五苓散联合激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜

五苓散联合激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜 硕士学位论文 五苓散联合激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜 病变的临床研究 专 业: 中医五官科学眼科方向 方 向: 眼底病的中医临床研究 研究生: 向 圣 锦 导 师: 林 颖 主任医师 副教授 摘 要 目的:观察五苓散加味联合激光、激光、五苓散加味治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效，并探讨五苓散加味在激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变围手术期的作用。 方法:对中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者68例71只眼，按随机原则分组治疗，其中治疗组(激光联合中药组)25例27只眼应用五苓散加减配合激光光凝治疗;对照组1(单纯激光组)23例24只眼采用单纯激光治疗，对照组2 (单纯中药组)20例20眼采用单纯中药治疗，观察三组的临床疗效。 结果:(1)五苓散联合激光治疗组、激光治疗组一周后视力明显提高，与中药治疗组相比有统计学意义(P,0.01,，六周后三组视力比较无明显差异(P,0.05);(2)治疗一个月后治疗组视网膜水肿消退率是96.3%，对照组1、2的有效率分别是75.0%、65.0%;治疗组与对照组比较均有统计学意义(P,0.05,;(3)三组患者治疗后中心视野10?总灰度值与治疗前比较则均有显著性差异(p,0.01,，治疗后激光治疗组较与中药组比较有显著性差异(P,0.05,;(4)三组患者治疗后P-VEP潜时与治疗前比较则均有显著性差异(P,0.05,;激光联合中药组治疗后潜时与对照组比较，均有显著性差异(P,0.05,，(5)治疗一个月后治疗组总体疗效的有效率是96.3%，对照组1总体疗效的有效率分别是 70.8%、60.0%，治疗组与对照组相比均有统计学意义(P,0.05，P,0.01,。治疗6周后治疗组总体疗效的有效率是100.0%，对照组总体疗效的有效率分别是95.8%、90.0%，三组相比无统计学意义。 结论:1. 五苓散加减、激光、五苓散加减联合激光治疗，三种治疗方法对本病均有较好的疗效。激光能迅速提高视力，缩短病程，激光配合五苓散加减治疗则可以更快的 1 硕士学位论文 促进视网膜渗液的吸收。因此，激光配合五苓散加减治疗可能是目前本病最适宜的治疗方法。但对于渗漏点位于黄斑中心的患者，中药治疗仍然是合适的选择。2. 健脾、利水、活血是本病的三大治疗方法，健脾是固本，利水、活血是治标，为标本兼治的治法。3. 中药在激光围手术期的作用体现在可以更快的促进视网膜渗液的吸收，缩短病程，减少视细胞的损害，明显改善视功能。 主词:中心性浆液性脉络膜视网膜病变/中医药疗法 中心性浆液性脉络膜视网膜病变/外科学 五苓散/治疗应用 激光凝固术 眼底/荧光素血管造影术 2 硕士学位论文 Combined Therapy of Central Serous Chorioretinopathy with Modified Wuling San and Laser Photocoagulation---- A Clinical Study Major (Specialty): Medical Science of Eye, Ear, Nose and Throat Postgraduate Student: Xiang Sheng-jin Tutor: Lin Ying, Chief Physician Abstract Objective: To evaluate clinical effectiveness of combined therapy of central serous chorioretinopathy (CSC) with Chinese medicine (modified Wuling San) and laser photocoagulation, and also to investigate the efficiency of the Chinese medicine in the peri-operational period. Methods: 71 diseased eyes of 68 cases of CSC were randomly allocated into different therapeutic groups. There were 27 eyes of 25 cases in the combined therapy group (Group A), treated with modified Wuling San together with laser photocoagulation. 24 eyes of 23 cases were in one of the control group (Group B), treated simply with laser photocoagulation, and another 20 eyes of 20 cases were in the other control group (Group C), treated only with the Chinese medicine. Comparison of the clinical therapeutic effects of these 3 groups was made. Results: (1) A week after therapy, significant improvement of visual acuity were found in Groups A and B, showing statistically different results with Group C, (P<0.01). But, 6 weeks after therapy, no significant difference of visual acuity were found among these 3 Groups, (P>0.05). (2) A month after therapy, in Group A the rate of retinal edema resolution was 96.3%; and 75.0% and 65.0% respectively in Goups B and C, showing statistical difference ,(P<0.05). (3) A month after therapy, patients of 3 Groups showed significant improvement of the total grayscale within 10 degrees of the visual field as compared to that before treatment, (P<0.01); there was also significant difference between Groups A and C. (4) The delitescence of P-VEP of patients of these 3 Groups showed significant difference as compared to that before treatment, (P<0.05); and there was also marked difference in this respect between Group A and control groups, (P<0.05). (5) A month after treatment, the overall effectiveness of Group A was 96.3%, and that of the control groups were 70.8% and 60.0% , respectively, showing statistical difference, (P<0.05 and P<0.01). But, 6 weeks after treatment, The overall effectiveness of Group A was 100%, and there were 95.8% and 90.0% respectively in the control groups, showing no statistical difference. Conclusion: (1) All these 3 ways of treatment, (with modified Wuling San only, with 3 硕士学位论文 laser photocoagulation only and with modified Wuling San plus laser photocoagulation) proved to have positive results. Laser photocoagulation could have prompt effect to improve visual acuity, and to shorten the course of the disease. Laser therapy plus modified Wuling San could make faster absorption of retinal exudates. So, the later could be the most appropriate method in curing the disease. But, in case the leakage spot is near the macular center by fundus fluorescein angiography, treatment with the Chinese medicine could be the best choice. (2) According to Chinese medicine, Jian Pi (invigorating the spleen), Li Shui (using diuretic of hydragogue to alleviate water retention) and Huo Xue (promoting blood flow) are the 3 main points to be considered in treating the disease. Jian Pi is the fundamental (Ben, the principal aspect), Li Shui and Huo Xue could alleviate the symptoms (Biao, the secondary aspect). In treatment, both Ben and Biao should be taken into consideration. (3) The Chinese medicine used in treatment of this disease during peri-operational period could facilitate retinal exudate absorption, shorten the course of the disease, make less damage of the cone cells, and so condusive to visual function improvement. [Key words]: Central serous chorioretinopathy / therapeutic methods of Chinese medicine Central serous chorioretinopathy / treatment with surgery Wuling San (powder of five drugs with Poria) / Clinical application Laser photocoagulation Fundus fluorescein angiography 4 硕士学位论文 五苓散联合激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜 病变的临床研究 专 业: 中医五官科学眼科方向 方 向: 眼底病的中医临床研究 研究生: 向 圣 锦 导 师: 林 颖 主任医师 副教授 前 言 INTRODUCTION 中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是一种常见的眼底病变，好发于20,45岁的中青年。虽然本病有一定的自限性，但病程较长，部分病例反复发作或迁延不愈;同时本病常由精神紧张和过度疲劳诱发，临床出现视力下降等不适症状，又可加重精神紧张，从而病情加重;部分老年患者则双眼患病率高，易出 [1]现弥漫性视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)改变，给视功能造成严重损害。 CSC的发病机制尚不十分清楚，吲哚青绿荧光血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)发现该病有脉络膜充盈迟缓、毛细血管和静脉扩张，CSC的原 [2]发病变部位在脉络膜毛细血管，RPE病变可能是继发脉络膜病变的结果。目前认为，CSC是脉络膜毛细血管充盈迟缓或高灌注、通透性增强现象。各种原因导致一个或多个脉络膜小叶的缺血，脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血，进而引起脉络膜血管的通透性增高，在液体高渗压力的作用下导致RPE封闭小带损害或形成色素上皮脱离，最终引起神经上皮脱离，导致患者视力下降、实性暗点、视物变形、色觉变暗等症状。 [3]CSC属中医眼科“视瞻有色”的范畴，根据五轮学说及近代医家陈达夫教授六经辨证的理论，黄斑属足大阴脾经，黄斑病变与脾的运化功能失调关系密切。陆南山教授认为:足太阴脾经喜燥恶湿，脾属中土，主运化水湿，中土受虚则失砥柱之权而不能制水，故水湿上犯目窍，则见眼底黄斑区水肿、渗出，导致本病发生，主张用五苓散加味 [4]治疗，以资健脾逐湿升阳。故目前大多医家认为本病为本虚标实的眼病，其本乃因脏腑功能失调属虚，其标在眼底视网膜黄斑区水肿及渗出，水湿积聚属实。临证时重视健脾利水、渗湿活血之法的应用，可促进水肿吸收、缩短病程、恢复视力、减少或预防复 5 硕士学位论文 发，从而获得较好疗效。 对适宜激光治疗的患者，激光光凝术被认为是有效、安全、并发症少的方法，光凝 [5]能促进渗漏吸收，缩短病程，恢复视力，但是对于持续视网膜下渗液积聚的慢性、严 [6]重的复发病例，以及渗漏点在黄斑中心凹的患者，光凝作用局限。贾万程等报道在激光治疗期间用疏肝理气，健脾渗湿中药获得较好疗效的报道，为本病提供了一种新的治疗思路。 本课题采用经方五苓散加减治疗，以眼底检查及全身症状作为辨证施治的依据，适当加减，配合激光治疗，观察五苓散加减联合激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效，以期探讨中心性浆液性脉络膜视网膜病变的相对理想治疗方法，为临床治疗手段的选择提供一定的参考，并观察中药在激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变围手术期的作用。 6 硕士学位论文 资料与方法 MATERIALS AND METHODS 1. 研究对象来源 本课题所选的病例为2005年1月到2006年1月于福建中医学院附属人民医院眼科门诊、住院病人以及2005年6月至12月福建省立医院眼科门诊、住院病人。 2. 研究对象及分组 本课题共观察68例病人71眼，其中男性46例48，女性22例23眼，年龄21,58岁，平均(39.88?7.52)岁，单眼发病65例65眼，双眼发病3例6眼，右眼37例，左眼34例，病程3天,3年，其中6个月以上者8例8眼，复发者6例6眼。就诊时视力:0.15,1.2。所有患者按就诊时间的先后随机分为治疗组和对照组，对不适合光凝治疗或有光凝治疗的适应症而不愿接受激光治疗的患者纳入中药治疗组。整个实验过程采用简单随机对照法操作。 治疗组(激光加中药组)25例27眼，对照组1(单纯激光组)23例24眼，对照组2(中药治疗组)20例20眼，其中复发病例每组各2例。中药治疗组渗漏点在黄斑中心500um以内者11例，不愿接受激光治疗者7例。三组在年龄、病程、视力分布、男女构成比等方面进行比较，无统计学意义(P,0.1)。具体情况见表1,2所示: 表1: 三组患者一般情况比较(X?S) 组 别 例数 年龄(岁) 病程(周) 视力 男女构成比 治疗组 25(27) 40.76?7.52 15.52?36.81 0.47?0.24 17:8 对照组1 23(24) 39.13?7.31 14.78?37.29 0.52?0.25 16:7 对照组2 20(20) 39.65?8.02 16.55?39.36 0.49?0.25 13:7 注:三组治疗前在年龄，治疗前病程，治疗前视力等方面经T检验，男女构成比经χ2检验进行比较，均有P,0.1，统计学无差异，三组资料齐同性好，具有可比性。 所有患者均经眼底荧光血管造影(FFA)确诊，68例患者中66例发现渗漏点，占本文中浆眼数的97.05,。其中圆点扩大型51眼(77.27,)，喷出型12眼(18.18,)占，不典型渗漏点者5眼(4.59,)。典型渗漏点(圆点扩大型和喷出型)均在FFA的静脉期后出现。神经上皮脱离52例53眼，伴有色素上皮脱离者9例9眼。同一眼见一个渗漏点者55眼，两个渗漏点及以上者11眼，复发者6例中4例表现为PRE失代偿，2例见视网膜下方伴有RPE萎缩带。渗漏点位于黄斑无血管区11眼，位于旁黄斑区40眼，位于黄斑区以外者18眼。神经上皮脱离范围大于2PD者17眼，各组详细情况见表2。 表2: 治疗组、对照组1渗漏点分布位置、渗漏程度比较 7 硕士学位论文 渗漏点位置分布 渗漏程度 组别 眼数 中心凹1500um内 1500um外 黄斑水肿,2PD 水肿?2PD 19 8 10 17 治疗组 27 15 9 8 16 对照组1 24 注:两组治疗前渗漏点分布位置及黄斑水肿程度比较，经χ2检验，P,0.1，统计学无差异，说明两组资料齐同性好，具有可比性。 3. 病例选择 3.1 诊断标准 [7, 8]3.1.1 西医诊断标准: (1) 临床表现:主诉视力减退、视物变形、变小、变色、中心暗点。 (2) 眼前段检查正常。 (3) 发病前常有感冒、过度疲劳、饮酒、情绪激动或创伤等诱发因素。 (4) 视野检查有中心或旁中心暗点。 (5) 眼底检查:视盘、血管无异常改变，黄斑区的盘状浆液性视网膜浅脱离，呈圆形隆起，边缘有反光晕，相应视网膜下有灰黄色小点，伴有RPE脱离和/或色素紊乱，中心凹光反射消失或弥散。反复发作型则见视网膜后极部黄斑区色素紊乱，点状成簇的淡黄色脱色素区，或灰白色点状视网膜下沉着物，黄斑中心凹反光消失或弥散，有的黄斑也可见盘状神经上皮脱离，严重者下方可见有带状或锚状的视网膜色素上皮萎缩。 (6) 眼底荧光素血管造影(FFA)检查:静脉或后期可见到黄斑区出现荧光素渗漏，逐渐呈喷射状或墨迹样扩散，晚期可呈一圆形的荧光积存。反复发作型FFA早期黄斑区可见多簇脱色素区强荧光斑点(透见荧光)随着背景荧光而增强，FFA晚期兼见有一部分荧光点在背景荧光消失后仍然很亮，不过未见增大，这是色素上皮着色所致。少数荧光点在造影后期，其边缘变的模糊，境界稍有扩大，表明荧光素仍有微漏。 [3]3.1.2 中医诊断标准: 外眼无异常，而视力不同程度减退，自觉眼前视野中心有淡黄或灰黄色暗影，视直如曲，视大变小。眼底见后极部可见一圆形或椭圆形水肿之反光晕，黄斑中心凹反射减弱或消失，可有灰白或灰黄色视网膜下渗出物沉着。 3.2 纳入标准: 3.2.1 激光病例组纳入标准: (1) 符合本病诊断标准; 8 硕士学位论文 (2) 初次发作或复发但未经激光治疗的中浆患者; (3) 适合行激光光凝术且愿意接受激光光凝治疗的患者。 3.2.2 中药治疗组纳入标准: 不适合光凝治疗或有光凝治疗的适应症而不愿接受激光治疗的患者则纳入中药治疗组。 [9]3.3 排除标准: (1) 年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳妇女，过敏体质或对本药物过敏者; (2) 长期服用其他有关药物，不能停药者; (3) 近两个月内有接受激素治疗的患者; (4) 曾行激光治疗术者; (5) 合并有眼底出血或其他眼部影响视力的病变者; (6) 合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病，精神疾患者; (7) 不符合纳入标准，未按规定用药，或资料不全等影响疗效判断者。 4. 研究方法 4.1 治疗方法: 4.1.1 治疗组: 采用中药联合激光治疗。 4.1.2 对照组1: 采用单纯激光治疗。 4.1.3 对照组2: 采用单纯中药治疗。 4.1.4 激光治疗方法: 光凝指征:FFA确定渗漏部位在黄斑中心500µm以外者为激光光凝适宜患者。 术前检查:中心视力、Amsler表、中心视野、眼底照相、FFA、OCT。 仪 器:法国光太多波段(532nm+810nm)半导体激光光凝治疗仪，设备型号:双子星(Viridis-Twin);设备序列号S/N:699。 术前准备:治疗前用美多丽(日本参天制药株式会社,0.5%托吡卡胺+0.5%盐酸去氧肾上腺素)或0.5%托吡卡胺(无锡山禾药业有限公司)将瞳孔充分散大，0.4,倍诺喜(盐酸奥布卡因, 日本参天制药株式会社)表面麻醉1,2次。 光凝方法:在裂隙灯下使用美国OCULAR公司生产的全视网膜镜，将1周内所做FFA负片置于激光治疗机附近，以渗漏点附近的小血管为参照物，观察渗漏点和视网膜血管的相对位置，根据荧光渗漏点和邻近2,3根血管的相对位置可以确定，利用激光机的红色瞄准光瞄准光凝部位。部分患者在眼底渗漏点处可以观察到黄白色的色素脱失小点，这往往是浆液性渗漏的通道，可以更加精确定位。所有患者均采用直接光凝法光凝渗漏 9 硕士学位论文 部位，每个渗漏点光凝5,10点。 激光参数:波长: 532nm绿光，光斑大小:100µm，击射时间:0.1S，功率从70mW开始，直至光凝处视网膜出现淡淡的灰色反应(Tso氏I极光斑反应)即可。光凝结束时光斑即已消失，光凝能量在70,125mW。 术后处理:术后予患者术眼点抗生素眼水，有明显畏光、流泪等症状者仔细裂隙灯检查并对症处理，怀疑有眼压升高者点真瑞眼水缩瞳降眼压。 4.1.5 中药治疗方法:以五苓散为基本方加减治疗，连续6周为一疗程: 方药组成:白术9g、泽泻9g、猪苓15g、茯苓15g、桂枝3g。病程早期，若黄斑水肿较重者，可加车前子(布包)、益母草各9g利水活血消肿，陈皮6g以助理气运脾;黄斑渗出较多者加半夏9g、陈皮6g燥湿化痰;若肝郁气滞，见胸胁胀满，情志不舒者，加柴胡、香附、郁金各6g疏肝解郁;兼有外感症状者加金银花12g、贯众6g。水肿吸收，以局部黄斑区渗出为特征则加丹参9g、益母草、茺蔚子各12g活血化瘀;疗程后期视力提高不明显者又需补益肝肾为要，兼顾利水活血，用五苓散加枸杞6g、菟丝子9g、楮实子9g、山茱萸12g滋补肝肾之阴;见肾阳虚之征，如腹胀便溏，腰酸腿软，小便清长等，以肉桂易桂枝，去泽泻，加沙苑子、菟丝子各12g，以温肾助阳利水;腹胀加厚朴9g燥湿理气;便溏加党参，黄芪各15g益气健脾助运;舌苔厚腻加苍术6g，祛湿化浊;复发性CSC加黄芪、党参、楮实子等培扶正气，消除湿邪。 5. 观测指标: (1) 术前及术后随访中详细记录眼部自觉症状，如眼前暗影、视物变形等; (2) 中心视力、Amsler表、中心视野、P-VEP; 视力检查法:使用对数视力表，小数记录法;检查距离5m，视力表灯箱置于被检者坐位的后上方，于视力表对面2.5m处放一平面镜，患者注视由镜内所反映的视力表，人工照明(500Lux)。常规先查右眼，后查左眼。 中心视野检查法:采用天津光电设备公司制造的TBC-2中心视野计，检查前暗适应5分钟，在矫正视力下进行检查，向患者详细交代使用方法和注意事项,并监督患者学会使用后开始检测，检查过程中报错2次以上者重复检查。主要观察中心10?内视野变化情况，按检测结果的中心10?内总灰度值作为分析指标。 视野参数:背景光亮度:4asb，刺激光标亮度为:3.1,800asb，刺激光标的大小:1mm，光标显示时间:0.2秒，光标强度:?,?级，刺激间隔时间:1,1.5秒。 P-VEP检查法:采用重庆泰克医电设备有限公司生产的TEC-350视觉电生理仪，检查前向患者交代检查注意事项。受检者坐在刺激器前1米处，在矫正视力下进行检查，引 10 硕士学位论文 导P-VEP的银-氯化银表面电极安放在枕骨粗隆上方2cm处，参考电极置于前额正中发际下1cm皮肤上，地极置于耳后乳突上。受检眼与屏幕中心等高，记录34′小刺激方格的P波振幅和潜伏期作为观测指标。 100 刺激参数:刺激野:24.53??19.48?，刺激模式:图像翻转刺激，空间频率:1.0cpd， 2时间频率:2HZ，对比度:90%，平均亮度:20,30cd/m，放大器常宽范围:0.1,100HZ，叠加次数:100次，放大倍数:50K，电极阻抗:?20KΩ。 (3) 眼底检查:眼底黄斑区水肿、渗出吸收情况、中心凹反光出现时间; (4) 眼底荧光血管造影:采用福州福达光电设备有限公司生产的FVC—45型眼底荧光血管造影机。 造影方法:检查前向病人详细介绍造影过程及注意事项;用0.5%托吡卡胺眼水双眼充分散瞳;予20%荧光素钠(广州明兴制药有限公司生产)稀释后行荧光素过敏试验，如无不良反应，即可进行造影;注射荧光素前先拍普通彩色眼底照片;通过肘前静脉注射荧光素3ml，速度以5,8秒注射完为宜，推注荧光素时，开始计时;每位患者至少动态观察10分钟。 6. 疗效判定 [10]6.1 疗效判定标准:以治疗6周，即疗程结束时为准。 (1) 临床痊愈:自觉症状消失，视力或矫正视力恢复至1.0以上，黄斑区水肿及渗出吸收或留有少量色素，中心凹反光正常，眼底荧光血管造影黄斑部渗漏消失，视野正常。 (2) 显效:自觉症状减轻，视力提高2行以上，黄斑区水肿及渗出大部分吸收或留有色素沉着，中心凹反光弱或不见，视野中心暗点缩小1/2，眼底荧光血管造影黄斑部渗漏明显减轻。 (3) 无效:未达到以上标准。 6.2 随访情况:随访指标同治疗之前。 (1) 分别记录患者就诊时及治疗后一周、两周、一月、六周的中心视力，眼底水肿、渗出吸收情况。 (2) 分别记录患者就诊时及治疗后一个月的中心视野、P-VEP检测结果。 (3) 分别记录患者就诊时及治疗后一个月的眼底造影情况。 7. 统计学处理: 采用SPSS for windows 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用样本均数的T检验;计数治疗采用χ2检验，等级资料的比较用Ridit检验。 11 硕士学位论文 结 果 RESULTS 1.从患者治疗后视力恢复时间、病程以及视野改变、P-VEP、FFA复查渗漏情况等方面进行比较观察。 1.1 视力:三组患者治疗后视力均有不同程度的提高，详见表3,4。 表3: 三组治疗后一周、六周视力变化情况比较(单位:眼数) ?1.0 0.6 ,0.8 0.4,0.5 0.1,0.3 组 别 治前 1周 6周 治前 1周 6周 治前 1周 6周 治前 1周 6周 治疗组 2 6 24 4 14 3 16 5 0 5 2 0 对照组1 4 12 5 13 5 1 4 2 0 3 5 18 对照组2 3 5 4 11 11 3 4 2 1 2 2 12 注:等级治疗采用Ridit检验。治疗一周，激光组(治疗组与对照组1)与治疗前比较有显著差异(P,0.05;P,0.002, P,0.029);激光组与中药治疗组比较也有显著性差异(P,0.05;P,0.012，121,3P,0.041);中药组六周后疗效与治疗前比较有非常显著性差异(P,0.002)。 2,33 表4: 三组治疗后一周、六周视力变化情况比较 组 别 眼数 治疗前 治疗后一周 治疗后六周 ???※??治疗组 25(27) 0.47?0.24 0.74?0.29 1.04?0.20 ???※?对照组1 23(24) 0.52?0.25 0.71?0.29 1.00?0.26 ???对照组2 20(20) 0.49?0.25 0.53?0.22 0.91?0.39 注:三组治疗前比较?P,0.1;与本组与治疗前比较??P,0.05，?P,0.01，?P,0.05;治疗一周后与对照组2比较※P,0.05;治疗6周三组之间比较?P,0.05。. 结合表3、4说明激光治疗可以迅速提高视力，疗效较单纯中药治疗好;单纯中药治疗也可以提高视力，具有一定的疗效，但治疗疗程相对较长。 1.2 眼底水肿、渗出吸收情况:治疗一个月眼底水肿及渗出明显吸收，详见表5。 表5: 三组治疗后一月眼底水肿、渗出吸收情况比较 组别 眼数 治愈 显效 无效 总有效率 ?※治疗组 27 23 3 1 96.3% 对照组1 24 13 5 6 75.0% 对照组2 20 7 6 7 65.0% 注:总体疗效经χ2检验，χ2=14.794，P=0.009<0.01，组间经Ridit检验，与对照组1比较?P,0.05，与对照组2比较※P,0.01。 表5表明:五苓散加减联合激光治疗总有效率为96.3,，对照组1、2总有效率分别为75.0,、65.0,，疗效优于对照组(?P,0.029;※P,0.002)。说明激光术后配合五苓散 12 硕士学位论文 加减联合激光治疗可以缩短病程，促进视网膜水肿迅速吸收，疗效较单纯中药或激光治疗均有一定的优越性。 1.3 中心视野:所有激光术后患者未发现新增中心暗点，三组治疗一个月后中心视野总灰度值下降情况详见表5。(中心视野总灰度值计算方法:TBC-2中心视野计将暗点分为0,5级，分别代表30,0的光敏感度，各级别暗点的数量?对应的暗点级别即代表其视野的总灰度值，本文取视野中心24个刺激点的暗点级别?暗点的数量即为中心10?总灰度值) 表6: 三组治疗前后中心视野总灰度值变化比较 t p 组别 眼数 治疗前 治疗后 ??※? 治疗组 27 23.26?3.54 12.13?1.7014.63 0.000 ??对照组1 24 23.01?3.56 13.85?2.12 9.74 0.000 ??对照组2 20 22.90?3.50 15.8?2.88 7.71 0.000 注:三组患者治疗前比较?P,0.05，说明具有可比性。与本组治疗前比较?P,0.01，与对照组1治疗后比较※P,0.05，与对照组2治疗后比较?P,0.05。 表6表明:与治疗前比较，治疗组和对照组激光治疗组中心视野总灰度值均有显著下降，光敏感度明显提高，视功能基本恢复;三组治疗后比较，五苓散联合激光治疗组与单纯中药组比较有显著性差异(P=0.012)，与单纯激光组比较无显著性差异(P=0.095)。 1.4 视诱发电位,P-VEP,:68例患者P波潜时延长62眼，延长率90.4,，振幅下降100 58眼，降低率88.1,。三组治疗一个月后P-VEP变化情况详见表6。 表7: 三组治疗后P-VEP变化情况比较 潜 时(ms) 振 幅(µv) 组别 眼数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 ??※????治疗组 20 114.10?5.78 103.71?3.37 8.21?0.69 8.73?0.55 ???对照组1 20 113.75?5.73 105.80?2.84 8.11?0.82 8.66?0.56 ???对照组2 20 114.24?6.75 107.41?3.60 8.10?0.68 8.52?0.56 注:三组患者治疗前?P,0.05，说明具有可比性。P-VEP潜时:与本组治疗前?P,0.01，治疗后三组比较※P,0.05，?P,0.01;P-VEP振幅:与本组治疗前比较?P,0.05，治疗后三组前比较 ?P,0.05。 表7表明:与治疗前比较，三组治疗后P-VEP潜时均有非常显著好转(P,0.01,;三组治疗后比较，治疗组与对照组1有显著性差异(P,0.021)，与对照组2有非常显著性差异(P,0.001);振幅与治疗前比较均有有不同程度的提高，但与治疗前比较均无显著性差异(P,0.107)。结合表6说明病程越短，对视细胞的损伤越小，越有利于视功能的恢复， 体现了中药在激光围手术期应用的优势。 13 硕士学位论文 1.5 荧光血管造影(FFA): 三组治疗后一个月FFA提示激光治疗可以准确封闭渗漏点，治疗组复查FFA者22例，其中18例完全无渗漏，4例轻度渗漏，对照组1复查FFA者18例，其中13例完全无渗漏，5例轻度渗漏，对照组2复查FFA者14例，其中7例完全无渗漏，4例轻度渗漏，3例无明显变化。 2.三组治疗后总体疗效评定 表9: 三组治疗后一月总体疗效比较 组别 眼数 治愈 显效 无效 总有效率 ?※治疗组 27 22 4 1 96.3% 对照组1 24 13 4 7 70.8% 对照组2 20 6 6 8 60.0% 注:总体疗效比较，经χ2检验，三组治疗一个月后比较，P=0.005，组间经Ridit检验，治疗组与对照组1?P=0.027，治疗组与对照组2※P=0.006。 表10: 三组治疗后六周总体疗效比较 组别 眼数 治愈 显效 无效 总有效率 ?治疗组 27 24 3 0 100% 对照组1 24 18 5 1 95.8% 对照组2 20 14 4 2 90.0% 注:总体疗效比较，经χ2检验，三组治疗六周后比较，P=0.295，统计学无差异。 表9、10表明:五苓散加减联合激光、激光、五苓散加减治疗本病均有较好的疗效，但五苓散联合激光本病较单纯激光或中药治疗更能缩短病程，从而有利于视功能的恢复。说明五苓散加减联合激光治疗本病有一定的优势。 3. 随访: 全部68例患者随访观察12,60周，平均(35.26?13.72)周，治疗组未见复发病例，对照组1有1例复发，但渗漏点位置与治疗前不同。对照组2未治愈病例经两个月治疗后基本痊愈。对照组2随访至今3例复发。 14 硕士学位论文 讨 论 DISCUSSION 1(中心性浆液性脉络膜视网膜病变中医临证模式的转变 中心性浆液性脉络膜视网膜病变属中医眼科内障眼病的范畴，早在《秘传眼科龙木论》即有肝风目暗证的记载，曰:“初患之时，眼蒙昏暗，并无赤痛，内无翳膜”，认为 [11]系肾脏虚劳，肝气不足，治以补肝散。这被认为是有关本病的最早论述。《证治准绳》 [12]认为本病“乃肝肾不足之病，由阴虚血少，精液衰耗，胆汁不足，气弱而散„„”。古代眼科医家由于受检查手段等的限制，多以症状命名为某证，并无此病名记载，且各家自立成书，故证名繁多，大致相当于古代文献中的“视瞻昏渺”、“视直如曲”、“视瞻有色”等，此外还有如“视正反斜”、“目昏花”等病名记载。这对整理和认识本病带来一定的困难，现代眼科医家积极整理古代眼科的宝贵经验，根据其自觉为视物昏朦、视物变形及眼前暗影等表现，同时结合现代先进的眼科诊疗设备和技术，发现本病主要表现为眼底黄斑区视网膜水肿，渗出以及浆液性神经上皮脱离等体征，采用病证结合的方 [3]式，将其统一归入“视瞻有色”的范畴，这样既规范了病名，又避免与其他眼底病变相混淆，有利于认识本病的全局及临床过程的一般规律，实现了以病为纲，辨证论治结合，使其中医临证模式完成从西医病名结合中医辨证分型论治向中医病证结合的模式转[13]化。 临证时一旦确立了中医病名诊断,进一步应按中医脏腑经络学说确定脏腑病位，即病在何脏，或以何脏为主，并分析病机。连接眼与脏腑关系的桥梁则是五轮学说，正如夫傅仁宇在《审视瑶函?五轮不可忽论》中说“夫目之有轮，多应乎脏;脏有所病，必 [14]应乎轮„„”，“五轮者，皆五脏之精华所发”。本病属瞳神疾患，瞳神属肾，目为肝窍，《景岳全书》说:“肝肾之气充，则神采光明，肝肾之气乏，则昏蒙眩晕”。故与肝 [15]肾功能失调关系密切，古代医家多从肝肾论治，强调补益肝肾之阴。 而近代医家陈达夫教授用六经辨证的理论和体例，分析和归纳眼部各种疾病，进行诊断和治疗。对黄斑部疾病，根据《内经》“中央黄色入通于脾”的理论，提出了眼底黄斑位于视网膜的中央，属足太阴脾经，黄斑病变与脾的运化功能失调关系密切，同时要兼顾足厥阴肝经(视网膜属足厥阴肝经)的理论原则，突破了单纯从肝肾论治的约束， [16]极大的丰富了黄斑病变的中医治疗方法。陆南山教授认为:足太阴脾经喜燥恶湿，脾属中土，主运化水湿，中土受虚则失砥柱之权而不能制水，故水湿上犯目窍，则见眼底 [4]黄斑区水肿、渗出，导致本病发生，主张用五苓散加味治疗，以资健脾逐湿升阳。正如《兰室秘藏》云:“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也。 15 硕士学位论文 目者，血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。” 现代中医眼科则更强调整体观念，注重总体辨证，将全身症状与眼部症状结合辨证，对眼病的辨证缺少全身症状不行，而仅有全身症状，缺少眼部病变的形态观察亦不行。广泛应用眼部仪器，扩大了望诊范围的条件下，总体辨证，既注意全身症状，又注意运用中医八纲、脏腑、气血理论分析，归纳眼底检查所见，纳入辨证范围，提高辨证的准 [17]确性。本病除与脾关系密切外，还与肝、肾有关，要注意其在发病中的作用。脾虚水湿内停，聚而生痰化热，上攻于目，引起黄斑区水肿。肺、脾、肾三脏的宣降、转输、蒸腾之气机失调，则使水液代谢障碍，水湿上泛于清窍而致黄斑部浆液性神经上皮脱离。或因情志发病者，土不疏木，或木郁土壅，气机失畅，玄府闭塞，精光不能发越于外，每见病情加重或反复。此外，经络不通，枢机不利，造成气滞血瘀，“血不利则为水”，亦可出现黄斑区的水肿和渗出。病程日久，痰湿郁结化热，痰、湿、热互结煎熬则见渗出物形成。而色素紊乱多在本病的后期，病程已久，病久则虚，眼内色素膜属足少阴肾 [18]经，肝肾同源，互为因果，所以后期多为肝肾阴虚之证。 不仅如此，现代中医眼科将证候的病理基础以及其与机能改变的关系纳入证候研究的范畴，用中、西医相结合的结果，辨病与辨证相结合，宏观与微观相结合，丰富了辨 [19]证内容，为临床辨证提供了一些客观依据。谢立信用五苓散治疗中浆38例，疗效可靠，测其原因，可能是五苓散降低脉络膜毛细血管的通透性，从而减轻了渗漏，或者促进了视网膜下液体的吸收。以药验证，说明以水肿，积液为主的类型属脾虚证。同时ICGA发现本病是由于各种原因导致脉络膜小叶的缺血，脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血，进而引起脉络膜血管的通透性增高所致，这也为活血化瘀药物的引用提供了理论依据。 [20]还有学者将FFA等新的检查手段用于本病证候规律的研究，发现脾虚型荧光素渗漏阳性率高，神经上皮脱离多见，眼底以水肿为主，色素改变少;肾阴虚型荧光素渗漏阳性率低，眼底以色素改变为主，因而将眼底水肿定位脾虚，色素改变定位肝肾阴虚。 [21]彭清华等检测男性患者的性激素水平，发现肾虚型组与脾虚湿泛型组患者性激素水平均有不同程度的降低，从而认为性激素水平与虚证有一定的关系，与而以肾虚型组与性激素水平关系尤为密切。这些都为临床辨证提供了一些客观依据，丰富了辨证内容，提 也大大提高了临床疗效。为本病证候规律的研究提供了一定的高了临床辨证的准确性， 参考，实现了中医临证模式的转化。 2(中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中医临证思路及辨证论治 以证候规律为前提的中医病证结合的临证思路的原则是:辨病与辩证相结合，发挥现代医疗仪器在中医眼科诊疗中的优势，把中医病机和西医病理两者相结合起来，解释 16 硕士学位论文 [22]临床表现，指导用药。在全身症状比较明显时，应以全身症状为辨证依据，眼部症状作为全身症状的一个组成部分;对既有眼全身症状，又有眼局部症状和体征的，应权衡症状孰轻孰重，结合轮脏关系，应用五行生客理论，参照四诊八纲，脏腑辨证理论，再行立法处方用药;或根据急则治其标，缓则治其本的原则，以解决主要矛盾或矛盾的主要方面为先;若全身症状一般，而仅有视觉障碍，借助仪器检查可见眼底病变，即试行眼底辨证，要注意病变形态、色泽、性质的望诊，充分重视发病原因，局部症状和体征在辨证中的作用，甚至眼底改变可能为临床用药的唯一依据。 [17]临证思路的关键:首在抓住主症，确定中医病名，从而处方用药:抓住主症对辩病、辨证都十分重要。必须认真询问其发病原因、形式、伴发症状、病程经过、从而确定病名。抓住主症的同时要和中医四诊、十问以及眼科十问歌结合起来，了解、掌握证候的转归，从而可使辨证论治的特色和优势充分体现出来，取得预期效果。本病常由过度疲劳或情志不舒诱发，或因情志因素加重病情，或过食生冷，烟酒过度，而致脾阳被遏，或脾胃湿热内蕴，水湿挟热上犯，应充分重视其在辨证过程中的作用。亦是本病多为脾虚证的主要依据。次当分析病位:按中医脏腑经络学说，确定病位，即病在何脏或以何脏为主，分析病机，从脏腑的阴阳、气血、精液的盛衰，运行是否正常，有无邪留，是外感或是内生作分析，为论治服务。再则确定病性:要对四诊、十问所得的结果进行总结分析，仔细寻找辨证的依据。本病的病性为本虚标实，虚实夹杂，其发病都存在正虚的基础，年轻人大多属脾虚，或兼有气郁外邪，老年人则脾肾均虚。而水湿痰浊积聚则见眼底黄斑部水肿、渗出。 对于全身无症可辨的患者，也可以眼底表现作为辨证的直接依据实行分阶段论治。发病初仅为视网膜下积液者以健脾利湿为主，佐以活血理气;疗程中后期或仅以局部黄斑区黄白色渗出点为特征则治以活血理气，佐以渗湿利水;疗程后期视力提高缓慢者，又需补益肝肾为要，兼顾利水活血。因此，利水活血是本病的治疗的两大法则。对于因情志诱发者则可临证加用疏肝理气之品。同时，要积极利用证候规律研究的结果，引用客观依据在辨证中的作用。这样，用药的针对性更加确切，有利于提高临床疗效。 治疗过程中要注意谨守病机，分析标本虚实，制定治则，确定主方。本病总的病机是从脾虚到虚中夹实，终致虚损，为此组合了主方。所用方剂五苓散为治疗水肿基础方，功能渗湿利水，健脾化气，凡水湿内停之水肿皆可应用。凡见局部水液代谢障碍而不红不热者皆可用之。方中泽泻是君药，淡渗利水，臣以茯苓、猪苓增强淡渗利水之功效，白术健脾，佐以桂枝，以助膀胱气化，又能解太阳之表，随症加减，灵活配伍，不失为治疗本病之通用方剂。 17 硕士学位论文 临证立法处方时灵活加减十分重要。病程早期，黄斑水肿较重者，可加车前子(布包)、益母草利水活血消肿，陈皮理气运脾;黄斑渗出较多者加半夏、陈皮燥湿化痰;若肝郁气滞，见胸胁胀满，情志不舒者，加柴胡、香附、郁金疏肝解郁;兼有外感症状者加金银花、贯众;水肿吸收，以局部黄斑区黄白色渗出点为特征则加丹参、益母草、茺蔚子活血化瘀;疗程后期视力提高缓慢者又需补益肝肾为要，兼顾利水活血，用五苓散加枸杞、菟丝子、楮实子、山茱萸滋补肝肾之阴;见腹胀便溏，腰酸腿软，小便清长等肾阳虚之证，以肉桂易桂枝，去泽泻，加沙苑子、菟丝子以温肾助阳利水;腹胀加厚朴燥湿理气;便溏加党参、黄芪健脾助运，前后分消;舌苔厚腻加苍术，祛湿化浊;中浆反复发作者加黄芪、党参、楮实子等培扶正气，消除湿邪。 综合本病治疗用药，主要是健脾益气，利水活血。健脾是固本，利水、活血是治标，为标本兼治的治法，临证时根据症候特征和其他方药加减组合，灵活应用，可获得满意疗效。 3(中心性浆液性脉络膜视网膜病变的激光治疗 激光光凝术被认为是目前最有效、安全、并发症少的方法，除黄斑无血管区的渗漏以外，激光光凝渗漏点，对促进渗漏吸收，缩短病程，恢复视力有一定的效果。激光治 [23]疗CSC封闭渗漏点的机制，一般认为是一种RPE的激光扩创术:即利用激光的热效应破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围正常的RPE细胞增生，形成新的脱色素的RPE细胞和刺激周围正常RPE细胞增殖，形成新的RPE屏障功能。另一方面可以刺激改善相应区域脉络膜毛细血管血循环，形成新的液体通道，由于脉络膜的抽吸作用，使神经上皮下液体经由该通道流向脉络膜。 由于目前我们尚不知道哪些病例会自愈，哪些病例会进入迁延不愈、反复发作而最终导致永久性视力损害，临床上常发现一些中浆患者治愈后总是抱怨视觉的清晰度不如发病前，这种现象也揭示了该病视功能的不全恢复。同时本病常由精神紧张和过度疲劳诱发，临床出现视力下降等不适症状，可加重精神紧张，而早期激光治疗后视力迅速提高，可以明显减轻患者紧张情绪，有利于患者身心健康的恢复，促进疾病痊愈。所以对 [24]中浆患者仅仅待其自愈是不够的。另外有研究表明:CSC患者中心视野的异常与其病情反复发作呈正相关。既然这样，对中浆的激光治疗应该尽早进行，以便恢复更多视功能。我们主张，即使视力较好，只要FFA发现渗漏点不在中心凹或浆液性脱离没有侵犯及中央凹的患者，即可行光凝治疗，以封闭渗漏点，消除渗漏，防止复发，保护和提高 [31]视功能。 [25]对激光光凝可能带来视功能损伤，Roider认为阈下光凝可以不损伤视网膜感光功 18 硕士学位论文 能，恰当的激光治疗不会造成中心视野的损伤。在实践中我们也体会到，采用尽可能低的激光能量在视网膜上产生微弱的光凝反应，就能封闭渗漏点，这样治愈后仅留有少许色素上皮损害或不留痕迹，对视网膜的损伤可减低到最低程度。我们对本组患者激光光凝后进行视野检测，结果显示恰当的低能量的激光治疗对CSC并不产生明显的视功能损害，无论是治疗组还是对照组1均未因激光而产生视野检查能查出的新增暗点，黄斑部光敏感度都有不同程度的恢复。同时，发现病程越长，其黄斑部光敏感度恢复越差。由于激光光凝后许多病因未能纠正，视细胞外节与RPE细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合不能完全恢复正常，所以黄斑光敏度不能完全恢复正常，病程越长，视功能恢复越不完[26]善。 图形视觉诱发电位(P-VEP)是大脑皮层对视觉刺激发生反应的一簇电信号，记录到的电位主要是黄斑中心部的电活动，因此能反映黄斑区中心视功能状态。试验表明小范 [27]围的刺激更适合于有黄斑病变患者，可以提高其敏感性。我们的检测结果提示激光配合中药治疗后P-VEP恢复更为理想，结合视野检测结果，我们推测这可能与病程长短有一定的关系。视网膜水肿吸收越快，黄斑区视细胞外节与RPE细胞绒毛突的正常嵌合越有可能恢复正常，而病程越长，这种恢复越不完善，长久则可以造成视功能的永久损害。因此，上述结果也进一步支持对本病应采取积极的态度，只要FFA发现渗漏点，应及早光凝。同时，P-VEP可以作为本病疗效判定的一个指标，可以在一定程度上预测病情恢复情况。 4. 中心性浆液性脉络膜视网膜病变围手术期的中医药治疗 [28]眼科围手术期中医治疗的概念可以理解为:凡在眼科疾病手术(含激光)治疗期间，配合运用中药、针灸等方法治疗，以利于手术进行，减轻手术反应，防治手术并发症，缩短病程，提高疗效，皆为眼科围手术期中医药治疗的范畴。此概念的提出具有重要的意义，对规范中医眼科术语，扩大学术交流范畴，进一步推广中医药的应用范围等方面均具有重要价值。 本研究表明，在CSC激光治疗前后配合运用五苓散加减治疗能迅速提高视力，明显缩短病程，从而获得满意的疗效。光凝一周后视力较单纯中药治疗有显著提高，一个月后大部分患者黄斑部水肿、渗出全部吸收，较单纯激光治疗者疗效更为理想，从而在总体疗效上由于单纯激光或中药治疗。在我们观察的指标中，视力是最先恢复的指标，其次是视网膜水肿逐渐吸收、中心反光出现，再次是中心视野恢复，最后才是自觉症状的消失。这与黄斑部脉络膜血供丰富、RPE代谢旺盛特点相吻合，一旦渗漏源控制，越近中心的视功能将越早得以恢复。故中心视力可以作为CSC病情变化的最简单明了的观察 19 硕士学位论文 指标。 激光配合五苓散加减治疗视网膜水肿吸收更快，病程明显缩短，患者中心视野恢复更为理想，黄斑部光敏感度较单纯激光中药恢复更为理想;患者P-VEP潜时也较单纯中药或激光治疗者恢复更为理想，说明视网膜水肿、渗出吸收越快，越有利于视细胞外节与RPE细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合的恢复，视细胞的损伤也就越小，从而有利于视功能的恢复。平均随访半年，激光联合中药治疗组未见一例复发，说明激光配合应用五苓散治疗本病有可能从根本上改变脉络膜血液循环障碍，从而根除其复发的基础，有利于疾病的康复，减少复发。但由于随访时间较短，其降低复发率的确切疗效需要更进一步的随访观察。 许多学者也报道在眼科激光围手术期配合中药治疗在改善预后，提高视功能方面有 [29,30]较好的疗效，我们这些积极的尝试，为眼底病的治疗提供了一种新的思路和手段，既提高了疗效，也充分发挥激光围手术期中医药治疗的优势，扩展中医药的应用范围。实践证明，中医药在改善预后，提高视功能方面大有可为，应当重视发挥其作用。但由于临床经验有限，对其病机的认识尚处于摸索阶段，目前还没有指导我们进行眼科激光围手术期中医治疗带有普遍意义的理论，更没有总结出带有规律性的和特殊性的中医认 [28]识理论。因此，激光围手术期中医研究虽然取得了一定的成绩，但离我们的理想还有不小的距离，尚有大量的工作要做。中药的应用需要不断摸索经验，既要认识激光治疗这一共性，又要充分认识不同疾病的病机特点。应该注重保持中医特色，发扬中医整体观念和辨证论治的优势，运用传统中医理论，既要摸索和探讨其中医病因病机演变的共有规律，又要认识各种眼病中医病因病机的特有规律。 5(中心性浆液性脉络膜视网膜病变的影像学分析 5.1 眼底血管造影(FFA+ICGA)在CSC中的价值: FFA和ICGA在CSC病机探讨、诊断与鉴别诊断、指导治疗、疗效判定和病情随访中具有重要的价值，FFA显示CSC主要是RPE的连接复合体即屏障功能破坏的结果。ICGA则进一步发现CSC患者有脉络膜充盈迟缓、脉络膜毛细血管和静脉扩张、脉络膜血管通透性增高现象，说明CSC的原发病变部位在脉络膜毛细血管，RPE病变可能是继发脉络膜病变的结果。 FFA是诊断CSC的最常用方法，渗漏点是其最典型的表现，典型渗漏点(圆点扩大型和喷出型)均在FFA的静脉期后出现。同一眼内的渗漏点可以有多个，亦可圆点扩大型、喷出型和不典型渗漏点两者或三者同时存在。部分病例伴发RPE染色和/或RPE脱离，多次复发者常伴RPE萎缩带，甚至伴下方周边部浆液性视网膜脱离和/或RPE破裂口形成。 20 硕士学位论文 另外极少数荧光造影显示正常的CSC病例，可能是RPE屏障功能尚未明显损害，不足以渗漏荧光素分子，但可以渗漏水分子，或者是恢复期，RPE的渗漏点已封闭，视网膜下液 [31]尚未完全吸收等。 [32]FFA还用于鉴别渗漏点有无活动性病变，这种鉴别在中浆选择治疗手段时尤为重要。ICGA能更早的发现脉络膜新生血管芽，这在鉴别诊断中有更重要的意义。同时，ICGA可以较好的显示治疗后局部脉络膜小叶的血供改善情况，从而预测病情是否复发。 [33]因此，FFA与ICGA的同步造影，更能有效的发现病变部位与程度，明确诊断与鉴别诊断，为治疗提供准确的依据和信息。 通过FFA和ICGA可以了解有无渗漏、渗漏数量、渗漏程度及分布情况，为临床提供确诊的客观依据，并以此确定是否采取激光治疗。因此，FFA成为CSC诊治不可缺少的检查。同时，FFA和ICGA还可以了解视网膜复位情况，准确光凝术后渗漏点是否封闭，光凝后是否还存在复发的病理基础，光凝是否造成视网膜损伤，从而更准确的评价激光治疗效果。 5.2 CSC的OCT表现及价值 光学断层断层扫描(Optical coherence tomography，OCT)是一种对视网膜进行光学断层扫描的影像学检查，它通过光学相干原理成像，对活体视网膜进行扫描，获得类似于眼底组织切面的断层图像，分辨率高达10µm，能客观、定量的进行视网膜特别是黄斑 [34]部细微结构的测量和分析。由于OCT这些特性，它特别适用于黄斑部疾病的观察。 [35]CSC的OCT图像可显示以下3种表现:视网膜神经上皮层水肿、脱离;视网膜神经上皮层和色素上皮层脱离同时存;色素上皮层断裂;同时CSC还伴有黄斑中心凹神经上皮层增厚。采用OCT可以对神经上皮脱离的高度和范围进行了定量分析。对于有典型的视物变形，变小等症状，但眼部检查除黄斑中心凹光反射消失无明显异常，FFA检查未能发现荧光素渗漏时，OCT图象可以发现中心凹下细小的神经上皮浅脱离。OCT所具有的这种独特优越性是以往检查手段所不能比拟的。因此，定量OCT检查应用于CSC患者的诊断、鉴别诊断、疗效观察、病情随访以及影响视功能的相关因素分析方面，具有重要的临床价值。 5.3 影像学在本病中医证候诊断中的价值 FFA结合ICGA发现CSC患者有RPE细胞失代偿，色素上皮功能损伤，渗漏荧光素染料，脉络膜充盈迟缓、毛细血管和静脉扩张、脉络膜血管通透性增高、OCT扫描则发现本病主要表现为浆液性神经上皮脱离，或/和伴有色素上皮脱离，按现代中医理论的认识，荧光素渗漏、OCT发现的浆液性神经上皮脱离均为机体水液代谢失常的表现，脾失 21 硕士学位论文 健运，水失输布，上犯目窍，则见眼底黄斑部水肿、渗出。而脉络膜充盈迟缓、毛细血管和静脉扩张、脉络膜血管通透性增高则属眼部血瘀证的表现，“血不利则为水”，故见眼底浆液性渗出，色素上皮脱离，“血瘀”则目失所养，故见色素上皮的连接受损，屏障功能破坏。根据上述认识，从而确立了在本病治疗中应用利水、活血药物的理论基础。 五苓散具有调节水盐代谢和改变血管通透性的作用，能增加钠、钾、氯的排除。局部水盐代谢障碍而应用本方的的依据是症见局部水液停聚而不红不热。全方五味药均具 [36]有利尿作用，且合用效果叫单味药作用更强。方中白术能促进纳的排泄，并有保肝、抗凝血的作用。猪苓、茯苓、泽泻均有利尿作用，其中泽泻有促进钾钠的排泄，降低血总胆固醇、甘油三脂，抗动脉粥样硬化的作用。桂枝能扩张外周血管，改善血运。用于本病，使局部视网膜、脉络膜的微循环得到改善，加速了代谢产物的排泄，减轻组织水肿，毛细血管通透性降低，使浆液渗出减少，渗出物吸收，色素上皮屏障功能得到恢复，渗漏闭合。 [37]在应用五苓散加减治疗本病的同时，应当加入活血化瘀之品以活血利水。现代药理学研究表明，活血化瘀中药能扩张血管，增加动脉流量，减低外围血管阻力，降低血粘度，解除血管痉挛，促进血运，改善微循环障碍;同时降低毛细血管通透性，减轻水肿及渗出。对于本病则由于扩张脉络膜、视网膜动脉血管，增加脉络膜血流量和供氧，调节脉络膜静脉体统的循环紊乱，从而降低了脉络膜毛细血管的通透性之故。 我们的研究表明，以五苓散为主方的基础上加用活血药物配合治疗本病能获得较好疗效，从而验证了这种理论认识的正确性，为更为广泛的临床应用奠定了一定的基础，说明五苓散亦为局部水肿治疗的基础方剂，应用本方的的依据是症见局部水液停聚。同时加用活血药物能取得更好的疗效。 六(结语 本课题研究提示激光围手术期配合五苓散治疗本病能获得理想的疗效。对于渗漏点在黄斑中心凹的患者，中药五苓散加减治疗仍然是合适的选择。但由于随访时间较短，五苓散加减联合激光治疗能否降低复发率有待进一步观察，同时五苓散加减在激光围手术期治疗本病的机制、对视功能康复作用的影响仍需进一步研究。另外，由于中药治疗组多数为渗漏点位于黄斑中心凹的患者，对其疗效的准确评价亦有一定的影响。 22 硕士学位论文 结 论 CONCLUSION 1. 五苓散加减、激光、五苓散加减联合激光治疗，三种治疗方法对本病均有较好的疗效。激光能迅速提高视力，缩短病程，激光配合五苓散加减治疗则可以更快的促进视网膜渗液的吸收。因此，激光配合五苓散加减治疗可能是目前本病最适宜的治疗方法。但对于渗漏点位于黄斑中心的患者，中药治疗仍然是合适的选择。 2. 本研究提示健脾、利水、活血是本病的三大治疗方法，健脾是固本，利水、活血是治标，为标本兼治的治法。有情志不舒兼顾疏肝理气，病程日久则补益肝肾。临证时随症加减组合，灵活应用，可获得满意疗效。 3. 中药在激光围手术期的作用体现在激光术后可以更快的促进视网膜渗液的吸收，缩短病程，减少视细胞的损害，明显改善视功能。 23 硕士学位论文 参考文献: 1. Spaide RF, Campeas L, haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults[J]. ophthalmology,1996,103(12):2070-9. 2. Kitaya N, Nagaoka T, Hikichi T, et al. Features of abnormal choroidal circulation in central serous chorioretinopathy[J]. Br J Ophthalmol,2003,87(6):709-12. 3.曾庆华，主编(中医眼科学?新世纪全国高等中医药院校规划(供中医药类专业用) [M](北京:中国中医药出版社，2003:204,6. 4.陆南山(眼科临证录[M](上海:上海科学技术出版社，1979:58-60. 5. Loo RH, Soott IU, Flynn HW JR, et al. Factors Associationed with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy[J]. Retina,2002,22(1): 19-24. 6(贾万程，侯俭，刘敬(激光和中药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J](中国中医眼科杂志，2001，11(2):95-6. 7.刘家琦，李凤鸣，主编(实用眼科学(第二版) [M](北京:人民卫生出版社，2005: 495-8. 8.廖菊生(中心性浆液性脉络膜视网膜病变(见:李凤鸣主编(眼科全书(中册)[M](北京:人民卫生出版社，1996: 2269-73. 9.中华人民共和国卫生部(中药新药临床研究指导原则(第三辑) [M](北京:人民卫生出版社，1997:203-4. 10.国家中医药管理局(中医病证诊断疗效标准[S](南京(南京大学出版社，1994:110. 11.李熊飞，校注(接传红，整理(秘传眼科龙木论校注[M].北京:人民卫生出版社，1998: 39-41. 12.李传课主编(中医药学高级丛书--中医眼科学[M](北京:人民卫生出版社，1999: 647-51. 13.季钟朴(略论中西医结合研究的新阶段(见:陈士奎，陈维养，主编(中医药现代研究[M](北京:中国医药科技出版社，1994:1-5. 14.鲁兆麟，校注(清，傅仁宇著(审视瑶函[M](沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:7-8. 15.石守礼，主编(眼底病的中医证治研究[M](北京:中国科学技术出版社，1996: 65-73. 16. 罗国芬，编(陈达夫中医眼科临床经验[M](成都:四川科学技术出版社，1985:46-58. 17.庄曾渊，张励(视直如曲(见:王永炎，庄曾渊，主编(今日中医眼科[M](北京:人民卫生出版社，2000:210-34. 18.向圣锦，林颖，刘安(中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中西医结合研究现况[J](中国中医眼科杂志，2006，16(1):58-60. 19.谢立信(五苓散对中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效观察[J](中西医结合眼科杂志，1983，3(1):14-6. 24 硕士学位论文 20.郝小波，钟舒阳，唐忠鲁(中心性浆液性脉络膜视网膜病变荧光素渗漏与中医辨证关系探讨[J](河北中医，2001，23(9):648-50. 21.彭清华，罗萍，李波(中心性浆液性脉络膜视网膜病变男性患者血清性激素变化及其辨证论治的初步研究[J]. 中国中医眼科杂志，1995，5(1):4-7. 22. 赵峪，韦企平，主编(韦玉英眼科经验集[M](北京:人民卫生出版社，2004:27-8. 23. 王康孙，主编(眼科激光治疗新技术[M](北京:人民军医出版社，2002:11-5. 24. 刘力，卢秀珍，毕宏生，等(中心性浆液性脉络膜视网膜病变激光治疗对中心视野的影响[J](中国实用眼科杂志,2001，19(9):663-5. 25. Rioder J, Brinkmann R, Wirbelauer C, et al. Subthreshold (retinal pigment epithelium) photocoagulation in macular diseases:a polit study. Br J Ophthamol,2000,84:40-7. 26. 陈峰，郑穗联，施明光，等(中心性浆液性脉络膜视网膜病变光凝后视功能的恢复 ](中国中医眼科杂志，2003，13(2):150-2. [J 27. Walter P, Konigsfeld P, Soudavar F, et al. Unusual visual evoked potentials in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmologica,2000,214:312-9. 28. 罗旭昇，高健生(中医眼科围手术期治疗的现状与展望[J](中国中医眼科杂志，2001，11(2):116-8. 29. 王燕，余杨桂，李志英，等(中药联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿[J](中国中医眼科杂志，1998，8(2):80-3. 30. 李晟，陈博宇，王明芳(激光联合中药治疗视网膜静脉阻塞[J](中国中医眼科杂志，2000，10(3):165-7. 31. 孙心铨(中心性浆液性脉络膜视网膜病变(见:张承芬主编(眼底病学[M](北京:人民卫生出版社，1998: 288-96. 32.梁树今，廖菊生，高育英，等著(眼底荧光血管造影释义(上册)[M](石家庄:河北人民出版社，1978:130-46. 33.Iida T, kishi S, Hagimura N, et al. Persistent and bilateral choroidal vascular abnormalities in central serous chorioretinopathy. Retina,1999,19(6):508. 34. Huang D, Swanson EA, Lin C P, et al.Optical coherence tomography. Science,1991,254:1178-81. 35. Michael R H, Carmen A P, Carlton W, et al. Optical coherence tomography of central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol, 1995,120(1):65-74. 36. 赵鸣芳(五苓散的应用思路及机理分析[J](江苏中医药，2005，26(7):36-8. 37. 姚芳蔚(眼底病的中医治疗[M](上海:上海中医药大学出版社，1995:136-53. 25 硕士学位论文 致 谢 本课题是在导师林颖主任医师、副教授的悉心指导下完成的。三年来，导师以其丰富的基础知识、扎实的临床技能，把我带入眼科临床工作的门槛。正是恩师在工作上的悉心指导，使我在各方面取得进步。他勤奋刻苦的学习精神、严谨务实的工作态度深深感染了我，他勤勤垦恳的工作作风、兢兢业业的奉献精神，时时激励着我事业上努力奋斗。她在学业上给予的无私帮助和谆谆教诲使我终生受益。 金威尔教授、刘安主任医师在三年的学习过程中给予我亲切教诲和悉心指导，两位老师学识渊博、学术严谨、待人和蔼、诚恳正直以及在技术上精益求精的精神令我终身受益～在此我致以衷心的感谢～ 在临床实践和病例收集过程中，得到福建省人民医院眼科金威尔教授、刘安主任医师、潘铭东副主任医师、徐朝阳主治医师;福建省立医院眼科郜忠海副主任医师、林宝仁主任医师、李智伟主任医师的悉心指导和耐心帮助。刘安主任医师、郜忠海副主任医师为病例激光治疗给予了大力支持和热情帮助。同时得到陈文祥、郑美英、郑永征、曹明芳、任秉仪等各位医师的大力支持和热情帮助。福州东南眼科医院在OCT扫描中给予了大量主持。谨此表示真诚的感谢～ 在收集临床资料和查阅中外文献过程中，福建省人民医院病案室、福建中医学院图书馆、福建省人民医院图书馆的老师给予了极大的便利和帮助，谨此表示真诚的感谢～ 感谢学院研究生部杨敏部长、林涛老师、朱力义老师以及福建省人民医院杨鸿副院长(原科教科科长)、陈素科长、陈霞老师以及临床各轮训科室带教老师在本人三年的学习、生活中给予的关心和帮助。 深深感谢始终默默支持我的母亲及家人多年来的艰辛付出和关怀。 感谢三年来真诚关心和帮助过我的所有老师和同学们。 谨此，均表示诚挚的感谢～ 谨向在本文中被作者引用过资料的国内外专家深表谢意～ 26 硕士学位论文 附录(三) 综述 中国中医眼科杂志，2006，16(1):58-60。 中心性浆液性脉络膜视网膜病变中西医研究现状 向圣锦 林 颖 刘 安 中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是一种病因和发病机制尚未完全清楚的眼底病变。好发于20—45岁的中青年男性，但有糖皮 [1]质激素应用史的女性发病率明显升高，CSC也是妊娠的眼部并发症之一。虽然该病有一定的自限性，但病程较长，部分病例反复发作或迁延不愈，给视功能造成严重损害。因此，积极探讨有效的治疗措施对CSC的防治有重要意义，中医药在促进渗漏吸收，缩短病程，恢复视力方面获得了较好的疗效。本文就近年来中西医的研究现状作一综述。 一、病因及发病机制 CSC病因至今不明，其发病与年龄、性别、气候、病毒感染、精神紧张、A [1]型人格、妊娠、器官移植、肾功能衰竭和使用皮质类固醇等因素有关。研究表明，CSC发病与体内糖皮质激素的水平有关，糖皮质激素过多可以通过多种途径 影响脉络膜血 [2]流的调节。另外还可以提高交感肾上腺素轴的活性及其反应性，从而可能与儿茶酚胺 [3]在CSC的发生中共同起作用。糖皮质激素被认为可以加强儿茶酚胺介导的血管紧张，导致局部脉络膜小叶缺血，持续的脉络膜微循环损害，引起脉络膜毛细血管通透性增加，液体和纤维蛋白渗漏至RPE下腔，导致RPE细胞功能失调，屏障破坏，水、电解质和 [4]蛋白在视网膜神经上皮层积聚和弥散，产生典型的CSC改变。孙氏等发现CSC患者 [5]活动期血浆儿茶酚胺水平明显高于正常人，而恢复期或治愈患者则趋于正常。A型性格，精神紧张，疲劳等容易诱发CSC也提示交感神经兴奋性反应是本病的显著特点，说明儿茶酚胺在其发病中具有重要作用。 妊娠期发生CSC的原因尚不清楚，鉴于妊娠的第三个3个月血浆糖皮质激素水平达到最高水平，分娩后恢复正常，可能糖皮质激素在妊娠期间发生CSC起了重要作用。同时，许多全身性疾病可并发CSC，如高血压、红斑狠疮、Crohn病、血栓性血小板减少性紫瘤、器官移植、晚期肾病等，这些疾病即使不用糖皮质激素也会出现CSC。推测其 [6]原因与疾病本身的性质相关，如有全身血管的病变或有明显的炎症因素参与。 2001年, Mauget-Faysse等首次在CSC患者检测到幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP) [7]显著升高，次后许多学者得到相同的结论，从而推测HP可能在CSC的发病中有一定的作用，HP可能诱导宿主对自身抗原的表达，引起自身免疫反应，改变毛细血管的通透性， 27 硕士学位论文 [8]从而引起脉络膜高渗现象导致本病的发生，但其具体的机制仍不甚明了。 CSC的发病机制尚不十分清楚，吲哚青绿荧光血管造影(ICGA)为进一步阐明CSC的发病机制提供了依据，ICGA发现CSC患者脉络膜充盈迟缓、脉络膜毛细血管和静脉扩 [9]张、脉络膜血管通透性增高、色素上皮脱离和隐性色素上皮脱离。在实验动物阻塞脉络膜毛细血管小叶，主要发生浆液性视网膜脱离。根据实验和ICGA所见，似可以说明CSC的原发病变部位在脉络膜毛细血管，RPE病变可能是继发脉络膜病变的结果。目前认为，CSC是脉络膜毛细血管充盈迟缓或高灌注、通透性增强现象。各种原因导致一个或多个脉络膜小叶的缺血，脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血，进而引起脉络膜血管的通透性增高，在液体高渗压力的作用下导致RPE封闭小带损害或形成色素上皮脱离，最终引起神经上皮脱离，导致患者视力下降，实性暗点，视物变形，色觉变暗等症状。 二、CSC的治疗及预后 [10] 激光光凝术被认为是目前最有效、安全、并发症少的方法，Loo等对一组CSC患者进行平均9.8年的随访，发现是否激光治疗对患者视力下降无明显的影响，导致视力下降的相关因素有持续性色素上皮脱离或视网膜下液积聚、复发及黄斑下CNV形成。但除黄斑区的渗漏以外，激光光凝渗漏点，对促进渗漏吸收，缩短病程，恢复视力有一定的效果。对激光光凝治疗的时机，目前大多数学者主张，对于渗漏点不在中心凹或浆液性脱离没有侵犯或轻度犯及中央凹的患者，即使视力较好，仍需尽早进行光凝治疗，往往获得理想的疗效。虽然视网膜光凝术治疗CSC被认为安全有效，但是对于持续视网膜下渗液积聚的慢性、严重的复发病例，光凝作用局限，加之靠近中心凹的渗漏点不适宜光凝，且光凝治疗本身并不能预防或减少复发，因此限制了光凝的应用。 药物如维生素类或其他有利于代谢的药物等支持疗法并不能证明对该病的病程和预后有直接作用;皮质类固醇拮抗剂从理论上讲是治疗CSC的有效药物，目前一种用于治疗Cushing综合征的皮质醇复合物抑制剂已经开始应用于CSC临床研究，其结果值得期[4]待;同时，患者血浆儿茶酚胺水平升高也为应用肾上腺素能受体阻滞剂提供了理论依据，但有报道β-受体阻滞剂对本病无明显治疗作用。 吲哚青绿介导的光栓(ICG-mediated photothrombosis，IMP)治疗是一种新型的、非侵入性激光-染料治疗形式。其方法是静脉注射ICG作为感光剂，然后用半导体红外激光(波长为810nm)连续照射病变区对ICG进行光活化。它可以选择性地阻塞血管，而对邻近 [11]的神经结构不产生或只产生很轻微的损害。治疗机制被认为是病变处ICG吸收增多，与激光发生光化学反应，而非RPE吸收光后的产热作用。对慢性或复发性CSC，特别是有新生血管产生的患者，此方法获得较好的疗效。 28 硕士学位论文 三、中医对CSC的认识 CSC属中医内障眼病的范畴，《秘传眼科龙木论》有肝风目暗症，曰:“初患之时，眼蒙昏暗，并无赤痛，内无翳膜”，认为系肾脏虚劳，肝气不足。《银海精微》有肝风目暗、视物不真、目暗生花证，主张用补肾丸和驻景丸治疗。《证治准绳》将其归属于目昏花范围，其《杂病.七窍门》谓视瞻昏渺“目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清也。”，“视瞻有色证，非若萤星，云雾二证之细点长条也，乃目凡视物有大片甚则通行(有色阴影)”，后代医家多遵王肯堂之说，一直沿用至今，但又据王氏所载“若人年五十以外而昏者，虽治不复光明，其时犹月之过望，天真日衰，自然目渐光谢”，将其归属“视 [12]瞻昏渺”似有不妥之处，因此现代医家认为与“视瞻有色”，“视直如曲”较为符合。 本病为瞳神疾患，瞳神属肾，目为肝窍，《景岳全书》说:“肝肾之气充，则神采光明，肝肾之气乏，则昏蒙眩晕。”故与肝肾功能失调关系密切，历代医家多从肝肾论治，强调补益肝肾之阴。但根据五轮学说及近代医家陈达夫教授六经辨证的观点，黄斑属足大阴脾经，黄斑病变与脾的运化功能失调关系密切，重视健脾利水渗湿之法的应用，获得较好疗效。脾主运化水湿，脾失健运，水湿上犯目窍，日久聚湿生痰,痰湿组滞脉络，导致本病发生。故其本乃因脏腑功能失调属虚，其标在眼底视网膜黄斑区水肿及渗出， [13]痰湿积聚属实，为本虚标实的眼病。病变早期，多由脾湿困阻，津液运化失常，或肾不化气，致湿浊上泛，蒙蔽清窍，形成标实证，治当从脾;当积液及渗出消退后进入恢复期，病机多转属脾气虚弱、肝肾亏虚，精血耗损，目失涵养，气血瘀滞，形成本虚证，当从肝肾脾论治。 四、中医治疗CSC的最新进展 中医药治疗治疗CSC获得较好疗效，中药、中药复方既可以促进视力恢复，缩短病程并减少复发，又可以避免激光光凝导致的视网膜功能损伤，从而弥补了光凝治疗的不足。近年来诸多报道表明中药辨证治疗中浆有较好的疗效。目前主要有分期治疗和分型治疗两种方式，都获得较好的疗效。分期治疗更适宜于无证可辨者，大多数按眼底改变将其分为三期治疗，黄斑水肿期:治以渗湿利水，佐以活血理气，方用五苓散或参苓白术散加减。黄斑渗出期:治以活血理气，佐以渗湿利水，方用桃红四物汤或血腑逐瘀汤加减。黄斑部陈旧性病变期:治以补益肝肾，佐以活血理气，方用明目地黄汤或杞菊地 [13-17]黄汤加味。分型治疗根据眼底结合全身症状分为肝郁气滞、脾虚湿困、肝肾不足、阴虚火旺、气滞血瘀等证型，选方用药则与分期治疗有相似之处，对于因情志诱发者则 [13,18-20][13,19-20]多用疏肝理气健脾法而获效。同时，专方加减治疗CSC也获得较好的疗效。 活血化瘀在CSC的治疗中越来越受到重视，不仅分期治疗中期(黄斑渗出期)采用活 29 硕士学位论文 血化瘀之桃红四物汤或血腑逐瘀汤加减治疗获得满意疗效，大多学者单纯应用具有活血 [13]化瘀功效的中药或复方也获得较好的疗效。活血化瘀中药能扩张血管，降低血粘度， 解除血管痉挛，促进血运，改善视网膜、脉络膜微循环障碍;同时降低毛细血管通透性， 减轻水肿及渗出。林颖等用复方血栓通胶囊治疗本病30例，经六周后，有效率达96.7%。 [13,21]康伟，庄晋峰等也有类似的报道。 [22]同时中药联合激光治疗可能获得更好的治疗效果，贾万程等报道采用激光配合 疏肝健脾，利水祛湿的中药治疗获得满意疗效，不失为一种积极的尝试，提供了一种新 的治疗思路，也充分发挥中医药围手术期治疗的优势，扩展中医药的应用范围，提高了 临床疗效。但中药的应用仍需不断摸索经验，分型或分期治疗，还是直接应用活血化瘀、 利水渗湿、疏肝健脾的单方治疗效果更理想需要更多的临床验证。 五、展望 如上所述，尽管SCS病因及发病机理不甚明了，但直接针对渗漏点光凝或预防性光 凝治疗都能促进渗漏吸收，缩短病程，恢复患者视功能。由于直接针对病因治疗的药物 尚缺乏，那么更为理想的治疗方法无疑是能有效的防治复发。目前的报道认为中药有较 好的疗效，由于大多文献资料缺乏对照，随访时间较短，因此能否降低复发需要进一步 深入研究，但中药对不适合光凝治疗的患者仍然是目前最理想的方法，且中医药联合激 光治疗可能是目前本病治疗的最佳选择。 参考文献: 1. Haimovici R，Koh S，Gagnon DR，et al. Risk factors for central serous chorioretinopathy: a case-control study[J]. Ophthalmology，2004，111(2):244-9. 2. Carvalho-Recchia CA，Yannuzzi LA，Negrao S，et al(Corticosteroids and central serous chorioretinopathy[J](Ophthalmology，2002，109(10):1834-7( 3. Haimovici R，Rumelt S， Melby J(Endocrine abnormalities in patients with central serous chorioretinopathy[J](Ophthalmology，2003，110(4):698-703( 4. Jampol LM，Weinreb R，Yannuzzi L. Involvement of corticosteroids and catecholamines in the pathogenesis of central serous chorioretinopathy: a rationale for new treatment strategies[J]. Ophthalmology，2002，109(10):1765-6. 5. 孙京华，谭俊锋，王志涛等.血浆儿茶酚胺与中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床 研究[J].中华眼科杂志，2004，40(3):199-200. 6. Friberg TR，Eller AW(Serous retinal detachnent resembling central serous chorioretinopathy following organ trnsplantation[J](Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 1990，228(4):305-9( 7. Ahnoux-Zabsonre A，Quaranta M，Mauget-Faysse M(Prevalence of Helicobacter pylori in 30 硕士学位论文 central serous chorioretinopathy and diffuse retinal epitheliopathy:a complementary study[J](J Fr Ophtalmol，2004，27(10):1129-33( 8. Giusti C(Association of Helicobacter pylori with central serous chorioretinopathy:hypotheses regarding pathogenesis[J](Med Hypotheses，2004，63(3):524-7. 9. Kitaya N，Nagaoka T，Hikichi T，et al(Features of abnormal choroidal circulation in central serous chorioretinopathy[J](Br J Ophthalmol，2003，87(6):709-12. 10( Loo RH，Soott IU，Flynn HW JR，et al(Factors Associationed with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy[J](Retina，2002，22(1):19-24( 11(Yannuzzi LA，Slakter JS，Gross NE.Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy:a pilot study[J]. Retina，2003，23(3):288-98. 12. 曾庆华，主编.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社，2003，204-6. 13. 刘建勇.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中医治疗近况[J].浙江中医杂志，2002，(10):451-3. 14. 党运明. 中医辨证分期治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效观察[J]. 安徽中医临床杂志，2003，15(3):219-20. 15(刘维扬. 五苓散合杞菊地黄汤加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2003，13(4):226-7. 16(薛尚才. 中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中医分型、分期治疗[J].中国实用眼科杂志，2004，22(3):233. 17. 李福全(中药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变35例[J](新乡医学院学报，2004，21(5):406-7( 18(刘敬良，邮太玲，华，等. 辨证治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变64例[J].实用中医药杂志，2004, 20(7):369. 19(魏建淼. 中药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变35例[J](福建中医药，2003，34(4):9. 23(张健，张湘晖，张明亮，等.舒肝明目丸治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床研究. 辽宁中医杂志，2004，31(9):764. 20. 庄晋峰，许伟华，廖素华. 血栓通配合中药口服治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的研究. 现代医院，2004，4(4):44-5. 21(贾万程，侯俭，刘敬(激光和中药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J].中国中医眼科杂志，2001，11(2):95-6. 31 硕士学位论文 中华眼底病杂志，2004，20(5):328-30( 老年性黄斑变性的视觉电生理检测 向圣锦 林颖 金威尔 老年性黄斑变性(AMD)是目前发达国家老年人致盲的首要原因，美国现有AMD患 [1]者175万人，具有大量玻璃膜疣的高危人群约700万。在我国，AMD患病率也相当高。视觉电生理检测是一种客观视功能检测方法，能够较好的反应视觉系统的功能障碍，在疾病的早期诊断、诊断、病情监测、预后及疗效判断中有较好的应用价值。因此，很多学者将视觉电生理检测应用于AMD的研究。现就近年来AMD的视觉电生理检测的重要进展，特别是多焦视觉电生理检测在AMD的研究进展作一综述。 1( 常规视觉电生理检查在AMD的应用 AMD是多因素复合作用的年龄相关性疾病，以黄斑区视网膜色素上皮、,ruch膜、脉络膜毛细血管的病理性改变为特征，主要表现为玻璃膜疣，黄斑区萎缩变性，脉络膜新生血管形成，视网膜色素上皮浆液性渗出或出血。视觉电生理可客观的反映视网膜功能，其中视觉眼电图(EOG)反映视网膜色素上皮及光感受器功能;视网膜电图(ERG)反映视网膜外层的功能，其中闪光ERG反映节细胞前的活动，图形ERG反映节细胞的功能;视诱发电位(VEP)反映黄斑中心和传导通路的功能状态。因此，采用视觉电生理检测法可对AMD的视功能做有效而全面的研究。 1.1 AMD的ERG表现及价值 AMD患者的ERG异常可以表现为明视ERG a、b波振幅下降，潜时延长，图形ERG的振幅也有下降。另外改变刺激条件也可以提高ERG检测的敏感性，如色光刺激和闪烁光刺激均有较高的异常率。但早期AMD患者全视野ERG往往表现正常，多数学者采用局部视网膜电图(L-ERG)对AMD研究，以记录视网膜局部区域的电反应。 Sandberg[2]等设计了两通道刺激光的眼底镜获得局部ERG，对有单侧眼脉络膜新生血管(CNV)的AMD患者视力正常的对侧眼进行L-ERG检查，结果与正常人相比其振幅正常，潜时延长。接着他们对其进行平均4.5年随访，发现对侧眼发展至CNV的间期与L-ERG潜 [3,4]时呈负相关，潜时延长可能是发展至CNV的早期信号。Falsini等对非渗出性AMD患眼及对侧眼作L-ERG检测，波形经傅里叶(Fourier)变换后取基波相位和幅值作为观察指标，结果患眼振幅明显下降，相位无改变，振幅下降与病损面积和程度呈负相关。认为L-ERG发现的外层黄斑功能损害可能先于形态学的改变，是评价外层视网膜功能的客观指标。接着他们用L-ERG检测AMD患者的光敏感度，发现早期患者视锥细胞光敏感度(cone-mediated flicker sensitivity ，CFS)振幅下降，相位延长，但阈值正常;而 32 硕士学位论文 晚期则包括阈值增加。因此，通过L-ERG测定CFS可以直接证明AMD黄斑功能下降的不同阶段。 [5]振荡电位也可能是评价早期黄斑病变较为敏感的指标，Miyake对黄斑局部振荡电位(OPs)进行研究，发现由3~4个子波构成，每个波峰间隔约6.5 ms，上半野振幅明显大于下半野，颞侧振幅大于鼻侧，且在中心凹分布较少，向旁中心凹逐渐增多。认为黄斑 [6]OPs是评价黄斑部视网膜功能的新的敏感指标。Walter等发现AMD患者ERG的OPs呈显著性降低。 由于ERG检测特别是L-ERG能较好的反映局部黄斑的功能状态，现已广泛用于 [7]AMD的疗效评价。Birch等发现激光光凝术后AMD患者较未经治疗者振幅下降少，且与激光光凝治疗瘢痕面积的大小一致，认为L-ERG能单独用于评价患者的激光光凝 [8,9]治疗效果，可以预示患者的预后。Terasaki用L-ERG对黄斑转位并360?视网膜切开术的患者治疗前后进行ERG及L-ERG检查，发现大部分患者治疗后L-ERG有提高但全视野ERG降低约30%。提示此方法在一定程度上损伤周边视网膜功能，但对改善黄斑部视功能可能有效。同时他们还用L-ERG对CNV切除手术的AMD患者治疗前后进行观察，发现治疗后L-ERG b波振幅明显上升，其上升百分比与视网膜中央凹下降厚度 [10]明显相关。认为L-ERG适宜用于患者的疗效评价。Falsini等 还将L-ERG用于隐匿性CNV经瞳孔温热疗法(TTT)的疗效判定。 1.2 AMD的VEP表现及价值 VEP是大脑皮层对视觉刺激发生反应的一簇电信号，记录到的电位主要是黄斑中心部的电活动，主要反映黄斑区中心视功能状态。因此，广泛用于AMD的临床研究。由于AMD的VEP改变主要表现为振幅下降，伴随潜时延长，且与视力密切相关。在视力?0.1的患者，P-VEP能较好的评价黄斑疾病的视网膜功能。试验表明小范围的刺激更 [11][12]适合于有黄斑病变患者。 Wang等则用颜色图形翻转视诱发电位观察AMD患者亮度通道的受损情况 。予患者白/黑、红/黑、绿/黑、蓝/黑和黄/黑的棋盘格刺激，结果干性AMD在光感受器水平红锥、蓝锥和绿锥受损，前两者受损更严重，但亮度通道受损较小，能辨别亮度的差异;而湿性AMD在光感受器水平均受损，所有颜色通道和亮度通道均受损，且比干性型严重的多。 1.3 AMD的EOG表现及其价值 [6] Walter等报道AMD患者EOG明显降低，具有软性玻璃膜疣的患者降低更明显。但大多数临床试验均发现EOG对AMD患者不是一种敏感的检测手段，且检测结果常与眼底的形态学改变不一致。因此，很多学者尝试用非光源刺激性EOG检测以期提高 33 硕士学位论文 EOG的敏感性，即在暗中EOG的振幅已经稳定后，应用一些药物静脉注射，大约8~20 min后在暗中EOG的振幅将到最低值，计算振幅改变的百分率，这样可以排除感光细 [13]胞的影响，直接获得色素上皮的特殊信息以评价其完整性。Shirao等对有CNV形成的AMD患者患眼及对侧眼进行EOG检测，结果白光EOG、高渗透压反应EOG、醋唑 [14]磺胺反应EOG及碳酸氢化物反应EOG均无异常。但Arden等对AMD患者进行闪光 2(亮度30cd/m)和乙醇(EtOH)(alcohol:226mg/kg,7.1%vol/vol)眼电图检测，闪光EOG、EtOH-EOG的Arden比均下降，但EtOH-EOG降低更严重，RPE损伤程度与EtOH-EOG [15]改变呈明显正相关。 另外Luke等将EOG检测用于有CNV形成的AMD患者黄斑转位并360?视网膜切开术的疗效评价。认为术中损伤RPE使RPE-感光复合体功能障碍是术后视力下降的主要原因。 视觉电生理检查是一种客观的定性的视功能检查法，在AMD的早期诊断、病情监测、疗效判定、预后评估中有较好的应用价值，特别是局部ERG。P-ERG、P-VEP也有一定的应用价值，但振荡电位的价值还有待进一步的试验所证实。同时开展多项视觉电生理的联合检测，能更好的对视网膜不同层次和视路不同部位的病变进行定位分析。但作为一项视功能检查法，必须与临床密切结合起来才能做出更为准确的判断。 2. 多焦视觉电生理在AMD的应用 [16]多焦视网膜电图(m-ERG)是由Sutter等 设计的一种采用伪随机序列(m-序列)控制刺激，同时刺激视网膜的多个不同部位，用一个通道的常规电极记录多个不同部位的混合反应信号，并将其对应各部位的波形分离出来的视觉电生理新技术。正常人的m-ERG于黄斑部平均反应密度最高，并随离心度增加向外逐渐降低，在三维反应密度图上呈尖峰状，盲点处相应部位反应密度明显降低，呈一凹陷，但可以记录到弱的反应。波形反应特点与视锥细胞在视网膜的分布特征一致，随着年龄的增加，视锥细胞数量减少，m-ERG振幅降低、潜伏期延长。 由于m-ERG可以用一立体图象直观的显示对应于视网膜各部位的反应密度，从而反应后极部各局部小区的视功能，对黄斑部疾病或累及黄斑部的病变能更精细定位，确定其病变状况。因此，该技术是视觉电生理技术的一个重要发展，很多学者将其用多焦 AMD的m-ERG异常表现为六环中N、P波电生理检测来判断AMD患者的视功能。11平均反应密度降低，潜时延长。三维密度图上尖峰明显降低，甚至呈平坦型。Kretschmann [17]等 采用61个六边形刺激阵列对30例黄斑疾病患者(其中AMD5例)进行m-ERG检测，结果发现晚期AMD患者功能散失范围广泛，其周边视网膜功能亦受损。Huang等[18]对17只AMD患眼(干性,眼，湿性,眼)进行m-ERG检测，结果AMD湿性型各环 34 硕士学位论文 N、P波潜时和干性型3-6环处N波潜时明显延长。两型N、P波平均反应密度较正11111 常人有明显下降，湿性AMD患眼下降更严重，且与患眼的病理改变相一致。因此，较轻的外层视网膜受损可能首先影响N波，而严重的视网膜受损P波也受明显影响。Luo11 [19]等也发现AMD各环N、P潜时和振幅较正常都有降低，振幅以中心1环降低最为11 严重，湿性较干性下降更严重。因此，m-ERG是一种十分有效的黄斑功能测定方法，可对其病变部位的视功能进行定量检测。 在AMD的早期，特别是仅有玻璃膜疣的高危人群，其视力大多正常，但视功能已有不同程度的下降，寻找AMD早期诊断的敏感指标，是及早预防和治疗的关键。而多焦电生理其检测结果与形态学的改变一致，并能先于形态学的改变发现AMD的视功能异常。因此一致认为是较理想的方法，现已广泛用于AMD的研究，在早期诊断、病情 [20]监测和疗效评价中有较高的应用价值。Li等用m-ERG对15位仅有玻璃膜疣或黄斑部色素上皮紊乱的早期AMD患者进行m-ERG检测，并与年龄匹配的正常眼对照，发现早期AMD患者患眼及对侧眼中心凹处振幅较正常对照组明显降低，潜时则较外周视网膜和正常对照组均明显延长，但鼻侧和颞侧，上半野和下半野潜时和振幅无明显差异， [21]因此m-ERG是发现早期AMD患者中央凹处功能异常的敏感指标。Jurklies等将m-ERG用于有CNV形成的渗出型AMD患者的跟踪观察，同时对患者进行视敏度，眼底照相，FFA检查，与正常对照组比较，患者每3个月检查1次，结果黄斑部平均反应密度减小，大部分患者5?以内中心视网膜功能受到影响，且与患者的视功能密切相关。作者认为m-ERG是AMD患者长期随访的有价值工具。 AMD的治疗一直是非常棘手的问题，目前除激光光凝术外，其他疗法均属探索性治疗，光动力治疗(PDT)是目前尝试较多的一种治疗方法。m-ERG作为一种新的视觉电 [22]生理检查法和视功能评价手段，在术后疗效评价中有较高的应用价值。 Jiang等用m-ERG对具有CNV的AMD患者PDT效果进行评价。结果在治疗后3、7 d时m-ERG波形图N、P潜时和振幅与治疗前相比在六环中均无显著变化，因此不能证明PDT治11 [23]疗对周围视网膜功能有损伤。Lai等则发现治疗后,天及两周平均反应密度呈显著下 [24]降，潜时也延长;但一个月后患者平均反应密度开始回升，潜时恢复正常。Ruther等也认为m-ERG是评价PDT治疗对周围视网膜功能影响的较适合指标。但PDT治疗后视力改变与m- ERG振幅之间无明显相关性，所以目前的问题是要找到未经治疗的年龄匹配的对照组进行长期观察，以评价PDT治疗的确切疗效。 m-ERG检测中的六边形刺激阵列的面积从中心向周边部逐渐增大，位于黄斑中心刺激斑面积最小，周边部最大。这种编排与视锥细胞的分布密度相对应。目前应用最多 35 硕士学位论文 的是61、103、241个六边形刺激阵列，刺激斑的总数越多，刺激响应的分辨率也越高， [25]但记录误差也逐渐增大。在AMD的m-ERG检测中，Palmowski等采用241个六边形 刺激阵列对AMD患者进行m-ERG检测，其地形图能准确的反应患者眼底部的功能紊 乱，且与FFA发现的病损区域一致，作者认为高分辨率的m-ERG能发现小范围的视网 [26]膜病变。但Heinemann-Vernaleken等分别采用103和241个六边形刺激单元检测年龄 相关性黄斑病变(ARM)患者，以比较两种不同分辨率的m-ERG记录AMD的差异，, 分钟内分别予以患眼两种不同分辨率的六边形刺激阵列刺激，并与年龄匹配的正常对照 组比较，20只眼中有16只眼都记录到局部视网膜功能障碍，1例低分辨率无异常而高 分辨率m-ERG异常，但高分辨率m-ERG由于信噪比低导致3例不能分析，因此，作者 认为较低分辨率m-ERG(103个六边形刺激单元)更适宜运用于AMD患者的临床检测。 m-ERG是建立在应用数学和当今高度发展的电子学和计算机技术基础上的视网膜 功能检查法，对AMD的研究已经显示出重要价值，但由于m-ERG检测需要患者的密 切配合，对有屈光间质混浊或无法固视的患者，仍不能代替传统的视觉电生理检测法。 激光扫描检眼镜(SLO)可用不同的激光刺激视网膜，达到分离视锥、视杆细胞和不同光 谱视锥细胞的目的，从而为记录多焦ERG提供更好的刺激源和记录条件，将AMD的 形态学和功能学检查密切的结合起来，因此，是视觉电生理技术发展的新方向。在AMD 早期诊断、病情监测和疗效评价中将得到更广泛的应用。多焦视诱发电位与m-ERG原 理相同，目前多用于弱视、青光眼和视神经病变的临床研究，但随着该项技术的不断成 熟，多焦视诱发电位用于黄斑部疾病及AMD研究也指日可待。 参考文献 1. Friedman DS, O'Colmain BJ, Munoz B,et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol, 2004,122:564-572. 2. Sandberg MA, Weiner A, Miller S, et al. High-risk characteristics of fellow eyes of patients with unilateral neovascular age-related macular degeneration. 447. Ophthalmology, 1998, 105:441- 3. Falsini B, Serrao S, Fadda A, et al. Focal electroretinograms and fundus appearance in nonexudative age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1999,237:193-200. 4. Falsini B, Fadda A, Iarossi G. Retinal sensitivity to flicker modulation: reduced by early age-related maculopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41:1498-1506. 5. Miyake Y. Macular oscillatory potentials in humans. Macular OPs.Doc Ophthalmol, 1990, 75:111-124. 36 硕士学位论文 6.Walter P, Widder RA, Luke C, et al. Electrophysiological abnormalities in age-related macular degeneration.GraefesArch Clin Exp Ophthalmol,1999, 237:962-968. 7. Birch DG, Anderson JL, Fish GE, et al. Pattern-reversal electroretinographic follow-up of laser photocoagulation for subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 1993, 116:148-155. 8. Terasaki H, Miyake Y, Suzuki T, et al .Change in full-field ERGs after macular translocation surgery with 360 degrees retinotomy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002 Feb;43(2):452-7 9.Terasaki H. Rescue of retinal function by macular translocation surgery in age-related macular degeneration and other diseases with subfoveal choroidal neovascularization. Nagoya J Med Sci, 2001, 64:1-9. 10. Falsini B, Focosi F, Molle F, et al. Monitoring retinal function during transpupillary thermotherapy for occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003, 44:2133-2140. 11. Walter P, Konigsfeld P, Soudavar F, et al. Unusual visual evoked potentials in patients with age-related macular degeneration. Ophthalmologica, 2000, 214:312-319. 12. Wang Zehong, Wu Lezheng, Wu Dezheng,et al. The characteristics of luminance of colar visaul evoked potential in macular disease. Chin J Ophthalmol,1999,35:430-433( 13. Shirao Y, Ushimura S, Kawasaki K. Differentiation of neovascular maculopathies by nonphotic electrooculogram responses. Jpn J Ophthalmol, 1997, 41:174-179. 14.Arden GB, Wolf JE. Differential effects of light and alcohol on the electro-oculographic responses of patients with age-related macular disease. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003, 44:3226-3232. 15 Luke C, Alteheld N, Aisenbrey S, et al. Electro-oculographic findings after 360 degrees retinotomy and macular translocation for subfoveal choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2003, 241:710-715. 37 硕士学位论文 16. Sutter EE,Tran D.The field topography of ERG components in man-?.The photopic luminance response. Vision Res.1992,32:433-446. 17.Kretschmann U, Seeliger M, Ruether K, et al. Spatial cone activity distribution in diseases of the posterior pole determined by multifocal electroretinography. Vision Res, 1998, 38:3817-3828. 18.Huang S, Wu D, Jiang F, et al. The multifocal electroretinogram in age-related maculopathies. Doc Ophthalmol, 2000, 101:115-124. 19.Guangwei Luo,Shizhou huang,Dezheng Wu，et al. Comparison of multifocal electroretinogram in six kinds of maculopathies. Eye Sci，2003，19:257-261. 20. Li J, Tso MO, Lam TT. Reduced amplitude and delayed latency in foveal response of multifocal electroretinogram in early age related macular degeneration. Br J Ophthalmol, 2001, 85:287-290. 21. Jurklies B, Weismann M, Husing J,et al. Monitoring retinal function in neovascular maculopathy using multifocal electroretinography - early and long-term correlation with clinical findings. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002, 240:244-264. 22. Jiang L, Jin C, Wen F,et al. The changes of multifocal electroretinography in the early stage of photodynamic therapy for choroidal neovascularization. Doc Ophthalmol, 2003, 107:165-170. 23. Lai TY, Chan WM, Lam DS.Transient reduction in retinal function revealed by multifocal electroretinogram after photodynamic therapy. Am J Ophthalmol. 2004 ;137:826-833. 24. Ruther K, Breidenbach K, Schwartz R, et al. Testing central retinal function with multifocal electroretinography before and after photodynamic therapy Ophthalmologe, 2003, 100:459-564. 25.Palmowski AM, Sutter EE, Bearse MA Jr,et al. Multifocal electroretinogram (MF-ERG) in diagnosis of macular changes. Example: senile macular degeneration Ophthalmologe, 1999,96:166-173. 26. Heinemann-Vernaleken B, Palmowski AM, Allgayer R,et al Comparison of different high resolution multifocal electroretinogram recordings in patients with age-related maculopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2001, 239:556-561. 38