过度通气在腹腔镜手术中的临床应用[指南]

过度通气在腹腔镜手术中的临床应用[指南] 过度通气在腹腔镜手术中的临床应用 湖北省汉川市人民医院 刘欣 何春霞 431600 [摘要] 目的 观察过度通气在腹腔镜手术中的应用，减少高碳酸血症的发生，减轻患者术后不适。方法 妇科腹腔镜手术60例，外科腹腔镜手术60例，泌尿外科腹腔镜手术30例，随机分成两组。A组:术中呼吸参数不变;B组:根据呼气末CO2分压(PETCO2)运用过度通气。监测两组PETCO2、气道压(Paw)。结果 两组患者气腹后PETCO2与Paw都较气腹前高，但A组PETCO2与Paw升高更明显;B组PETCO2基本维持在正常范围内。两组同时点比较差异有非常显著性(P<0.01)。结论 过度通气在腹腔镜手术中的应用，可以减少发生高碳酸血症的危险，大大减轻了腹腔镜CO2气腹术后患者不适。 [关键词] 过度通气 腹腔镜手术 气腹 呼气末CO2分压 [Abstract] Objective To observe the effect of using hyperventilation on PETCO2 of gynecological laparoscopic surgical patients after-carbon dioxide pneumoperitonem. Methods 150 cases, were randomly divided into two groups. Group A:maintaining a fixed respiratory parameter in the whole operation.Group B:using hyperventilation according to PETCO2.At the same time,PETCO2,Paw of all patients were detected.Results In two groups PETCO2 after carbon dioxide pneumoperitoneum were significantly higher than PETCO2before pneumoperitoneum.But in group A PETCO2 was above the normal rang.Furthermore, after pneumoperitoneum,PETCO2 in group A were significantly higher than that in group B.It was the same in Paw.Conclusion Hyperventilation could cause PETCO2 step-up,and it could be decreased.Meanwhile,it could reduce the possibility of hypercapnia. [Key words] hyperventilation laproscopic operation carbon dioxide pneumoperitoneum PETCO2 腹腔镜手术时CO2气腹，充入的CO2很快从腹腔吸收进入循环中。IAP较低，如1.33kpa时，CO2的吸收已经达到最大程度。CO2易溶于血，当CO2溶解后，血液呈酸性。充入的CO2及吸收的CO2只能由肺排出体外。但是在麻醉期间，吸收的CO2较少排出体外，体内积聚的大量的CO2要到苏醒期才能大量排出，大约有120LCO2贮存于体内，其中骨骼的贮存量最多。为了避免高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒，在充入CO2时病人每分钟通气量应增加30%，人工气腹后，腹式呼吸潮气量(Vab)降低，胸式呼吸潮气量(Vc)与VT比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此，要求在人工气腹中施行过度通气[1]。通过增加潮气量和(或)呼吸频率，或减少死腔量，来满足每分钟通气量的增加，排出体内过多的CO2，代偿腹膜对CO2的吸收，降低呼气末CO2分压，大大降低术后并发症的发生。 1 资料与方法 1.1一般资料 ASA?,?级妇科腹腔镜卵巢囊肿切除术30 例、子宫肌瘤切除术30例，外科腹腔镜胆囊切除术60例，泌尿外科肾囊肿去顶术30例，年龄18,40岁，无心肺疾患，随机分成A、B组，两组患者一般性比较，差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。 1.2方法 两组患者均采用气管插管全凭静脉麻醉，开放上肢静脉通道，30分钟内输注聚明胶肽250,500ml，以咪唑安定0.02,0.04mg/kg、芬太尼2,4ug/kg、异丙酚1.5,2mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg快速诱导后气管插管，接Drager麻醉机行机械通气。术中用瑞芬0.2ug/kg/min、异丙酚6,10mg/kg/h静脉微电脑泵维持。设定VT=10ml/kg、f=10bpm、I:E=1:1.5,A组术中维持呼吸参数不变。B组术中实行过度通气(VT=6,8ml/kg、f=12,16bpm、I:E=1:2或VT=10,12ml/kg、MV分钟通气量=150,160ml/kg)，维持PETCO2基本在正常范围内或低于正常(4,5.33KPa)。密切监测ECG、BP、RR和SpO2的变化，插管后10min(气腹前)、气腹后15min、气腹后30min、气腹后45min及放气后5min的PETCO2、Paw各项数据(两组气腹压一般上腹部均为1.33,2.0KPa，下腹部均为2.67,5.33KPa)。 1.3统计学方法比较两组数据，应用数据统计软件spss进行统计分析，数据以(X?S)表示，经方差分析和t检验判断组间差异。 2 结果 两组患者平均手术时间差异无显著性，气腹前后监测PETCO2、Paw监测值较A组低，两组同时点比较差异有非常显著性(P<0.01)。 表1 气腹前后各监测数据变化 气腹前 气腹后15min 气腹后30min 气腹后45min 放气后5min PETCO2 A组 5.33 5.77?0.34 5.86?0.37 6?0.4 6?0.38 B组 5.06 5.2?0.35 5.06?0.32 4.93?0.29 5.06?0.24 PawA组 2.0 2.4?0.21 2.53?0.19 2.67?0.24 2.13?0.27 B组 1.97 2?0.12 2?0.18 1.94?.016 1.89?0.15 与过度通气前相比，P〈0.01 3 讨论 腹腔镜手术时，CO2气腹使腹内压升高可致膈肌上抬而引起肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，呼气末CO2分压(PETCO2)或PaCO2明显升高，CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大，也是原因之一。上述变化于头低位时可更显著[1]。 气腹可致颅内压(ICP)升高，诱导气腹后，PaCO2及PETCO2升高和PH降低导致脑血流量增加，从而引起ICP升高。IAP升高及体位使ICP升高150%以上。IAP急剧升高时膈肌上移、胸内压升高，使腔静脉受压，血液自脑回心受阻，脑静脉压升高，ICP亦升高。如同时存在通气不足及高碳酸血症，则ICP升高更为明显，因此必须注意病人的体位IAP升高的水平及速度。妇科病人常采取头低臀高位，更易导致脑血流增加，颅内压增高[2]，单闯等人在腹腔镜肾囊肿去顶术中观察到腹膜后CO2气腹对脑血流(CBF)的影响[3]。CO2气腹可使CBF明显增加，且随气腹时间延长，CBF增加更加明显。 CO2气腹产生的不良反应，围手术期要加强监测，麻醉方法以气管内插管全凭静脉麻醉控制呼吸为好，采取适度的 过度通气来排除体内过高的CO2，降低血中CO2的浓度，减轻患者术后不适，如术后恶心、呕吐、疼痛。目前腹腔镜手术后恶心呕吐的发生，可能包括气腹对胃肠的机械性压迫、迷走N末梢的刺激和牵拉、CO2扩张脑血管引起颅内压升高。术后疼痛的原因是复杂的，包括膈N牵拉、术中腹膜内酸性环境、术后CO2气体残留等。过度通气主要是通过提高每分钟通气量150,160ml/kg来实现，其方法有:(1)增加潮气量10,12ml/kg;(2)加快呼吸频率12,16bpm。本文通过监测PETCO2应用过度通气，通过减少潮气量6,8ml/kg，增加呼吸频率12,16bpm使每分钟通气量增加，排除体内过高的CO2，从而使PETCO2基本维持在正常范围内或低于正常(4,5.33KPa)。 过度通气几分钟，即能迅速降低血中PaCO2,使脑血管收缩，脑血管容量及脑脊液生成减少而达到降低颅内压的目的。且过度通气可减低脑血管通透性、减轻酸中毒，使血管对CO2反应性及脑组织自身调节功能较快恢复，改善脑灌注及脑缺氧，达到维持围手术期呼吸循环稳定，大大降低术后并发症的发生。 短期谨慎使用过度通气来控制升高的ICP，降低术后恶心、呕吐及疼痛的发生，仍需更多的推广应用。 参 考 文 献 [1] 庄心良 曾因明 陈伯銮 腹腔镜下胆囊切除术和妇科手术的麻醉 现代麻醉学，2003.9.1 [2] 王健、王泉云 腹腔镜胆囊切除术中生理变化[J]国外医学麻醉学与复苏分册，1998.19:257-259 [3] 单闯、吴国荣、楼尉等 腹膜后二氧化碳气腹对脑血流的影响[J]现代麻醉实用医学，2003.15:25-26