患者病情评估制度

患者病情评估 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估制度。 1.医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估时收集有关患者生理、心理、社会状况和健康状况四方面的信息和资料，对收集的资料和信息包括实验室和影像学检查结果进行分析，明确患者治疗需求，制定治疗计划，满足患者治疗需求。所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 2.门诊医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并有告知情况记录及签署患者的名字。 3.病人入院后，住院医师应对病人全面情况进行首次评估:一是通过体格检查和询问患者的健康史来评价患者的健康状况;二是通过心理评估判断患者的精神状态，对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者作好病情记录，随时请精神心理学科医生给予必要的会诊;三是收集患者的社会信息，即患者的社会、文化、家庭和经济状况等;四是在评估 患者对治疗的期望值方面。通过首次评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，遵循诊疗，制定出经济、合理、有效的治疗并告知患者或者其委托人。主治医师应在48小时内对新入院患者进行首次评估，副主任/主任医师应在72小时内对新入院患者进行首次评估，并给出具体诊疗意见。 4.首次评估时，临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者进行营养评估和疼痛评估。 5.住院医师将初次评估的结果记录于病历中，使参与患者服务的人员能及时获得患者的信息。特别是麻醉和手术前，必须完成初次评估记录。评估的结果用于整个患者治疗过程，以评价患者病情进展情况和决定是否需要再次评估。 6.对患者再评估是了解医疗决策是否有效的关键，可以判定治疗措施的效果，以制订进一步的治疗或者出院计划。 7、住院医师根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率，并将对患者再评估的结果及时规范地记录在病程录上。对重危、抢救患者，根据病情随时进行评估和记录，记录时间具体到分钟;新人院3天、病重患者至少每天1次进行评估和记录;病情稳定患者至少每3天进行1次评估和记录;重要检查结果和阳性检查结果24小时进行评估和记录;对重危、病情改变、诊断或治疗计划改变、需要急诊手术、药物或输血不良反应及判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院等情况应随时评估并记录。当患者住院时间较长超过1个月时，由住院医师及时完成阶段小结。 8、主治医师至少每周进行2次患者评估，副主任/主任医师至少每周进行1次患者评估。主刀医师应在患者术后48小时内对患者进行1次评估。 9. 当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，以及在患者入院后发生特殊情况的时候，均应及时在上级医生指导下，共同向科主任汇报，请科主任共同再次评估，并根据评估结果对治疗手段进行及时有效的调整。对合并其他专科疾病的患者，可申请专科进行会诊，对专科疾病进行评估。对病情危重、疑难的患者，经科主任同意后，可由科室提出申请，医务科组织全院会诊，进行集体评估。 10. 对重大的治疗手段进行修改或者变更;对于无创转有创治疗的变更;对于使用有重大副作用治疗手段的变更;对于扩大手术范围的变更;对于破坏性手术的实施等，可能造成患者病情加重的治疗手段的选择，必须慎重决定，要严格以患者的病情、医技科室辅助检查结果等作为客观依据，住院医师必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施。假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，进行集体评估，必要时要向医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。 11. 对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度， 确保患者的隐私得到有效的保护。 12. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 13.整个治疗过程结束后，医师还应对患者进行出院前评估，具体内容包括:出院计划的制定，包括健康知识的宣教，患者的自我护理，家属护理能力的指导以及患者随访计划及出院带药宣教。