颈椎管狭窄椎板切除术疗效及并发症分析

颈椎管狭窄椎板切除术疗效及并发症 DOC格式论文，方便您的复制修改删减 颈椎管狭窄椎板切除术疗效及并发症分 析 (作者:___________单位: ___________邮编: ___________) 【摘要】 目的 探讨后路椎板减压治疗颈椎管狭窄症的疗效及术后并发症发生机制。方法 经全椎板切除减压患者总计158 例(减压范围均在3个节段以上)，发生术后并发症而经再次前路手术或保守治疗者16 例(A组)与未发生并发症者142 例(B组)，皆于手术前、后行脊髓功能JOA评分及体感神经诱发电位检查，随访时间2,5年。结果 A组患者于首次后路减压3个月后其上肢的下运动神经元通路损害症状逐渐缓解，A组和B组患者间的脊髓JOA评分改善程度、体感神经诱发电位波幅和潜伏期变动率在术前及术后2年时间均无显著性差异，仅在术后3个月差异有显著性。结论 后路手术后并发症系术中颈脊髓继发损伤致炎性反应加重，发生短暂脊髓组织可逆性再灌注损伤所致，经适当治疗可基本恢复;后路减压术后脊髓功能恢复与弓弦效应不呈正相关，而术后并发症发生却与其有一定关联。 【关键词】 体感神经诱发电位;JOA评分;弓弦效应;再灌注损伤 Abstract:Objective To investigate the efficiency of posterior decompression approach for cervical compressive DOC格式论文，方便您的复制修改删减 myelopathy and etiology of postoperative complications.Methods 158 cases from Jan.2001 to Oct.2002 who underwent posterior laminectomy were enrolled for at least 2 years and compared with the evaluation systems of Japanese Orthopaedic Association Score and somatosensary evoked essential at different times.21 patients(A group)after laminectomy who tolerated disturbance of postoperative complications were administrated by second operation or conservative treatment.Results Lesion of lower motor neurons and final common pathway of upper limb from A group were not relieved through abovementioned treatment until 3 months after primary decompression.Concerning the recovery rate of JOA evaluation of spinal cord function and alternation radio of wave amplitude and latency，there was not significant difference between 137 sufferers(B group) without postoperative complications and A group at the preoperative period and 2 years after first operation，however，significant difference existed in 3 months after surgery.Conclusion :a)We should not generalize most postoperative complications with palsy of cervical 5 spinal root，the essence of abovementioned symptoms may be reversibly secondary injury(including temporary inflammatory reaction and reperfusion injury) due to DOC格式论文，方便您的复制修改删减 decompression process，which would be alleviated by appropriate intervention;b)bowstring potency after posterior decompression hadn′t positive correlation to extent of functional recovery，however，certain relevant to possibility of postoperative complications. Key words:somatosensary evoked essential;japanese orthopeadic association score;bowstring potency; reperfusion injury 随着各种颈椎管后路减压术式的广泛开展，在减压时是否应联合应 用内固定、何种术式造成颈椎失稳的可能性小且有利于脊髓功能恢复 等问题上尚未形成共识。本文通过对非外伤性颈椎管狭窄后路减压病 例观察，探讨单纯后路椎板减压效果，尝试从多角度评价术后脊髓功 能改善效果及分析术后并发症的产生机理，以积累治疗颈椎管狭窄症 的有益经验。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2001年1月至2002年10月间，我科共收治因椎间 盘硬性退变突出或膨出、椎间关节增生内聚、黄韧带肥厚、骨化及椎 板增厚、黏连等多种压迫共存的颈椎狭窄症患者158 例(男146 例， 女12 例;年龄42,62 岁，平均年龄49.2 岁)，全部行后路全椎板 减压，减压范围皆在3个椎 基金项目:国家自然科学基金资助项目(30271313);天津市科委自 然科学基金资助项目(043609011) DOC格式论文，方便您的复制修改删减 体节段以上。术后行颌枕带牵引2周，颈托支具保护2个月，全部获得随访，时间2,5年。未发生术后并发症者142 例(男132 例，女10 例;年龄47,72 岁，平均55.7 岁)，后路减压节段在C3,5 17 例、C3,6 6 例、C4,6 65 例、C4,7 11 例、C7,T1节段43 例。发生术后并发症者16 例(男14 例，女2 例;年龄45,64 岁，平均52.3 岁)。于首次后路减压术后2周到3个月间出现类似“颈5神经根麻痹”的术后神经根病征象，多以运动障碍为主。其中出现上臂上举、外展等活动无力者9 例，肩部主被动运动时疼痛者4 例，双手精细活动差者7 例，中指屈指或小指内收、外展不能者3 例，肱桡反射减弱者2 例。首次后路减压节段在C3,5 4 例，C3,6 6 例，C4,6 2 例，C4,7 4 例。 1.2 术后并发症干预方法 发生术后并发症的16 例中，有3 例行二次手术处理，予以前路椎体次全切除、钛网植骨、钛制锁定钉板内固定;余13 例给予保守观察治疗，嘱颈背部不可过伸或过屈反复活动，平卧硬板床休息，翻身时须保持头颈部与躯干的同向、同幅运动，并可适当行按摩、针灸等理疗。 1.3 观察方法 发生术后并发症的16 例记为A组，余142 例记为B组，全部随访患者行术前、术后3个月及2年的下述检查进行评估:依据日本骨科学会脊髓功能评定(17分法)，观测减压手术前、后JOA评分值及其改善率，即:(随访得分,术前得分)/(17,术前得分)×100,。体感诱发电位(somatosensory eroked potential，SEP)系将鞍状电极置于功能活动受累较重的单侧上肢腕部以刺激正中神 DOC格式论文，方便您的复制修改删减 经，对波形进行100,300次信号平均叠加，杯状记录电极置于脑部运动皮质区中心旁7 cm处，参考电极置于对侧。SEP的刺激电流强度5.9,12.6 mA，以使手指产生微动为标准，刺激频率4.7 HZ，记录从参照点至出现第一个P1或N1波时的潜伏期与波幅值。潜伏期及波幅值变动率为(术后,术前)测得数值的绝对值/术前测量值×100,。 1.4 统计学处理 测量数据采用SPSS13.0软件进行分析处理，A、B两组间比较采用秩和检验KruskalWallis法，结果以(?s)示。 2 结 果 A、B两组间脊髓功能JOA评分改善率、SEP波幅绝对值和潜伏期变动率在术后3个月时存在显著的差别(P,0.05)，差异有统计学意义(见表1、2)，经二次干预A组在首次后路减压术后3个月内(早期)，其脊髓功能及肢体运动、感觉和膀胱机能恢复程度均较B组差，术后疗效优良率低于B组;而上述随访指标在术前及术后2年时均无显著性差异(P,0.05)，证实两组在术后2年(远期)疗效皆相当明显，脊髓功能改善的远期效果确切可靠，术后并发症经适当治疗后可逐步减轻，不会对患者功能长期恢复造成显著不利影响。表1 两组脊髓功能JOA评分 表2 两组SEP波幅与潜伏期比较A组患者首次术后于上肢发生下运动神经元及其传导运动冲到最后公路的受损症状，其中经再次外科治疗的3 例减压范围皆在C3,6节段，表现为肩部多向主动及被动活动受限，手部多种精细活动明显笨拙或内在肌群功能受累，首次后路减压术后3个月内MRI复查示高信号区虽较术前局限化， DOC格式论文，方便您的复制修改删减 但作为异常应力集中点C5椎体的邻近间隙内脊髓信号强度却有进一步增强，并伴有硬膜外血肿发生;余13 例非手术治疗患者首次术后多表现为肩部上举等单向主动运动减弱或上肢远端部分小肌肉精细活动受限，A组患者经上述手术或保守治疗于首次后路减压术后3个月后逐渐缓解。 3 讨 论 3.1 术后并发症分析 按照美国脊髓损伤研究会和国际截瘫学会的脊髓损伤评分标准,1,，C5脊神经支配的关键感觉点为肘前窝桡侧，关键肌为肱二头肌，而肩部上举、外展活动相关的三角肌、冈上肌及参与精细活动的手内在肌并非系C5脊神经单独支配。国外曾有颈椎管后路减压发生“颈5神经根麻痹”报道,2,;戴力扬等认为，此术后神经根病系脊髓后移及即刻膨胀而引起硬膜内、外神经根栓系,3,所致，但我们认为仅以“颈5神经根麻痹”等神经根受到牵拉刺激的概念解释此术后并发症不妥。 本文患者均行单纯后路全椎板切除减压，保留或部分切除关节突关节，且脊神经前、后根合并后走行多已伴有髓鞘保护，在术中抗牵拉等不良刺激能力较强，故手术直接累及多部位颈脊神经的概率甚微。本组患者皆为颈椎退变增生因素导致颈髓受压，并未发生明显颈椎反复过屈、过伸损伤，术中颈髓硬膜黏连处被松解后，其头、尾侧相邻髓节均各自有一定程度回缩，而弓弦效应虽可抵消部分弹性回缩，使颈髓相对椎管前壁向后平移数毫米，由于纵向牵拉造成脊髓栓系综合征的可能性不大。但如减压后颈髓后移程度较大，合并硬脊膜与椎体 DOC格式论文，方便您的复制修改删减 后缘或骨化后纵韧带的广泛黏连,4,，则可能发生硬脊膜前缘的撕扯牵拉，使受累节段出现肌群无力等弛缓瘫痪的下运动神经元损害征象。上述3 例患者经再次前路减压，去除首次后路减压术后遗留的硬膜囊自黏连较重椎管前壁后移时发生损伤性剥离的潜在病灶后，术后症状逐渐缓解，提示后路减压效果与颈髓后移距离不完全呈正相关。 本文随访患者一般在首次症状发作后较长时间，直至难以忍受时才就诊，此时病变髓节内炎性反应较重，受压脊髓的滋养血管部分梗阻，导致水肿、淤血和继发神经变性，在MRI T2像上多出现广泛不均匀稍高信号。而术中由于动作粗暴或原发狭窄黏连病变较重，手术操作反复触碰牵拉脊髓，使硬膜破损或颈髓组织外露，大大增加了脊髓继发损伤机会,5,。由于中央管周围灰质神经元代谢旺盛，其滋养血管网络如受到术中不良操作的外源性刺激时，极易使脊髓前及沟动脉分支的血管壁通透性增高，血管内液大量渗入组织间隙造成脊髓再灌注损伤,2，6,，即可发生可逆性灰质或硬膜内、外血肿，同时髓内自身修复反应活跃，T2像表现为局限性高信号增强，在二次手术或保守治疗一段时期后可基本自行吸收恢复，不会产生明显神经元坏死或空洞形成的不可逆变化。脊髓前、后动脉吻合支形成的动脉主要分布于灰质后角及白质区域，沟连合动脉则主要支配灰质前、侧角，由于上述供应脊髓动脉来源不同，其分支间的交通吻合相对薄弱，而颈髓前角灰质边缘的神经元排列以支配上肢肩带肌及手内在肌为主，恰位于各滋养动脉终端供给的薄弱环节或灰白质交界的分水岭 DOC格式论文，方便您的复制修改删减 易感区域，更易受到各种应激影响。 颈膨大多包括C4至T1髓节，支配手部的臂丛神经在脊髓内最高投影区位于C5髓节，而A组首次后路减压范围常高达C3、C4髓节，术后表现为部分上肢肩带肌和C8、T1支配为主的手内在肌受损，MRI多为C5髓节头侧的信号局限增强，系高位髓节内固有神经元束体系,7,损伤使下位髓节调控手部活动功能发生障碍所致。众所周知，皮质脊髓侧束和红核脊髓束内侧纤维支配上肢远端小肌肉运动，网状脊髓束则控制近端肌肉运动，皆止于前角或侧角,8,，如其在术中受损则应发生以硬瘫为主的上运动神经元通路障碍。但A组患者却表现为以软瘫为主的下运动神经元通路损伤，提示多个髓节内的上运动神经元运动信息并非完全直接传送至灰质前角运动核，而是大部经髓节间的长、短固有或中间神经元束网络汇总整合后，再作用于各髓节以掌控随意运动幅度和节奏。 3.2 术前、后检查结果评估 A、B两组术前脊髓JOA评分和SEP各指标间无明显差别，而A组术后3个月脊髓JOA评分改善率及SEP波幅值和潜伏期变动率均较B组有不同程度下降，提示此差异并非与患者年龄分布、术前病程长短及颈髓缺血变性等不可逆损伤程度有关。首次后路减压术后短期内发生并发症与术前髓内传导束通路损害程度亦不呈正相关，而是术中使髓内抗牵拉性能较差的灰质周围神经元受损，发生短暂脊髓休克却未同时构成髓内实质性损害所致。两组间术后2年JOA评分改善率及SEP各参数变动率无显著差异，提示待上述非器质性炎性损伤修复完成或脊髓休克期结束时，脊髓功能仍可有 DOC格式论文，方便您的复制修改删减 较大幅度提高，且上述术后并发症的发生不会对脊髓受损机能的长期恢复造成显著不利影响。 3.3 小结 及时正确选择颈椎管狭窄后路减压术式以达到彻底减压目的，术中应尽量避免发生髓内继发损伤，并减少患者因术后迟发颈椎病而需再次手术的风险，成为评价手术疗效利弊的重要依据。目前各种后路减压术式虽已日臻完善，但国内外报道仍不乏有术后疗效欠佳、症状加重或复发病例出现，这提醒我们应重视颈椎管减压术式单一、联合应用的利弊、术中操作的熟练程度及严格掌握内固定适应证，在减轻患者经济负担的同时又能最大程度地减轻其病痛。 【参考文献】 ,1,Ditunno JF，Young W，Donovan WH，et al.The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury ,J,.Paraplegia，1994，32(2):7080. ,2,Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy,J,.Spine，2003，28(21):24472451. ,3,戴力扬，倪斌，袁文，等.颈椎椎板切除术后神经根病,J,.中华外科杂志，1999，37(10):605607. 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