母乳强化剂在母乳喂养早产儿中的应用

Y1414169 同等学力申请硕士学位 硕士学位论文 学校代码：10023 学 号：砬005043 母乳强化剂在母乳喂养早产儿中的应用 所 院 ： 姓 名 ： 指导教师： 学科专业： 研究方向： 完成日期： 北京协和医院 王晨 王丹华教授 儿科学 新生儿学 2008年lO月 母乳强化剂在母乳喂养早产儿中的应用 中文摘要 目的：强化母乳是早产儿营养的最佳选择，而目前母乳强化剂尚未引进中国，人 们对其认识有限。本研究通过前瞻性对照试验评价强化母乳对住院早产儿短期生长、营 养状况的影响。 方法：2008年1月至2008年5月在我院出生或生后12小时内转入我院NICU、出生胎 龄≤36周、出生体重≤1800克的24例早产儿为研究对象。分为强化母乳组(试验组)和早 产配方奶组(对照组)。试验组的早产儿母乳喂养量均超过总喂养奶量的50％，母乳来 自早产儿自己的母亲，当喂养量达到lOOml／l【g．d时开始添加FM85母乳强化剂，不够的 奶量用早产配方奶补足。对照组全部用早产配方奶喂养。两组的体格生长指标(每日测 量体重，每周测量身长、头围)、体现营养状况的血生化指标、肠内外营养情况、临床 病史、合并症等均详细，并进行两组间的比较。 结果：试验组早产几1l例，出生胎龄30．6±2．9周，平均出生体重1280±286克；对 照组早产儿13例，出生胎龄31．6±1．9周，平均出生体重1436±201克。两组基本情况、 合并症等无统计学差异。试验组在住院期间，平均母乳喂养量占总喂养量81．6％。母乳 强化剂在平均校正胎龄34周、生后24．6天时开始添加。试验组与对照组的体重(18．9 vs．17．19／l(g．d，P=O．364)、身长(1．16vs．1．ooc州w，P=O．308)、头围(O．79vs．0．6l衲， P=O．057)的增长速度近似，无统计学差异。出院时两组的血尿素氮水平相似，试验组 的血清白蛋白、前白蛋白、血磷水平较对照组低，血清碱性磷酸酶和血钙值较对照组高。 喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、院内感染的发生率未发现统计学差异。 结论：强化母乳喂养与早产配方奶喂养的早产儿在住院期间的生长速度相似。 关键词：婴儿，早产；母乳，母乳强化剂；营养；生长 4 AppHcationofHumanMilkF01．tifier inpreterminfantsfedhumanmilk Abatract objective：FortifiedlmmaIlmilkistllebestchoicefornutritioninprernatureinf抽ts． Howeverthereisn’taIlyCommercialhumallmilk仍nifier(HMF)productinChinayet． ChinesepeoplekIlowlittleaboutHMF．ApmspectiVe，con缸D11edtrialwascondu曲edt0 evaluatetheshortt即m黟。叭h，nutritionalstatIlsofprem加einf．antsreceiVingpret锄 humanmilksu．ppl锄entedwithpowderedhllmaIlmilkfortifier． Methods：Inf；mts(n-24)withabinhwei曲≤1800gaIldgestationalage≤36weeks 、)l，howerebomatourhospitalor饿IIlsf打edintoourhospitalwithinl2hoursaRerbiml，aIld hospitalizedinNICU劬mJanua巧2008toMay2008were锄lled．nleywereclassifiedaS fonifiedhunlaIlmilkgroup(FHMgroup)锄dpretenllfo衄ulagroup(controlgroup)．These prematureinf孤tsinFHMgroupwerefedhlm锄milk0Ver50％oftotalfeedingvolume锄d complemeI】【ta巧pretermf0锄ula．Expressedbreastmilkofbabies’ownmotherswaSStaned tobeeIlrichedwimHMF(FM85)wheIltlleirfeedingV01啪ereachedlOOml／l(g．d．T110se pr锄atureinf．舳tsincontrol孕．oupwcref．edonlyprete肌forrnula．Illboth粤．oups，圉．0wth (dailyweigllt，1en舀handheadcircumf打enceweekly)，bioch锄icalindicesofnutdtional statlls，eIltemlaIldparenteralintake，feedingtolerance，Clinicalhistory，aIldmorbidit)rwere eValuateds甜ally． Results：Therewerenosignificantdif．f．ereIlcesinin胁tcharact谢sticsorcomplicatiollS b咖e％FHMgroup(n．11，binhwei曲t1280g，gestation30．6wk)锄dcontr01group(n_13， binhwei曲t1436g，gestation31．6wk)．111eaVerageVol啪eofhum锄milkfedtothe in‰tsinFHMgroupwas81．6％oftheirtotalfeedingVol啪edu咖ghospitalstay．H啪all milk矗)rtifierwasaddedat24．6daysofage，34weeksofcon．ectedage．TheaVeragegrowth Velocityofweight(18．9Vs．17．1g肚g．d，P=O．364)，length(1．16Vs．1．00cnl／w，P=O．308)and headCircum矗玎ence(O．79Vs．O．61c州w，P=0．057)weresimilarinFHM伊oupandcontr01 group．Intheboth伊oups，semmureanitrogenatdischargewascomparable．Serumalbumin， prealbuminandphosphateValues锄ongtheseinfantsinFHMgroupwerelowerthanthose 气 inf．锄tsinconn．ol黟oup．Senlmalkalinephosphataseandcalci啪leVelswerehi曲erinFHM 伊oup．Thereisnosi鲥ficantdifrerencebet、)I，eellthebomgroupsiIlincideIlceoffeeding intol咖lce，necrotizingent啪colitis(NEC)aIldnosoComialinfcction． C佃clusion：Thesep】r锄aturein协ts刷fortifiedhumallmilkgrewsimilarlyas comparedtomoseprematllreinf抽tsfedpret咖f．onllula． Keywords：in伽ts，premature，breastmilk，humaIlmilkfonifi％nutrition，growtll 6 缩略语表 HMF humanmilkf．onifier 母乳强化剂 FHM Fortifiedhumanmilk 强化母乳 ALB albumin 白蛋白 PA preabumin 前白蛋白 BUN ureallitrogell 尿素氮 Ca calci啪 钙 P phosphate 磷 ALP alkalinephosphatase 碱性磷酸酶 NEC necrotizingenteroc01itis 坏死性小肠结肠炎 IVH In仃习IVeIl埘cularhemo玎11age 脑室内出血 SGA Small蠡”gestationalage 小于胎龄 AGA Appro埘ateforgestationalage 适于胎龄 VLBW Verylowbirthweight 极低出生体重 ELBW Ex怕nely10wbirthwei曲t 超低出生体重 3 前言 随着医学科学的发展和NICU救治水平的提高，早产儿的存活率逐年上升。早产儿 在出生时体重低，各器官存在着不同程度的发育不成熟，生后早期营养支持的目的在于 使其生长达到正常胎儿在宫内的生长速度。胎龄25周至生后2岁是人类脑发育的快速生 长期，生后早期营养支持不仅关系到近期体重增长和发病率降低，更重要的是影响到远 期预后。大量证据显示早期营养缺乏具有远期持久的影响，其中包括身材矮小和神经系 统发育不良。 早产儿对热卡和蛋白质的需求明显高于足月儿。足月儿生后第一周约需6¨80kcal ／1(g．d，第二周约需8肌100kcal／l(g．d，第三周约需10肚120kca址g．d，而早产几所需热卡平 均为120~150kca肽g．d。足月新生儿约需2～39／l(g．d蛋白质以满足生长发育，而早产儿需 要3~4眺g．d。胎龄越小、出生体重越低，热卡和蛋白质的需求相对越高。早产儿生存 率改善的重要因素之一是充足和尽可能自然的营养。在宫外，母乳作为母婴间的联系就 像宫内胎盘作用的延续(1)。早产母亲的母乳比足月母乳包含更多的蛋白质、碳水化合物 和脂肪，这种差别一直持续到分娩后四周。母乳中的乳清蛋白比例高，使乳儿胃内凝乳 更柔滑，减少胃排空时间，这种蛋白质比例更利于早产儿消化和吸收(2)。除了提供早产 儿生长所需的必需氨基酸，母乳中的蛋白质还提供保护因子(如免疫球蛋白、溶菌酶、 乳铁蛋白)、维生素载体(如维生素D结合蛋白、维生素B。：结合蛋白)、激素(如甲状 腺素、皮质醇结合蛋白)、酶活性物质(如淀粉酶、胆盐一刺激脂肪酶)以及其他生物 活性物质(如胰岛素、表皮生长因子)(3)。母乳喂养的早产儿肠道内乳糖酶的含量显著 高于早产配方奶喂养儿(4)。母乳中的低聚糖在乳儿肠道内可抑制病原体与受体结合，并 促进双歧杆菌的生长。母乳能够给免疫系统未发育完善的早产儿提供抗微生物因子、抗 炎症因子(抗氧化物、上皮生长因子、细胞保护因子和炎性介质的降解酶)和白细胞(中 性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞)等防御作用的物质(5)。 由于早产儿缺乏一些氨基酸转化酶，而某些必需氨基酸对神经系统、视网膜、肌肉 的发育有重要影响，因此包括必需氨基酸在内的氨基酸的提供对发育尚未成熟的早产儿 来说尤为重要。近年来，必需脂肪酸、各种维生素、微量元素缺乏对早产儿发育影响的 研究也越来越多。二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)在神经组织中含量 丰富，尤其是在中枢神经系统(CNS)突触终端的膜内，因其高度的不饱和性，增强了 7 膜的流动性，有利于膜的功能(们。早产儿虽然也可以在体内将a．亚麻酸[ALA(18：3 (1)3)]转化为DHA，将亚油酸[LA(18：2(_)6)]转化为ARA，但转化率低。早产 母乳中含有的长链多不饱和脂肪酸是足月母乳的1．5~2倍，很多研究表明母乳喂养较配 方奶喂养的早产儿在认知和视觉功能上占优势(7’8)。近年来，人们已开始注重早产儿 的生命质量。美国儿科营养学会推荐：提供给早产儿的营养量应能维持其生长速度达到 正常胎儿在宫内的生长速度；同时也必须维持组织及血液中各营养成分的正常浓度(9)。 尽管早产母乳有很多营养和免疫方面的优势，但是仍不能满足低体重早产儿生长 所需的蛋白质和矿物质(101。如极低出生体重儿需要更高的热卡、蛋白质和矿物质以达 到理想的体重增长和体质结构、完成追赶性生长，宫内生长迟缓的早产儿需要的更多 (In。生长指标在出院时小于相应胎龄的第十百分位被定义为宫外生长迟缓，大量早产 儿发生宫外生长迟缓是当今全球NICU的常见问题(12)。 不但体格发育迅速，早产儿的骨代谢水平也很高。如胎龄24~26周的早产儿，体 重约800克，全身的钙含量约6~7克。尽管已完成了60％的胎龄，但只达到足月儿25％ 的体重，仅有足月儿20％的钙总量。孕晚期胎儿钙的吸收比任何一个生命阶段都多， 此阶段钙元素沉积于骨骼的速度是10肚120mg依g．d，磷元素沉积于骨骼的速度是 50~60m啦g．d。这一阶段每日钙磷进入骨骼的总量可以和青春期相匹敌，成骨速度为 成人的50倍。极低出生体重儿完成这一任务很不容易，超低出生体重儿则更难。纯母 乳喂养远不能达到这一需求，故早产儿代谢性骨病可出现在纯母乳喂养或足月配方奶 喂养的极低或超低出生体重儿(131。 含有蛋白质、钙、磷、碳水化合物、维生素、微量元素混和成分的母乳强化剂能 够弥补早产母乳的不足。临床荟萃分析得出结论：混和成分母乳强化剂能够增加正氮 平衡，促进生长以及骨骼钙化(1钔。目前国际上已公认母乳加母乳强化剂喂养是早产儿 营养的最佳选择。 发达国家使用母乳强化剂产品已有20余年历史。国外已有大量研究表明强化母乳 促进早产儿短期体重、身长和头围的增长。尚无充分数据评估对其远期生长发育的作 用，未显示有副作用(1卯。今后对于比较是否强化母乳的研究已无需再做，而应着眼于 不同配方母乳强加剂之间的比较并且评估其短期和长期的预后。近几年国外报道的母 乳强化剂的临床试验多为不同母乳强化剂配方之间的比较，而中国至今尚未正式引进 母乳强化剂，也无自主研发同类产品。我院NICU从4年前起，已开始零散个例应用 粉状母乳强化剂，并且随着国民经济水平的提高，能够负担此类产品的早产儿家庭有 越来越多的趋势。我们希望通过科学的对照试验，明确强化母乳对早产儿生长发育的 作用，对血液生化指标的影响，研究母乳强化剂与一些早产儿常见合并症的关系，得 出中国人的早产母乳加国外配方的母乳强化剂对中国早产儿作用的第一手资料。 9 研究对象与方法 一、研究对象 1、入选标准 (1)2008年1月至2008年5月在我院出生或生后12小时内转入我院NICU的早产儿： (2)胎龄≤34周，出生体重≤1800克。 2、剔除标准 (1)先天性遗传代谢病，先天性心脏病，消化道畸形； (2)新生儿期行各种外科手术治疗者； (3)5分钟Apgar评分≤7分； (4)在治疗过程中死亡者； (5)住院时间不满2周或在口服热卡达lookcal／1(g之前家长要求出院者。 3、研究分组 根据喂养方式分为强化母乳组(试验组)和早产配方奶组(对照组)。 试验组：住院期间母乳量占喂养总量的50％以上，母乳均来自早产儿自己的母亲， 母乳量不足部分由早产配方奶补充。 对照组：住院期间全部早产配方奶喂养。 二、研究方法 l、各种喂养方式的营养成分 (1)母乳：母乳的营养成分和热卡计算根据第3版《实用新生儿学》(主编：金 汉珍，黄德珉，官希吉，人民卫生出版社)第4章新生儿营养和体液特点，第l节营养 和喂养，第67页人乳成分表，见表1．1。 (2)母乳强化剂：雀巢FM85(200∥罐或19×70袋)，原产国：德国。成分为 麦芽糖糊精，水解乳清蛋白，矿物质(磷酸甘油钙、磷酸钙、二磷酸钠、枸橼酸钾、氯 化钠、氯化镁、氯化钙、硫酸亚铁、硫酸锌、硫酸铜、碘化钾、硫酸锰、硒酸钠)，乳 化剂(大豆卵磷脂)，多种维生素。FM85的营养成分和热卡见表1．2。 lO 表1．1人成熟乳营养成分 单位 ／100ml 热量 kcal 68 蛋白质(清蛋白：酪蛋白=70：30)g 1．11 脂肪 g 3．8 碳水化合物 g 8．O 胆固醇 mg 15 氨基牛磺酸 mg 4．O 钠 m甙mm01)lO．1(O．78) 钾 m颤mm01)50．7(1．35) 氯 m颤mm01)39(1．2) 钙 mg 34 磷 mg 15 镁 mg 4．0 铁 mg O．03 锌 mg O．4 锰 mcg 1．O 铜 mcg 25 碘 mcg ll 氟 mcg O．003 硒 mcg 0．002 维生素A IU 189．8 维生素D IU 2 维生素E mg 0．6 维生素K mcg 1．5 维生素Bl mg O．016 维生素B2 mg O．036 维生素B6 mg O．02 维生素B12 mcg 0．03 烟酸(维生素B5) mg O．147 叶酸 mcg 5．0 泛酸(维生素B3) mg 0．2 生物素 mcg O．7 维生素C mg 4．3 胆碱 mg 8．9 肌醇 mg 16．7 表1．2母乳强化剂FM85营养成分 成份 单位 ／1009FM85／lOOml母乳+5萨M85 热量 kcal 347 85 20 2．5蛋白质 g 0．38 3．8脂肪 g 66．O 10．3碳水化合物 g 400 50钠 mg 840 103钾 mg 340 77氯 mg 1500 100钙 mg 900 59磷 mg 48 5．4镁 mg 120 6．4锰 mcg 30 3．5硒 mcg 3000 240维生素A mcg 维生素D mcg 50 2．5 维生素E mg 40 2．3 维生素K mcg 80 4．3 维生素C mg 200 17 维生素Bl 1．0 O．06mg 维生素B2 2．O 0．13mg 烟酸 16 1．0mg 维生素B6 1．O O．06mg 叶酸 lOOO 53mcg 泛酸 8．O O．60mg 12 维生素B12 2．9 O．17mcg 生物素 60 3．5mcg 铁 26 1．4mg 碘 390 26．5mcg 铜 0．8 0．08mcg 锌 16 1．1mg (3)早产配方奶：多美滋金装婴儿配方奶粉．适用于低出生体重儿(4009／罐)， 原产国：荷兰，进口商英特儿营养乳品有限公司。主要成分和热卡见表1．3。 表1．3早产配方奶营养成分 平均含量 单位 ／100m1 热量 kcal 80 蛋白质(清蛋白：酪蛋白=60：40) g 2．5 脂肪 g 4．3 碳水化合物 g 8．3 乳糖 g 6．1 低聚半乳糖、多聚果糖 g O．8 矿物质(灰质) g 0．6 花生四烯酸(ARA) mg 19 二十二碳六烯酸(DHA) mg 14 丫．亚麻酸 mg 8．1 a．亚麻酸(∞．3) mg 73 亚油酸(∞．6) mg 535 油酸(∞．9) g 1．7 牛磺酸 mg 5．3 肉碱 mg 1．8 核苷酸 mg 3．1 维生素A IU 590 维生素D3 IU 117 维生素E ． 1U 4．3 维生素K1 mcg 5．8 维生素B1 mcg 138 维生素B2 mcg 197 烟酰胺 mg 2．4 维生素B6 mcg 118 叶酸 mcg 28 泛酸(维生素B3) mg 1．O 生物素 mcg 2．9 肌醇 mg 39 维生素B12 mcg O．2 胆碱 nlll 13 维生素C mg 13 钙 mg 118 磷 mg 65 镁 mg 7．9 钠 mg 49 钾 mg 71 氯 mg 65 铁 mg 1．O．2．3 锌 mg O．6—1．5 铜 mcg 57—130 碘 mcg 18—41 锰 mcg 7．3．18 硒 mcg 1．5．2．1 2、喂养方法 根据出生时有无窒息、窒息程度及生命体征决定开始喂养时间，，一般在生后2似8 小时内开奶。出生体重≤1000克，初始每次O．5ml，每6小时一次。出生体重100肛1500 克，初始奶量每次O．5～2ml，每3“小时一次。出生体重>1500克，初始奶量每次3ml， 每3小时一次。每同增加奶量<20ml／l(g。最初均为管饲喂养，校正胎龄33～34周时逐渐 尝试经口喂养。 当试验组早产儿的喂养量达到100ml／l【g．d时开始添加母乳强化剂。最初强化半量 (0．59入20ml母乳)，24小时后无不耐受征象加至足量(19入20m1母乳，渗透压 3560s“L)使强化母乳达到和早产配方奶相似的热卡。每次喂奶前将适量母乳强化剂 加入母乳中，充分摇匀后立即喂养。 3、肠外营养及其他 14 研究对象均在生后24小时内开始部分肠外营养，以补充口服热卡的不足。氨基酸 初始量1．0~1．59／l【g．d，每天增加1．Og／l(g，目标量3．0~3．5g／l(g．d。脂肪乳初始量O．5～1．Og ／l【g．d，每天增加0．5—1．0眺g，目标量3．Og／l(g．d。输入葡萄糖的速度根据早产儿每日的 血糖水平进行调整。肠外营养总热卡一般不超过80kcal／l(g．d。口服热卡增加时，逐渐减 少肠外营养热卡，使全天总热卡不超过140kcal／kg，全天蛋白质量不超过4．9／k9171。 因有试验(18’表明FM85足量强化不能满足超低出生体重儿对钙、磷的需求。全部 研究对象在生后一周内如出现血Ca低于1．9IIlIIl01／L时，静脉补充10％葡萄糖酸钙 1ml／l(∥次，每日2～3次。生后一周开始口服碳酸钙，含元素钙170mg／天，VitD770U／ 天。 4、观察指标 (1)体格生长指标： 体重：于出生后1小时内及每日晨护后称取空腹裸重(精确到109)。 身长、头围：于出生后l小时内及每周用软尺测量身长、头围(精确至O．5cm)。 (2)血生化指标：包括ALB、PA、BUN、Ca、P、ALP。于生后24小时内第一次静 脉取血结果作为出生时指标，以后每周静脉取血监测，出院前7天内取血结果作 为出院时指标。 (3)肠内营养：记录每次喂养的成分(母乳、母乳强化剂、早产儿配方奶)和喂养量。 (4)肠外营养：记录每同肠外营养成分和出入量． (5)喂养耐受情况：每次喂养前抽取胃内容物，观察残余量和性状、有无呕吐、腹部 体征、大便次数及性状、禁食情况。 (6)合并症：记录有无消化道出血、坏死性小肠结肠炎，院内感染。 (7)出院后随访：出院后每月随访记录喂养情况，测量生长指标。 5、相关定义 (1)胎龄／体重：出生胎龄根据出生前的产科评估确定，如果出生后新生儿胎龄评估与 产科评估值相差>2周，采用新生儿胎龄评估值。小于胎龄儿：体重在同胎龄平均体重 第10百分位数以下。适于胎龄儿：体重在同胎龄平均体重第10~90百分位数者。校正 胎龄40周以前参照1987年中国15城市不同胎龄新生儿出生体重参考值标准‘1外。校正 胎龄40周以后参照1995年中国九市城区7岁以下儿童体格发育测量值标准‘2们。 (2)喂养不耐受：呕吐或残余(胃残余量多于前次喂养量的1／3)次数总和≥3次／天， 奶量不增或减少≥3天。 (3)上消化道出血：胃管内抽出血性(咖啡色或暗红色)液体每次大于0．5ml，洗胃后 3小时，仍能抽出血性液体，48小时内出现血性胃液≥3次。 (4)坏死性小肠结肠炎：参照《实用新生儿学》第3版(人民卫生出版社)第12章 消化系统疾病，第1l节坏死性小肠结肠炎，第51l页NEC诊断和分期。 (5)院内感染：出生或入院48小时后发生的感染，通过临床表现(体温改变、精神 反应、黄疸、末梢循环、血压、消化、呼吸暂停或气促)和血常规、CRP、降钙素原、 血涂片I／T比值、血气综合评价感染情况。 三、统计学分析 每日体重取ln函数形成线性回归，研究线性回归的斜率以方便比较体重增长速度 (2n。体重增长速度(g／l(鲋)=[1000×ln(出院体重一出生体重)]／(出院日龄．恢复至出 生体重日龄)(2∞。身长增长速度(劬)=(出院身长．出生身长)／住院周数。头围增 长速度(劬)=(出院头围．出生头围)／住院周数。 SSl2．O统计软件对数据进行分析。P值经验

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