肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血

肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血 【摘要】 目的 探讨肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗原发性肝癌破裂出血的临床效果和意义。 方法 收集我院近8年来收治的16例TACE治疗原发性肝癌破裂出血的资料，分析疗效。 结果 肝动脉化疗栓塞止血满意，并发症少，能有效地延长患者生存期。 结论 对于失去根治切除机会或不能耐受手术的原发性肝癌破裂出血的患者，可首选TACE方法。 【关键词】 原发性肝癌 破裂 肝动脉化疗栓塞 Ruptured hepatocellular carcinoma following artery chemoembolization Liu-jianping, liu-deqin Hepatobiliary Surgery of Panzhihua Central Hospital, 617067 【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect and significance of hepatic arterial chemoembolization (TACE) for treatment of primary liver cancer rupture. Method 16 cases of TACE for primary liver cancer rupture data admitted to the hospital in the past eight years were collected and analysis. Result TACE can stop the bleeding with less complications, and effectively prolong the survival. Conclusion For patients with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma, lossing of radical resection of opportunity or can not tolerate surgery, TACE is the preferred method. 【Key words】 Primary liver cancer, Rupture, Transcatheter hepatic arterial chemoembolization 肝癌自发破裂出血是原发性肝癌严重的并发症之一，发生率为3％一15％，占肝癌死亡原因的10%［1］。因破裂出血的肝癌多系中晚期，往往同时合并有较严重的肝硬化，导致患者一般情况较差；患者凝血功能往往异常，且破裂部位常位于肝表面，出血不易自止，易导致失血性休克，进一步加重患者的肝肾功能障碍，所以选择合理的治疗方式，快速有效的止血是治疗本病的关键。急诊肝癌切除术既能止血又能切除肝癌。是最理想的方法，但由于术前准备仓促且大多数患者病期相对较晚，全身情况差，往往不能耐受外科手术。近年来随着介入治疗的快速发展，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已成为肝癌非手术治疗的首选方法，其用于对肝癌破裂出血的治疗也广泛开展，并取得了满意效果。现就我院近8年来的16例TACE治疗原发性肝癌破裂出血的临床特点进行总结，探讨TACE在此的临床运用及其价值。 一、资料与方法 1．研究对象：本组16例肝癌破裂出血患者，男性14例，女性2例；年龄32—66岁，平均51．5岁。有明确肝癌病史5例，有乙肝病史14例，伴肝硬化12例。临床表现主要为突发性右上腹疼痛、腹胀、休克及腹膜刺激征。其中所以16例患者均有不同程度腹痛伴腹膜刺激征，6例伴有失血性休克。均行腹腔穿刺证实腹腔内出血，经超声、CT或MRI提示为肝癌破裂出血。肿瘤位于右半肝11例，左半肝4例，全肝1例。肿瘤直径小于5 cm者2例，5～10 cm者10例，大于10 cm者4例。肝功能Child分级A级2例，B级8例，C级6例。血管造影均可见肝肿瘤染色，供血动脉迂曲扩张及造影剂外溢等征象，同时发现门静脉主干1例完全闭塞1例，不同程度的狭窄或受侵5例，通畅10例。 2．方法：常规进行扩容、药物止血、输血等抗休克治疗，尽快完善术前准备后，急诊行肝动脉化疗栓塞术。采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管至肝总动脉、肝固有动脉进行造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，确诊后使用微导管超选至肿瘤供血动脉，，注入栓塞剂(超液化碘油及明胶海绵)和化疗药物(表阿霉素100 mg、5-FU l000 mg、顺铂80 mg或丝裂霉素10 mg)，栓塞后行数字减影血管造影（DSA)评估栓塞效果。腹腔积血经腹腔穿刺、12F引流导管引流。术后密切观察出血情况，强化保肝治疗并积极预防肝肾功能衰竭。 二、结果 本组16例均有效止血：DSA显示无造影剂外溢，经过积极治疗后，休克及重度昏迷等临床表现消失，血压逐渐回升至正常水平，监测血红蛋白含量稳定。仅1例患者于术后8天再出血，经再次TACE治疗成功止血。1例患者术前肝功为Child C级，术后4天发生肝功能衰竭，经积极保肝治疗好转。 三、讨论 肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的并发症之一。内科保守治疗原发性肝癌自发性破裂出血，无论止血成功率还是远期疗效均极差。本组研究显示止血成功率为33.3%，1年成活率为0［2］。在TACE等介入治疗未能广泛开展前，手术治疗是肝癌破裂出血的主要手段［3］，并且，理论上急诊手术既能止血又能切除原发肝癌病灶，可达到最佳的远期疗效[4]。但肝癌患者往往合并肝硬化，肿瘤自发性破裂出血、麻醉以及手术本身均可进一步加重肝功能损害，虽然出血暂时被控制，但术后迅速出现黄疸、大量腹水，最终死于肝功能衰竭。刘海等［5］报道原发性肝癌自发性破裂出血56例行手术治疗，止血成功率可达93%，但住院死亡率10.7%，年生存率仅为26.8%。表明急诊手术受患者基本情况、手术时机的影响，未能展现其理论上的优势，并有可能造成更大的创伤，影响患者后续的综合治疗。因此，有学者提出，肝癌破裂出血的治疗首先是止血，其次才是治疗肝癌[6]。微创的介入手术，也正是在这一理论基础上广泛开展起来。 随着介入治疗技术的发展，TACE已成为不能手术切除的中、晚期肝癌破裂出血首选的治疗方法。TACE在栓塞了肝癌的主要血供的同时，又注入化疗药物，并使其主要沉积在肿瘤内部，因而对肝癌破裂出血患者不仅具有明显的止血交果，同时还能杀灭肿瘤细胞，并且其化疗毒副作用远远低于全身给药方式。同时，TACE治疗原发性肝癌破裂出血具有较宽适应证的优点，适合于合并肝功能异常、严重肝硬化，甚至轻、中度失血性休克等重症肝癌破裂出血患者，仍可行TACE止血治疗。此外，TACE对于可手术切除但一般情况差，手术风险极大的病例，可以给医生争取更多的时间，由急诊手术变为限期手术，有利患者的安全康复，提高手术的成功率，降低住院的病死率。因此，我们认为不能施行根治性切除手术的患者，应首选TACE。但应注意在术前准确评估患者的一般状况；术后还要注意关注患者相关并发症，以便及时处理，尽可能降低治疗过程中的风险。 同时，我们也应注意到，TACE也有着其特定的应用局限性，例如：因为TACE不能抑制肝内微转移灶和微血管内癌栓形成，不能使巨大肝癌完全坏死，所以术前TACE并不增加病人的无瘤生存率，并且手术时间的延迟可能使肿瘤发生肝内转移和远处转移，同时术前TACE使手术难度增加、手术时间延长、术中失血量增加、肿瘤侵袭邻近器官和肝外转移复发的比例增高。因此对能切除的肝癌，应避免术前TACE[7,8]。 参考文献： [1] LaiEC,Lau WY．Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma：asystematic review．Arch Surg,2006,141:191-198. [2] 钦志泉，卢丽琴，袁建华，等.急诊肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发性破裂出血.中国急诊医学杂志,2003,12:410-411 [3] Cherui D,Panis Y,Potman N,et al.Emergency liver resection for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis.Br J Surg,1993,80:747-749. [4] Chiappa A, Zbar A, Audisio RA, et a1． Emergency liver resectionfor ruptured hepatocellular carcinonm complicating cilosis[J].Hepatogastroenterology, 1999,46（26）：1145-1147． [5] 刘海，皮执民，周建平，等.56例嘎奶子发行破裂出血的外科治疗.中国肿瘤临床,1999,26:812 [6] 于淼，张金山，梁丽．介入疗法在肝癌治疗中的应用[J]．实用外科杂志，1992，12（5）：230-231． [7] Wu CC，Ho YZ，Ho WL，et a1．Preoperative transcatheter arterial chemoembolization for resectable large hepatocellular carcinoma: a reappraisa1．Br J Surg，1995，82(1)：122—126 [8] Sun HC，Tang ZY Preventive treatments for recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma-- a literature review of randomized control trials. World J Gastroenterol，2003，9(4)：635—640