4腕前区、手掌和手指掌侧面

4腕前区、手掌和手指掌侧面 Dept. of Anatomy School of Basic Medical Sciences第四节腕前区、手掌和手指掌侧面一浅层结构1腕前区和手掌腕前区皮肤薄而松弛、滑动性好。手掌皮肤厚而紧张掌心部浅筋膜致密有纤维连于掌腱膜手掌皮肤不易滑动。浅静脉、浅淋巴管: 由掌心部行向前臂而两侧部多行向手背。在指蹼间隙处浅、深淋巴管和静脉相互交通。前臂外侧皮神经终支鱼际近侧部皮肤尺神经掌支分布于尺侧1/3部正中神经掌支分布于手掌桡侧2/3部桡神经浅支分布于鱼际外侧部皮肤掌短肌位于小鱼际近侧部的浅筋膜内收缩时可使小鱼际尺侧缘皮肤皱缩小鱼际隆起加深掌心凹陷有利于手的握持活动。2手指?皮肤稍厚富含汗腺远节指腹处皮肤内神经末梢特别丰富感觉灵敏。?浅筋膜疏松结缔组织积聚成小球状有纤维介于其间。连于皮肤和指腱鞘及远节指骨掌侧面的骨膜。?浅静脉和浅淋巴管浅静脉多位于指背汇入手背静脉网浅淋巴管密集沿各指两侧缘走行至指蹼处转向背侧与指背淋巴管相连。手指的浅淋巴管与指腱鞘、指骨骨膜的淋巴管相交通。?血管和神经两条指掌侧固有动脉、静脉和神经行于各指掌侧面的两侧。指掌侧固有神经分布于相应各指掌侧的皮肤和深层结构、手指中、 指髓间隙指髓各指远节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间。远节背面的皮肤。? 间隙的两侧、掌面和各指末端都是致密的皮肤近侧有纤维隔连于指远纹皮下和指深屈肌腱的末端将指髓封闭成一个指端密闭间隙。纤维束隔连于远节指骨骨膜和指腹皮肤之间把脂肪分成许多小叶血管和神经行于其中。当指端感染肿胀时局部内压增高压迫神经、血管引起剧烈疼痛由于可能会压迫远节指骨的滋养动脉易导致远节指骨远侧部坏死。二腕前区深层结构1深筋膜腕前区分浅、深二层。浅层覆盖在前臂肌前群诸肌腱表面为腕掌侧韧带深层发达包绕除肱桡肌、掌长肌和尺侧腕屈肌腱以外的前臂肌前群诸肌腱向远侧延续为屈肌支持带。?腕掌侧韧带腕横纹深部两侧与腕背侧的伸肌支持带相延续远侧逐渐变薄。?屈肌支持带腕横韧带厚而坚韧尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩与腕掌侧韧带远侧部共同构成腕尺侧管管内有尺神经、尺动、静脉通过。桡侧端分两层附着于舟骨结节和大多角骨结节形成腕桡侧管内有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘。2腕管由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。内容指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。正中神经在腕管内变扁平居拇长屈肌腱与示指的指浅屈肌腱之间紧贴屈肌支持带的深面。尺侧囊腕前区和手掌部各指浅、深屈肌腱被一屈肌总腱鞘又称尺侧囊包裹。桡侧囊拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘又称桡侧囊包裹。两个腱鞘囊在腕管内向近、远侧各超出约2.5 cm屈肌总腱鞘尺侧囊 常与小指指滑膜鞘相通而拇长屈肌腱延续到拇指的末节故拇长屈肌腱鞘桡侧囊与拇指的指滑膜鞘相连。两个鞘囊 的近侧部彼此贴近有时还可相互交通50感染可相互蔓延。三手掌深层结构1深筋膜和骨筋膜鞘?深筋膜分浅、深两层。浅层鱼际筋膜和小鱼际筋膜被覆于鱼际、小鱼际的筋膜掌腱膜被覆于掌心部的筋膜。肥厚有掌长肌腱纤维加入。略呈三角形厚、坚韧致密的腱性纤维膜对其深部的结构起保护作用有利于手的握持活动。尖在屈肌支持带前面与掌长肌腱相续并与屈肌支持带愈着两侧部分别延续为鱼际筋膜和小鱼际筋膜远侧部纵行纤维分散成四束分别延续到25指附着于各指的指纤维鞘和掌指关节的侧副韧带上。指蹼间隙联合孔掌指关节平面掌腱膜四束间有横行纤维相连形成三个纤维间隙称之内含大量脂肪是手掌与手指的掌、背面之间的重要通道指血管和神经以及蚓状肌腱行于其内。深层骨间掌侧筋膜覆盖于各掌骨及骨间肌前面者拇收肌筋膜覆盖于拇收肌表面者。?骨筋膜鞘掌外侧肌间隔从掌腱膜的外侧缘发出经鱼际肌和示指屈肌腱之间附着于第1掌骨掌内侧肌间隔从掌腱膜 的内侧缘发出经小鱼际肌和小指屈肌腱之间附着于第5掌骨。在手掌形成三个骨筋膜鞘。1 外侧鞘鱼际鞘构成由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第l掌骨围成。内容拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇长屈肌腱及其腱鞘以及至拇指的神经和血管。2 内侧鞘小鱼际鞘构成由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。内容小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌以及至小指的神经和血管。3 中间鞘构成由掌腱膜、掌内侧肌间隔、掌外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜共同围成。内容指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌以及掌浅弓及其分支和指掌侧总神经等。还有手掌筋膜间隙掌中间隙和鱼际间隙。2血管和神经各指屈肌腱和蚓状肌浅面掌浅弓及其伴行静脉、正中神经终支和尺神经浅支。各指屈肌腱和蚓状肌深面掌深弓和尺神经深支。?掌浅弓尺动脉在尺侧管内发出掌深支后在掌腱膜深面向桡侧横过各指浅屈肌腱和指掌侧总神经的浅面末端与桡动脉的掌浅支吻合构成掌浅弓。体表投影拇指充分外展时掌浅弓约与拇指根部远侧缘平行最凸侧不超过掌中纹。分支凸侧发出4条分支。小指尺掌侧固有动脉最尺侧分布于小指尺侧指掌侧总动脉3条经各蚓状肌和指浅屈肌腱浅面与同名神经伴行。至指蹼间隙每条总动脉又分为两条指掌侧固有动脉分布于相邻二指相对缘。?掌深弓由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成位于骨间掌侧筋膜与骨间掌侧肌之间。掌深弓全长有同名静脉和尺神经深支伴行。体表投影掌浅弓投影的近侧12 cm处。桡动脉从手背穿第1掌骨间隙达手掌后发出拇主要动脉然后穿拇收肌横、斜头之间横过第24掌骨底稍远侧与尺动脉掌深支吻合成掌深弓掌深弓有同名静脉和尺神经深支伴行。拇主要动脉分为三支分布于拇指两侧缘和示指桡侧缘。掌深弓分支从凸侧发出3条掌心动脉经掌骨间隙行向远侧在掌指关节附近从深面与各相应的指掌侧总动脉吻合。掌心动脉发支至骨间肌、蚓状肌及掌骨。?尺神经行经腕尺侧管时于豌豆骨和钩骨之间处分为浅、深二支。1 尺神经浅支尺动脉尺侧继续下行经掌短肌深面分为小指尺掌侧固有神经和指掌侧总神经。指掌侧总神经至小指和环指之间的指蹼间隙处分为二条指掌侧固有神经分布于该二指相对缘的皮肤。尺神经浅支分布于掌短肌和尺侧一个半指掌面和背面中、远节的皮肤。2尺神经深支与尺动脉掌深支一起经钩骨钩尺侧穿小鱼际肌起始部入手掌深部与掌深弓伴行。发支支配除掌短肌以外的小鱼际各肌、第3和第4蚓状肌、所有骨间肌和拇收肌。?正中神经终支正中神经出腕管至手掌立即分为二支位于掌腱膜深面、屈指肌腱浅面。1外侧支较小返支屈肌支持带下缘、距舟骨结节34cm处发出钩绕拇短屈肌内侧缘分支布于拇短屈肌、拇短展肌和拇对掌肌。返支的尺侧常有桡动脉掌浅支伴行是识别正中神经返支的重要标志。指掌侧固有神经3支分布于拇指两侧和示指桡侧半掌面皮肤。2内侧支较大分为2条指掌侧总神经至指蹼间隙处在同名动脉分支的近侧分为2支指掌侧固有神经分布于第24指相对缘皮肤。其它分支?发支至第1、2蚓状肌?各指掌侧固有神经还发出分支分布于桡侧三个半指背面中、远节皮肤。3手内肌1外侧群鱼际肌4块。拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌分横、斜两头。2内侧群小鱼际肌4块。掌短肌、小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。3中间群蚓状肌和骨间肌。蚓状肌4块骨间掌侧肌3块骨间背侧肌4块。4手掌筋膜间隙?掌中间隙位置掌中间鞘尺侧半的深部境界内侧界内侧肌间隔外侧界掌中隔前界第35指屈肌腱包含腱鞘和第24蚓状肌后界骨间掌侧筋膜。交通掌中间隙近侧端位于屈肌总腱鞘的深面经腕管与前臂屈肌后间隙相通远侧端经第2、3和4蚓状肌管达第24指蹼间隙并经此处通指背。临床应用手掌的刺伤、第35指腱鞘炎、屈肌总腱鞘感染破溃和第35掌骨骨髓炎等均可以引起 掌中间隙感染或积浓。?鱼际间隙位置掌中间鞘桡侧半的深部示指的屈肌腱、第1蚓状肌与拇收肌筋膜之间。境界前内侧界掌中隔外侧界外侧肌间隔后界拇收肌筋膜。交通近侧端是盲端远侧端经第1蚓状肌管通示指指背。临床应用手掌的刺伤、示指腱鞘炎和第13掌骨骨髓炎可向鱼际间隙蔓延或破溃。四手指掌侧面深层结构1指屈肌腱拇指仅一条屈肌腱其余指均有浅、深二条行于各指的指腱鞘骨纤维性腱鞘内。近节指骨处指浅屈肌腱位于指深屈肌腱的掌侧并分裂成一袢状裂孔沿两侧包绕深腱转至其深面附着于中节指骨两侧缘。指深屈肌腱从浅腱的裂孔中浅出向远侧止于远节指骨底。2指腱鞘包绕指浅、深屈肌腱每一指腱鞘都分为指纤维鞘和指滑膜鞘两部分。?指纤维鞘手指掌侧的深筋膜增厚并有掌腱膜参加形成的骨纤维性管道。纤维有环状部和交叉部在指骨间关节处较薄弱。意义对肌腱起约束、支持和滑车作用并能加强肌力。?滑膜鞘包绕各指屈肌腱的双层滑膜形成的囊管状鞘分脏、壁两层近、远侧两端封闭。腱系膜屈肌腱的背侧与指骨掌面之间相连的结构。腱纽肌腱的经常运动腱系膜大部消失只在血管、神经出入处保留下来的结构。24指的指滑膜鞘从远节指骨底一直延伸到掌指关节的近侧。拇指和小指的指滑膜鞘从远节指骨底一直延伸到手掌并分别与桡、尺侧囊相通连感染时可相互蔓延。四、临床要点1正中神经损伤常见部位?腕管正中神经通过腕管时被卡压出现一系列症状和体征称为腕管综合征。?手掌正中神经返支损伤。2尺神经损伤常见部位?腕尺侧管当尺神经在腕尺侧管内损伤时可产生腕尺侧管综合征表现称为“爪形手”。?尺神经沟肘后内侧沟3手的功能位及其改变手的功能位各指和腕的伸、屈肌与拇指的外展和内收肌等均处于平衡状态时的姿势。具体的姿势桡腕关节后伸30?、掌指关节屈曲30?45?、各指均轻度散开各指骨间关节呈半屈曲位如同握拳状拇指轻度屈曲和外展指尖对向示指远侧指骨间关节。作用于手指的肌腱断裂时手的功能位将发生变化。当掌骨或指骨骨折需要牵引时应以舟骨结节为中心向远侧做放射状牵引以保持手和指的功能。4手部缺血的检查方法——Allen试验测定桡、尺动脉的通畅情况5手指的血管断指再植时主要缝合手指掌侧动脉缝合背侧静脉。6弹响指长期用力劳动时肌腱受到强烈摩擦腱与腱鞘均可发生慢性损伤局部出现腱鞘狭窄肌腱增粗滑动受阻。如此时肌肉收缩变粗的肌腱通过狭窄的腱鞘即发生一弹拨动作并且发出响声故称之为弹响指。7手掌筋膜间隙和指滑膜鞘感染的切开掌中间隙感染第3、4指间的指蹼处做切开引流切口应防止进入尺侧囊。鱼际间隙感染第2掌骨掌面下半的桡侧缘进行切开。尺侧囊感染小指掌侧根部向近侧切开可达腕部注意勿损伤尺神经。桡侧囊感染拇指近节指骨掌侧面起沿鱼际内侧向近侧呈弧形切开。切口不应太靠近侧以防损伤正中神经返支。手的切开应特别注意保护以下各神经和血管?正中神经返支?尺神经深支正对钩骨钩内侧然后经钩远侧走向桡侧?掌浅弓?各指掌侧总神经和血管?各指掌侧固有神经和血管。