自身免疫性肝病

自身免疫性肝病 天津中医药大学第一附属医院 2012-10-08 13:39 自身免疫性肝病指非病毒、药物或其他代谢紊乱引起，由机体自身免疫应答所致的持续至少半年以上的慢性肝脏炎症改变，临床包括“自身免疫性肝炎”、“原发性胆汁性肝硬化”、“原发性硬化性胆管炎”。属中医“胁痛”、“虚劳”、“黄疸”、“鼓胀”范畴。 一、诊断依据 （一）症状：本病的发生通常呈隐匿性，患者在很长时间内可完全无症状。就诊时常见恶心，无食欲，厌食，体重减轻，或见极度疲乏，嗜睡，右上腹不适或疼痛，皮肤瘙痒，关节肌肉疼痛、皮疹、发热等。 （二）体征：皮肤巩膜黄染，尿色深黄，白陶土样大便，肝肿大，脾肿大，蜘蛛痣，肝掌，腹水，周围水肿，呕血及黑便。 （三）实验室检查 1. 特异性检查：ALT和AST、r球蛋白或IgG明显升高，自身抗体（ANA、SMA、LKM、SLA、LC等）阳性。肝活检显示：界面性肝炎，且无明显胆管损伤或提示其他疾病的病理改变。 2.常规检查：血常规、便常规、便潜血、尿常规、肝功能、肾功能、自身抗体、免疫球蛋白、蛋白电泳、肝炎全项、腹部B超。   二、诊断 （一）自身免疫性肝炎诊断标准 (1)IgG 甲型肝炎病毒抗体HBcAb-IgM 抗体和HCV 抗体阴性及无致肝病病毒(巨细胞病毒EB 病毒)感染征象无肠外接触血液或血制品; (2)自身免疫抗体(ANA ASMA、LKM-1、SLA)滴度成人大于或等于1：80 儿童大于或等于1：20 阳性; (3)血清r- 球蛋白或IgG 浓度超过正常上限的1.5 倍; (4)肝生化检查:转氨酶异常特别是无血清碱性酶显著增高(如升高并不排除). 血清抗-1-抗 胰蛋白酶铜铜蓝蛋白正常; (5)肝病理组织学: 中度慢活肝或伴有碎片样坏死的严重活动现抑或小叶性肝炎小叶中央和门脉区的架桥样坏死但无胆汁淤积铜沉积或其他任何提示不同病因的改变; (6)其他病因因素: 男每日饮酒小于或等于35 g 女小于或等于25 g 晚近无服用肝毒性药物史. 结合AIH评分系统，见下表 自身免疫性肝炎国际评分系统表(1999 IAIHG) （二）原发性胆汁性肝硬化诊断标准 临床诊断标准： (1) 30~ 60岁的女性; (2)有自身免疫性疾病病史, 如类风湿性关节炎、甲状腺炎等; (3)有骨质疏松症病史; (4)病人诉瘙痒和/或疲劳、乏力; (5)黄疸; (6)黄色瘤。 实验室诊断标准： (1) AMA 的检测阳性, 滴度≥1 ：40; (2)淤胆性肝功能试验异常:ALP明显升高, 但排除其他肝内、外淤胆性疾病; (3)肝活组织检查: 有特征性的组织学病理变化, 如Ⅰ期见汇管区小胆管炎性损伤, 且周围无肝细胞损伤;Ⅱ期以汇管区小胆管增生为主, 炎症累及汇管区周围的肝实质细胞, 引起碎屑状坏死; Ⅲ期则见肝纤维化或瘢痕形成, 但无再生结节; Ⅳ期见肝硬化形成。 中年以上女性, 具备以上3 个条件者可以确诊; 具备以上任何两条者, 在排除其他疾病的基础上可以拟诊; 仅有AMA 阳性, 滴度≥1：40者可以疑诊, 并定期随访观察; 如AMA2阳性, 且滴度≥1 ：40可以确定诊断;而AMA 阴性或滴度< 1：40的病人应通过胆管造影术和/或肝活组织检查来明确诊断, 并排除其他原因引起的胆汁淤积者。   （三）原发性硬化性胆管炎诊断标准 (1)胆道造影( ERCP /PTC )异常肝外及/或肝内胆道系统呈典型的节段性狭窄或串珠样改变; (2)有炎症性肠病病史; (3)血清ALP>正常上限3 倍, 且持续6 个月以上, 有胆汗淤积症侯; (4)能排除以下继发性硬化性胆管炎的病因: 如AIDs的胆管病、胆道肿瘤(以往未曾诊断PSC 者)、胆道手术损伤、胆总管结石、失天性胆管异常、侵蚀性硬化性 胆管炎、缺血性胆管狭窄、毒物/动脉内灌注氟氧脲嘧啶引起的胆管狭窄等疾病  三、鉴别诊断 本病应与病毒性、酒精性、药物性肝炎鉴别。 四、中医证型 （一）肝气郁结：两胁胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志激惹则痛剧，胸闷，善太息而得嗳气稍舒，伴纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。 （二）瘀血阻络：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。 （三）湿热蕴结：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，腹胀尿少，或有黄疸，苔黄腻，脉弦滑。 （四）肝阴不足：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。  四、治疗常规 （一）中医治疗 1.肝气郁结 治法：疏肝理气 处方：柴胡疏肝散 中成药：加味逍遥散9g；或快胃疏肝丸9g；或肝病丸（1号）9g，2次/日。 针刺：取双侧肝俞、内关、胆俞、期门、阳陵泉、三阴交、足三里穴位，针刺，平补平泻，留针30分钟，1次/日。 耳穴：取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、肝，2日/次 穴位注射：取穴双侧足三里，以丹参注射液0.5ml穴位注射，每日1次。 其他：肝病治疗仪，每日1次。时间30分钟，疗程30天 2.瘀血阻络 治法：活血化瘀，通络止痛 处方：血府逐瘀汤 中成药：血府逐瘀胶囊3粒，3次/日；化瘀通脉汤剂150ml,口服，2次/日； 中药针剂：化瘀通脉注射液250ml，1次/日，静滴。 耳穴：取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、肝、脾、肾，2日/次 穴位注射：取穴双侧足三里，以丹参注射液0.5ml穴位注射，每日1次。 其他：肝病治疗仪，每日1次。时间30分钟，疗程30天  3.湿热蕴结 治法：清热化湿，理气通络 处方：龙胆泻肝汤 中成药：软肝汤剂150ml，2次/日 中药针剂：茵栀黄注射液10ml静滴，1次/日 耳穴：取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、肝、脾、胃，2日/次 穴位注射：取穴双侧足三里，以丹参注射液0.5ml穴位注射，每日1次。 4.肝阴不足 治法：滋肾柔肝，养血通络 处方：一贯煎 中成药：益肾养肝液50ml，2次/日，或补肾抗衰片4片，3次/日。  （二）西医治疗 1. 保肝治疗：可分别采用：西维尔100mg，3次/日；甘利欣150mg，3次/日或静滴1次/日；凯西莱0.2，3次/日或静滴1次/日；易善复2片，3次/日或10ml静滴，1次/日；促肝细胞生长素120mg静滴，1次/日；复合氨基酸胶囊2粒，3次/日或氨基酸（3AA）250ml静滴1次/日。熊去氧胆酸150-300mg，3次/日。 2. 调节免疫：胸腺肽100mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100ml静滴，1次/日。 3. AIH免疫抑制剂的应用:首选糖皮质激素强的松。根据患者的病情及个人情况，确定用药剂量及疗程。以下为目前西医AIH治疗方案   单一治疗 联合治疗 诱导缓解期 强的松：首剂60mg/d，4wk内减至维持量 强的松：首剂30mg/d，4wk内减至维持量；硫唑嘌呤：每日50 mg/d 维持治疗期 强的松：20mg/d或更低或硫唑嘌呤：每日20 mg/kg 强的松：20mg/d或更低；硫唑嘌呤：每日50 mg/d 临床缓解 强的松：每周减量2.5mg 强的松：每周减量2.5mg 后撤药 硫唑嘌呤：每3wk减量25mg 硫唑嘌呤：每3wk减量25mg 临床缓解是指持续治疗12-24个月，肝生化正常，组织病理学改善，维持治疗过程中应避免过早或突然停药。 4.退黄治疗：思美泰 1g 加入5%葡萄糖250ml中静滴，1次/日，疗程15天。  五、预后及转归 3-5年自然生存率约50%，10年的生存率仅10%。如凶疾发作，肝性脑病，胆汁淤积、低蛋白血症、腹水、食管静脉曲张、溃疡性结肠炎，ALT≥正常10倍或AST≥正常5倍，合并丙种球蛋白≥正常2倍，肝组织学检查见有架桥样坏死及多发性肝小叶坏死，肝硬化，门静脉周围炎，预后不良。 六、注意事项 高黄疸者饮食宜清淡，发展为肝硬化门脉高压者饮食宜软，易消化，忌生、冷、硬、粘、带刺食物。