提倡进行直腿抬高试验）。如无特殊情况，可让病人翻身。正确姿势：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防患肢外旋。俯卧位，有利于被动伸展髋关节。 坐位练习：一般不宜久坐，术后6～8周内，病人以身体站或行走为主，坐的时间尽量缩短，4～6次/日，＜30′/次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位锻炼，以免引起脱位。 null立位练习：适用于开始下床者。①髋关节伸展；②骨盆左右摆动；③髋内外翻畸形矫正；④屈髋练习；⑤髋旋转：固定术侧下肢，通过对侧下肢前、后移动，练习术侧髋关节的内、外旋。 步行练习：若使用骨水泥固定型假体，又是初次置换髋，术中未植骨或骨折等，病人术后3d即可步行练习；如果是多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才开始步行练习，有大粗隆截骨、术中股骨骨折病人，行走练习应为术后2月。先辅助行走，待中心稳定，信心充足后，改用双侧拐杖。步行练习时，术侧下肢至少负重20～30kg。髋关节屈伸训练髋关节屈伸训练 髋部外展运动 髋部外展运动null踏车练习 多在患者步行练习后，一般在术后2-3周开始。开始时，稍用力，保持车速25m/h左右，术后6-8周逐渐加快，以踏车10-15min后出现疲劳感为宜；双足踩板后，尽可能升高车座以减轻屈髋程度；能踏满圈后，逐渐调低坐垫以增加髋关节屈曲度。先练后跟蹬，熟练后改前掌蹬，身体前倾，可增加髋关节的屈曲，双膝并拢或分开，可使髋关节内外旋 null第三期（术后第七周） 患侧下肢可以全负重，可以坐普通的椅子，但是不可蹲下。参考文献参考文献临床康复学 康复医学null 谢谢！