【doc】Doppler超声心动图评价人工心脏瓣膜功能的进展

【doc】Doppler超声心动图评价人工心脏瓣膜功能的进展 Doppler超声心动图评价人工心脏瓣膜功能 的进展 趣t劾咀,/\工 心血蕾肃学进展1992午第13巷第lI礴 [3]DlFAet自lAmC~irdiol1989r53t12-10 [妇,qubl~lGetalI^mIte~rtJl981lO2I85 [5]^ndy?毗al,^In-1"ce"??977?ll7 [6]苏代皋奠译t心血管痛学进展.1990?l一62 [7]A~NerEKttalIAmJcard1?88,6lt339 [8]c|eBkrLLIibl985.56t794 [叼RAcI且【;NEnlllJM村1989.321Ir557 [IO]Pa脚GEIBrH啪rIJl990.6JI23 口1]cat蛳Pel且【IBrM-1"1990.294;l625 魄瓣膜,助, ?25? [12]PodtPJHuh^mc巨T'l工0l1990.65I58E [13]P&t帅tll丑T岫nSK?tIcb档t1976,69?117 口hM砒al?A哺ht日M目l969.73.t95t [15]6gRLelmtAmJcatd1989.53t383 [16]HaksLdImHl989?63,1529 etTD'elI1'laIl1990.81ll012 [17]Fn? 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(一)=尖瓣位正常人工瓣: 由于PHV开崴阻力大于正常二尖瓣,敞 舒张期跨瓣压差及峰值流速可稍高于正常组 体瓣膜.Grigs等提出了正常二尖瓣位PItV 的诊断撼准'?峰值流速(vm")<2.Dm/s, 有效瓣口面积(EOA)?1.8cln..Mare等利 用脉冲及薏续D~olet检蠢102伊J均经临床 及x线造影证实功能正常的二尖瓣位^工生 物瓣,发现Vmax为1.9士D.3m/s.平均跨瓣 压差(MG)为7士2mmH鲁'O.93士D.27k1~) EOA为3.3士0..Se.William等以脉冲 I~pplet技术对23例二尖瓣位正常St.Jude双 叶瓣与正常自体二尖瓣进行对照研究发现, 虽然St.Jude瓣与自体瓣的血流疑谱l形态丰日 似,但莳者的峰值,平均流速均较后煮为高. 分别为1.38士0.33m/6,0.73士0i6m/s,但 两者压差降半时间(pitT)却无明显差异. Ryan等'提出正常生物瓣的诊断;?二 尖瓣Vmax~1.8m/s{?P耵?160n'~?左房 内未能发现收缩朝异常湍流频谱.据报道,, 由Doppler超声PItT法测定的生粝瓣及机械 ?26?心血管崭学碰最l9口2年第13誊革I期 瓣有效面积与体外测量的实际瓣口面积对照人工瓣功能紊乱的原因包括PHV返 流, 相关良好(r分别为0.87及O.77)William 等亦利用PHT法测量二尖瓣位正常PHV Shiley(IkS)侧 的有效面积,其中35侧Bjork--倾蝶瓣为2.5士O.8cm,17倒生物瓣为2.1士 0.7cm,l0例Starr--Edwards(sB)球笼瓣为 2.0?0.3cm. (二)二尖瓣位人工瓣狭窄: 常用PHT,EOA舒张期MG及Vrnax来 评价人工二尖瓣柏狭窄程度.^姆篆对蚰 例经手术,左室造影证实的二尖瓣位人工瓣 狭窄者进行检测发现,Vx~ax一般为2.5士 0.3m/s,EOA为0.9~m.当Doppler测定的 ,预示着瓣口狭窄.体外实验研究 EOA减小时 表明,EOA与瓣环内径成正比,但William等 的体内研究表明二者间并无显着性相关由 Dop曲技术PHT法测定的EOA与心导管检 查结果显着相关.".PHT,EOA是判定PHV 功能正常或发生狭窄及追流的较敏感指 标.,.由于正帮功黼三樊瓣位PHV与其 功能紊乱时的舒张期跨瓣压摧存在重叠现 象,干0用平均l压差米翔走生瓣镁肇可能有 一 定的局联性.心功能状态对擅流速度,匿 力l酐差有一定街影响,严重心衰时尽存在 较大的跨瓣压,但测量的压差仍诃能较低. PHT及EOA则相对不f鳓唆千心排血量及心 率.'一般认为r"",当=尖瓣位哪出现 下对血l流动力学改变时提示可能存在瓣膜 狭窄:?人工生物瓣,球笼~Vmax>2;Sm/s, 腿T?180ms;?侧赖蝶j辟,双叶瓣Vmax> 2.OP辟t?tS0ms.' --(兰)=尖瓣位人工瓣返流: Co等"利用口c'础r技术对二尖蒋位 及主动脉瓣位生韵瓣轻度返流的检出瘁均为 43%.Pan.is等"32st.Jqde双奸瓣, 38BS嘲顾礤瓣可发现馘返流.当临床上 无任何人工瓣受损的症状,悼征及血流动力 学紊乱的表现时,脉冲D~ppler检出候于 2.Om/s的返流频谱可作为诊断生理性返 藏的参考指标. 瓣周漏,瓣架撕脱,心内膜炎,血栓形成等, PHV返流是瓣膜失灵的最常见原因,人工 生物瓣的病理性返流Vmax一般在2.3士 O.3m/s.单纯重度二尖瓣返流时,前向 Vrnax常在2.0m,s以上,并伴返流匝差的升 高,但PHT则不受影响,此征有助于同PHV 狭窄鉴别.据报道…,脉冲Doppler"技术诊断 =尖瓣位人工生物瓣及机械瓣返流的敏感性 分别为BO和7l,特异性分别为88和 92. (四)主动昧瓣位正常人工瓣: 正常主动脉瓣位人工生物瓣Vmax应小 于2.4m/s0.虽然st.Judc双叶瓣的血流 额谱与正常自体主动脉瓣相似.但其峰值,平 均流速均高于自体瓣,分别为1.97士O.52 m/s,1.23士0_25m,s.Mintz等用技术. Dp. pplcr 曩l定l45倒正常功能人工主动脉瓣的峰值, 均压差发现,.肆笼瓣的峰值及平均压差 42士12mmHg,23士8n1mf王B)均高于St..rude ( 瓣,Bjork--Shilc~,Modtrlc礞瓣及人工生物 瓣,上述种籀平均后酌峰值及乎均压差分 别为25士I~mHs(13'3士1.33kPa)及I2士 6mrnHg(1.6O士0.80kpa).主动睐瓣跨瓣压差 与其瓣环的直径量反比,分析其流速时亦应 考虑j瞄.环直径的影响.正_常主动弥瓣位人工 瓣可赢l在轻度返氟'Gr}BB等发现25的生物 瓣褂5o%的机披瓣盎微量或轻发的返流. 人工主动睐瓣的生理性返流常无临床症状, 亦未能闻及好张期杂音,一旦发现明确的杂 音,应密切随访,警惕瓣周潺的可能. (五)主动脉瓣位人工瓣狭窄 尽管Doppler技术可能高估轻度狭窄时 平均跨馨压差,世它与心导管验壹结果仍呈 高度相关,主动睐瓣位人工瓣狭窄表现 为瞬时跨瓣压差柏增高.当主动脉瓣位 人工礤瓣韵Vmax>3.0m/毒,峰值压差> 40mrnHg(>5.32kPa)}球笼瓣Vrnax>3.5m7 s,峰值匿差>45mmHg(>6.OOkPa)时,应 考虑存在人工瓣狭窄"".左心功能可影响 心血管病学进展1992年第l3卷第l期 跨瓣压差但并不影响人工瓣的功能,左心衰 可使跨瓣压差减低,当左室功能低下时即使 峰值压差正常亦不能排除严重的人工瓣狭 窄.对无明显瓣膜返流的病人应用连续性方 程原理定量评价pHV狭窄程度则更为准谢. (六)主动脉瓣位人工瓣返流I Doppler技术诊断主动脉瓣返流具有高 度敏感性,当Doppler取样容积定位于主动脉 瓣环下2cm处发现返流信号时,高度提示主 动脉瓣功能异常.提示PHV返流的另一有用 征象是记录到跨瓣高速血l流,主动脉瓣位生 物瓣的生理性返流,峰值流速应小于2.5m/s. 功能紊乱时Vmax常太于2.7m/s.脉冲 Doppler技术诊断生物瓣及机械瓣返流的敏 感性1分别为3和9d,特异性分别为87 , 县然脉冲及连续Dop~ter技术可对PHV 返流作出定性,定量渗断,但它常难以区别 PHV远流与瓣厨瓣-在鉴别PHV生理与病理 性返流方面亦赢田难t此外上述技术难对 人王j赠倾礤瓣主,次孔狭窄部位进行准确定 位.… ? 27? 3,其结果与体外实验对照值相似,比值在 上述范围者CDFI均未发现pHV返流.由于 CDFI不能反映空间方向的血流,尽管主,次 孔直径相似,但血流分布面积却存在较大差 异.CDFI发现的PHV返流伴狭窄常提示 PHV血栓形成,在缺乏感染临床证据时,检出 瓣同漏常提示瓣架撕脱.".当返流速在左房 或左室内的长度达2cm时,可能存在明显返 流以衡量白体瓣膜返流的标准定量估价 PI-IV返流时,CDFI可明显低估PHV的返流 程度.其原因是由于机械瓣的强回声反射遮 蔽PHV.后方左房的结果,据报道.,CDFI对 二尖瓣及主动脉瓣位^工瓣轻度返流的检出 率分别为6%和l8,而对中,重度近流的检 出率均为100,, CDFT在评价PHV功能异常的屙限性在 于有时难以找到满意的胄束与血流夹角,心 尖部探查时声束衰减以及仪器技术方面的限 制,当以CVDFI技术评价PHV狭鬻及进行任 何形式的CDFI血流半定量分析时均应考虑 探头频率脉冲重复频率增益等多种因素的 影响"., 彩色多普勒血流显像,经食遭超声心动图 彩色多普勒血流量像(CDI?I)技术可检测 出各种类型PHV伪血漉特性人工生物瓣及 St.Jude双叶瓣为中心型血流,侧颤礤瓣如BS 瓣,Meckrortict瓣及国产GK瓣为半中心型血 流,球笼瓣Staer~-EdwardstBeall瓣为边缘型 血流.了解各类PHV的血流类型有利于指导 脉冲,连续Doppler取样定位.由于CDFI技术 可以直观的发现异常返浇信号的起源部位故 有助于PHV返流与瓣周漏返流的鉴.利 用CDFI测定侧颇碟瓣主,次孔内径与人工瓣 环的比值不仅可对PHV的狭窄或返流作出 准确定位,而且有助于判定功能紊乱的病因. Dittrich等."利用CDFI对2O侧主动脉,二尖 瓣位Bs瓣进行研究发现,人工瓣主,次孔内 径与瓣环内径的比值分别为25+3,台和24+ 经食道超声心动凰(砸强的临床应用是 风湿性心脏病诊断方法的重要进展t据报 道,,经心血管造影证实有二尖瓣位人工 瓣返_流的病人,1日,诊断的敏感性为粤斗, 88,丽经胸超声心动图(TEE)刚为l2, 35%TEE技术不仅在检出二尖瓣位人工瓣 返流具有较高的敏感性.在诊断P}并发心 舟膜炎,生物瓣变性,血栓l形成,瓣辟孺等并 发症方面其敏感性投特异性均高于T.Nd leben尊0"对?傍疑诊为二尖瓣位生橱瓣功 能索乱病人分别进行TEE及TTE检查,12例 TEE估价的PHV返瘴程度与x线左室造影 分级结果完全一致,而TTE则明显低估PHV 返流程度.TEE有可能高估PHV返流程度. 这可能与TEE檐查时血压升高导致返流量增 ?28? 加有关,但并没有l比较二种方法检查时左房 压力的变化TEE在评价主动脉瓣位人工瓣 语流方面并不优于rTE这是由于TEE在观 察人工瓣返流时,返流恰好背对探头,由于受 人工生物或金属瓣反射回声的干扰,使其难 以获得满意的血流信号.并低估主动棘瓣返 流程度0. TEE的局根性在于目前的食道探头尚无 连续Doppler技术,这使1'El对PHV血流速 度等指标的测量受到一定的限崩0".由于 TEE很难在一帧雷象上观察弼左房的整个面 积,将T1E估价的人工=尖瓣遗流分级标准 用于TEE来评价返漉程度哥舳是不适宜的, 尚需蹦定与血流动力学及病理学资料辐符的 准确标准.由于TEE探查左室心尖部受限,使 萁观察的左心功能亦不完善.",只能做为 TtE评价左室功能的补充. 负荷Doppler超声心动图 . 正常功能的PHV由于瓣开放阻力大于 正常自体瓣故可有轻度狭窄,仅靠测定静息 状态下单项跨瓣压差或EOA指标难以区别 正常抑或病理性狭窄.临床上曾用心脏调搏, 静点异丙肾上腺紊及卧位蹬车等方法米诱发 血流动力学改变以此评价孙V的功能,负荷 DOppler心动围是一种无刨安全,可靠且易 于操作的评价PI-~v"功能的新方法.它可联机 分析跨瓣压差及EOA,通过观察运动后跨瓣 峰值,平均压差随心率变化的增加程度,可鉴 掰PHV功能异常抑或心衰所致的血藏动力 学素乱.在A工二尖瓣功能正常t但并发心衰 的病人中,运动后舒张期跨瓣峰值,平均压差 随心率增加而增高的程度均明显低于PHV 功能素乱对.而PHV功能紊乱时,静息峰值, 平均压差常增高,运动后随着心率的增加,峰 值平均压差亦明显升高.Reis'ner等利用 负荷Doppler技术观察l7倒:典瓣置挟术病 人,6例SE瓣的峰值,平成拖差分别由静息 时的8士lmmHg(L06士O,13kPa)和5士 心血管粕学进蜃I992年第13卷第1期 1mmHg(0.67士0.13kPa)增至22士5mmHg (2.93士0.67kPa)和13士dmmHg(1.73士 0.53kPa).1】僻BS瓣则由静息时l0士 3mmHg(1.33士0.40kPa)及5-F2mmHg(0.67 ?0.27kPa)增加至16士3mmt-'~(2.13士 0.40kPa)和t0士3mmI-ig(1.33士0.40kPa), 运动前后PHI"则无明显变化(P>0,05).BS 瓣组运动后的平均压整与心导管技术l测定的 结果相似.运动时,二尖瓣El血流量的增 加.主要是由l于卧位蹬车后舒张期=尖瓣口 面积及心率增加之故.人工机械瓣置换术 后由于瓣环固定二尖瓣口面积增加受限,运 动后心率加快可能是人工瓣口流速增高的主 要源田.在次极量卧位运动后台体=尖瓣的 班可能遣当增加.但二尖瓣替换后的病人 运动时PHT并不增加,其原因未明".适度 的运动及心率的增加可导致PH~v!峰值氍差 的明显增加,既使心率的增加只达最大预期 心率的B9,73.峰值平均疰差亦可增加. 由于擞极重运动很少弓1起胸释大幅度运动, 并不干抗锰查过程,故负荷Doppler超心动 图可作为评价PHV功能的又,有用手段. 总之,Doppler超声心动图在无创定量评 价PHV血流动力学功能方面,在其重复性, 可靠性以及在检查人工机械瓣及生物瓣的适 席性方面,均超过了x线,心音囝,M型和 单纯二维超声心动匿诊断方法虽然Doppler 超声心动图技术能够提供心腔,瓣El的血流 信息,但仍不能取代M型及二维超声心动图, 三者的相互补充可满意的解释临床及病理生 理学结果 - ?考文献 [I】L~e:FHetlci|cuhbmi986?64(Supp!f)々-一 i92 [2],~garKB.llJACClg~6,Tl68l 0)w皿etl浙幽cnI98a.6819 】Gr吨0fnaI1抽柏钟phy1990,7|97 C5]^hmMal|^mJc_nli.ll989,6||139 [6]Wiil~mGAe||a幽眦198388t897 0]RyanTetIJ^cC1985.5'526 心血管病学进展l992年第13告第1期 [8】D~nzumbasB"n}ihl985.5t526 C97WilliamGAetAmJct'l1985.56l325 (10】F~a-yMEHtHl9B7.SeI6I3 [U】HatkLttrciuhtn1979.60『I1OJ [12]co…Pc『JAcc1987,9『1l76 (13】P|n曲snal埘d1986,8_317 (1MintzGL时a托山lio|I1988-78(轴p毗I)#l 一 606 [1S】c?口盯DMetAmHe8nJ19a7.114l576 [16】RaMLetibl988,1l5l418 (I7】Dn【lkhHelilill988,u5Il33 ?丫一弓叶 ? 29? 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