脓毒症、重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南-1(2009)

null脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读(2008)脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读(2008) 吉林省人民医院 呼吸内科 金莹 Sepsis的发病率Sepsis的发病率全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。 令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5％比率增长。 到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。 Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因) Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因) 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。 每年有13万欧洲人死于此症。 地球上每天大概有1, 400人死于该症。 因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50％还多。危重病的医师面对sepsis挑战危重病的医师面对sepsis挑战对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性 目前没有被广泛接受sepsis定义 没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊 sepsis 迫切需要更早期诊治sepsis 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作        **缺乏sepsis诊治方面专业的培训Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSurviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSponsoring Organizations: 美国危重症护理学会（ACCN） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国急诊医生协会（ACEP） 美国胸科学会（ATS） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 外科感染学会（SIS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲呼吸学会（EART） 欧洲危重症医学学会(ESICM) 国际脓毒血症基金会（ISF） , 美国重症监护医学学会（SCCM） Sepsis概念Sepsis概念1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了化的定义： 感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征 脓毒症 sepsis脓毒症 sepsis 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现SIRS 本质SIRS 本质 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变null图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系 nullARDS与各个炎症阶段的相互关系 Sever Sepsis 重度脓毒血症SIRS 临床发病过程SIRS 临床发病过程 局 部 促炎介质促炎介质 过度产生原始病因 感染因子 非感染因子 局 部 抗炎介质抗炎介质 过度产生 全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征 （CARS） 混合性抗炎反应综合征 （MARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优 细胞调亡CARS占优 免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克Sepsis的表现Sepsis的表现感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项） 体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12.0×109/L； 细菌培养阳性； 有明确的感染病灶。 病理生理改变根据（至少具备3项中的1项） 代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12kPa超过2小时。 “向sepsis宣战”的目的“向sepsis宣战”的目的增加认识和理解。 改变感性认识和习惯性操作。 加快新的监护模式研究的步伐。 影响政府的政策。 制定重症sepsis的监护标准。 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。 巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言拯救sepsis的全球性行动5年内降低病死率25%2002年10月 ACCP和SCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008) Crit Care Med.  2008; 36(1):296-327拯救脓毒症运动（SSC）拯救脓毒症运动（SSC） 《2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》—— 指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新。null指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。严重sepsis概 念严重sepsis概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压内 容内 容液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗指南所依据的新GRADE分级系统 将推荐等级分为指南所依据的新GRADE分级系统 将推荐等级分为1(强力推荐:做或不做)、 2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A、[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究] B、(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)、 C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究) D、(病例总结或专家意见,低质量研究)。A 早期复苏A 早期复苏 1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。A 早期复苏A 早期复苏2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管中心静脉压（CVP） 已达到目标，但对应的中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2） 与混合静脉氧饱和度（SvO2） 未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]来达到目标（2C）。B 诊 断B 诊 断1、如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素。至少采集2处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。 B 诊 断B 诊 断2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法（1C）。C 抗生素治疗C 抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）. 2a.推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。 2b.推荐每天评价抗生素治疗，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）。C 抗生素治疗C 抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D). 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3～5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）。C 抗生素治疗C 抗生素治疗3.推荐疗程一般为7～10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。 ４.如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（１D）。 D 感染源控制D 感染源控制1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。D 感染源控制D 感染源控制2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流（1D）。 4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。E 液体疗法E 液体疗法 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体（1B）。 实验表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。使用胶体液可明显降低死亡率（P=0.09）。既往一些关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同意的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量。晶体更便宜。E 液体疗法E 液体疗法2.推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。 3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300～500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。F 血管加压类药物F 血管加压类药物1.推荐将平均动脉压MAP保持在≥65mmHg（1C）。 在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。 2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。F 血管加压类药物F 血管加压类药物3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物（2C）。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素===单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物（2B）。F 血管加压类药物F 血管加压类药物4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。 一项大的随即临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（1D）。 在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。G 正性肌力药物G 正性肌力药物1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C）。 2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。H 糖皮质激素H 糖皮质激素1.对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。 法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克的多中心、随机对照研究显示，肾上腺机能相对不全（定义为给ACTH后皮质醇升高≤μg/dl）患者的休克逆转率显著升高，死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验（CORTICUS）则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可能由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者，而CORTICUS试验未考虑这一因素。 由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率，且具有显而易见的副作用，因此专家同意降低其推荐级别。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症中是否应用激素，专家们存在较大争议，而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向不用。H 糖皮质激素H 糖皮质激素2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。 虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更多，但不管ACTH结果如何，所以试验患者都有获益，并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和无反应者之间的差异。目前糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低的估测了皮质醇的实际水平，从而影响了对患者“有反应”或“无反应”的判断。H 糖皮质激素H 糖皮质激素3.如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。 尽管我们既往建议在进行ATCH兴奋试验前使用地塞米松，但我们不再建议在这种情况下进行ATCH试验。并且，地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。 4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。 由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性，因此对于是否加用氟可的松还有争议。H 糖皮质激素H 糖皮质激素5当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。 一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹，而逐渐减量的后果仍不明确。 6.针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。 随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论，对于严重脓毒症患者或脓毒性休克，大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。H 糖皮质激素H 糖皮质激素7.对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。 尚无研究支持对无休克脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞，但需进一步证实。I 重组人类活化蛋白C（rhAPC）I 重组人类活化蛋白C（rhAPC） 1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险（大多数APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌证，建议接受rhAPC治疗（2B，30天内手术患者为2C）。 2.对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受rhAPC治疗（1A）。J 血液制品使用J 血液制品使用1.一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0～9.0g/dl（70～90g/L）（1B）。 严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白水平10～12g/dl(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。J 血液制品使用J 血液制品使用2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。 3.在临床无出血、也不进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）。 专业组织推荐，当证实有凝血因子缺乏（凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高）、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冰冻血浆。J 血液制品使用J 血液制品使用4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。 Ⅲ期临床试验表明，大剂量抗凝血酶在降低严重脓毒症和脓毒性休克患者28全因死亡率方面没有益处。当与肝素联合应用时，大剂量抗凝血酶与出血危险增加有关。虽然严重脓毒症和高死亡危险患者亚组分析显示接受抗凝血酶者生存率较高，但需进一步验证。 5.严重脓毒症患者，当血小板计数<5000/mm3(5×109/L).无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数5000～30000/mm3（5～30×109/L）且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。第二部分第二部分严重脓毒症支持治疗 A 机械通气A 机械通气 1.对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg(1B)。 2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O.在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C）。 关于限制潮气量来降低吸气压的效果评价，过去十年有几项多中心随机试验，结论不尽相同。其中规模最大的试验证明，与潮气量12ml/kg相比，应用低潮气量（6ml/kg）将平台压限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。A 机械通气A 机械通气针对ALI患者的肺保护策略已获试验支持并得到广泛认可，但初始潮气量的准确选择需考虑平台压、呼气末正压（PEEP）值、胸腹腔顺应性等因素。 最终建议为：ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1～2小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O，就将潮气量降至4ml/kg. 在遵循同样的肺保护原则下，尚未证实某种通气方法（压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气）绝对优于另一种。A 机械通气A 机械通气3.为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”（1C）。 一些小的非随机试验证明，与降低潮气量和平台压相应，允许适度高碳酸血症是安全的。大型试验也证明，限制潮气量和气道压可改善患者转归，但这些试验为把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。A 机械通气A 机械通气4.推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷（1C）。 升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼气末肺泡萎陷，有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气（NIV），PEEP都有利于增加氧分压。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓和肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP>５cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。A 机械通气A 机械通气５.在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位（2C）。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换，但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉脱出，但采取适当措施可预防。A 机械通气A 机械通气6A.如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）。 6B.建议床头抬高30～45度（2C）。 半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生。但最近一项研究发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学及存在低血压时，患者可平卧，肠内喂饲时不能把床头降为0度。A 机械通气A 机械通气7.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持气管插管阈值（2B）。 避免气管插管有很多好处，如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明，成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是，在威胁生命的低氧血症患者中，只有小部分适合该方法。A 机械通气A 机械通气8.推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条件：①可唤醒，②血流动力学稳定（不用升压药），③没有新的潜在严重疾患，④只需低通气量和低PEEP，⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压（CPAP，≈5cmH2O）或T管进行自主呼吸试验（1A）。 最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。A 机械通气A 机械通气9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。      肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能,但这些信息的益处被下述因素削弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者,可选择使用。 A 机械通气A 机械通气10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。      通过保守补液策略减少补液量和增重,可减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是,这些研究是针对有明确ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断     1. 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。      2. 如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1B)。      虽无专门针对脓毒症患者的试验,但以某个预定麻醉终点为目标,实施间断麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。      研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。 B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 3. 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)。      ICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气,恰当应用可改善胸廓顺应性,减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。      一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关,联合激素时更易导致,机制不明。因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用NBMA。C 血糖控制C 血糖控制     1. 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。      2. 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。      3. 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1~2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。 C 血糖控制C 血糖控制4. 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。      一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案),将血糖控制在80~110 mg/dl,可降低ICU死亡率(对所有患者相对和绝对死亡率下降43%和3.4%,对住ICU超过5天的患者相对和绝对死亡率降低48%和9.6%)。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU时间(中位数:15天对12天)。      一项针对3个内科ICU中预期住院>3天患者的随机研究显示,强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率,但有利于缩短患者住ICU及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。 C 血糖控制C 血糖控制一项大型前后对比观察性研究显示,患者相对和绝对死亡率分别下降29%和6.1%,住ICU天数减少10.8%。其中53例脓毒性休克患者的相对和绝对死亡率分别下降45%和27%(P=0.02)。      与传统治疗相比,在内科ICU中使用Leuven方案强化胰岛素治疗,患者发生低血糖的风险增加约3倍(18%对6.2%)。      两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180 mg/dl。      一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。 D 肾脏替代治疗D 肾脏替代治疗      1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效(2B)。      2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2D)。      两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。 E 碳酸氢盐治疗E 碳酸氢盐治疗      对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。      没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH<7.15的患者。 E 碳酸氢盐治疗E 碳酸氢盐治疗碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。F 预防深静脉血栓形成F 预防深静脉血栓形成      1. 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 2~3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。      2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。      3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。      4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH(2C)。 F 预防深静脉血栓形成F 预防深静脉血栓形成 9项随机安慰剂对照试验表明,急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的益处也获荟萃分析支持,因此证据级别较高。该措施成本低、风险相对较小,而不施行可能导致严重后果,因此推荐级别较高。      证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效。最近一项荟萃分析显示UFH每日3次疗效更好,每日2次出血较少。实践中要综合权衡选择。      对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH。器械预防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌证的患者,或作为高危患者抗凝治疗的辅助。对高危患者更推荐使用LMWH。应对接受肝素治疗的患者进行监测,以发现肝素诱发的血小板减少(HIT)。G 预防应激性溃疡G 预防应激性溃疡     推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。      针对一般ICU患者的研究证实了预防应激性溃疡的益处,而其中20%~25%的患者合并脓毒症。另外,在应激性溃疡预防中获益的几类患者(凝血功能障碍、机械通气、低血压)常合并严重脓毒症和脓毒性休克。      Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。H 选择性肠道净化H 选择性肠道净化      专家对选择性肠道净化 (SDD)问分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。      经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者的总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。      对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染。      SDD主要作用为预防VAP,因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。2008指南评价2008指南评价 该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。 A． 有至少2个Ⅰ级的研究支持 B． 有1个Ⅰ级的研究支持 C． 仅有1个Ⅱ级的研究支持 D．至少有1个Ⅲ级的研究支持 E． 只有Ⅳ或Ⅴ级的证据支持 《Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2》 建议推荐技术项等级：null累了吧？ 谢 谢 ！！null（－）液体复苏（－）液体复苏初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65% 早期复苏 早期复苏 1．在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏的目标： 中心静脉压8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5mL/kg/h 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度≥70％ [B级]     null胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒动态指标静态指标容量状态评价㈡ 血管收缩药 ㈡ 血管收缩药 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）Dopa与NE比较Dopa与NE比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验 病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者 分组： Dopa 2.5~25ug/kg/min NE 0.5~5ug/kg/min From Chest，1993，103：1826null预定的治疗目标: MAP> 80mmHg, CI>4 L/min/m2 尿量明显增加, 持续6h 结果: Dopa组 31％, 而 NE组 93％达到治疗目标 本文结论: NE能更迅速和有效的恢复血流动力学去甲肾上腺素(NE)去甲肾上腺素(NE)既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭．该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭 目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道 近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能去甲肾上腺素(NE)去甲肾上腺素(NE)药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：2~20ug/min (up to 200) 应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏! NE vs NE+Dopa NE vs NE+DopaPatients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/min Group NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564结论结论 NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响 ㈢ 正性肌力药㈢ 正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 （1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）null Dopa与Dobu的比较 病例选择(n=25): 治疗目标: Ccr>30ml/min UO>0.5m1/kg/h 分组：5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5％GSnullnullnullDobu不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加Ccr 本文结论！ 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用 ㈣ 血糖控制㈣ 血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） null 高血糖症以往认为是危重病的适应性反应 伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1) IGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷 高血糖容易诱发感染 高血糖影响创伤的修复和愈合 Berghe的研究Berghe的研究对象：外科ICU内进行机械通气的各类危重患者共1548例 方法：随机分组 对照组：控制血糖不超过12mmoI/L 治疗组：控制血糖在6.1mmoI/L以内结 果结 果治疗组病死率为4.6% 对照组病死率为8.0% 治疗组降低ICU内患者菌血症发生率达46%(4.2%vs7.8%)结论结论控制过高血糖能改善脓毒症预后（血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%） 重症脓毒血症病人应控制血糖<150mg/dL(8.3mmol/L) 适度的血糖对机体有保护作用 低血糖危害更大B.病原学诊断  B.病原学诊断  1.我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液培养。 [D级]病原学诊断病原学诊断2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像学和疑似感染灶标本检查。一些严重病人太不稳定至不能接受一定的入侵性或运至ICU外处理，可作床边检查，如超声波。 [E级]C.抗菌治疗C.抗菌治疗及时的抗菌治疗。 通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗。 使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性；进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别；定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素治疗；控制感染的实践 [2001年策略共识 ] C.抗菌治疗 C.抗菌治疗 1．当发现重度症脓毒血症时，在留取适当的培养标本后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。 [E级] 2．初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起脓毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。 [D级] 抗菌治疗抗菌治疗 所有的病人都应该接受一个足量、足疗程的抗菌治疗。然而，脓毒血症或脓毒血症休克的病人通常都伴有肾功能或肝功能的异常和由当初积极液体复苏所致的不正常的分布容积。那ICU的药剂师就要做到使血药浓度达到最大的治疗效果和最小的毒性。 抗菌治疗抗菌治疗3．抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据微生物学和临床资料评估一次，尽量达到使用窄谱抗生素的目标。一旦致病原体确认，没有证据证明联合抗生素疗法优于单一使用者。典型疗程为7－10天，或由临床反应决定: [E级]抗菌治疗抗菌治疗一些专家认为对假单胞菌宁愿使用联合抗生素疗法。 [E级] 多数专家对伴重度脓毒血症和脓毒血症休克中性粒细胞缺乏症采用联合抗生素疗法，广譜抗生素通常在中性粒细胞缺乏期继续使用。 [E级] 抗菌治疗抗菌治疗4．如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。 [E级]抗菌治疗 抗菌治疗 临床医生应该知道，在大多数脓毒血症或脓毒血症休克的病人中，血培养结果可以是阴性的。因此，到底应该继续，减少，还是停止抗菌治疗必须通过临床资料和其他培养结果分析决定。 D.病灶源头控制D.病灶源头控制 有效的病灶源头控制有助于临床症状的改善 [2001年策略共识 ] D.病灶源头控制 D.病灶源头控制 1．要对重度脓毒血症患者感染灶评估，以作感染灶源头控制。 [E级] 引流：腹腔内脓肿 、脓胸、腐败性关节炎、肾盂肾炎、胆管炎等。 清创 ：坏死性筋膜炎、感染性坏死性胰腺炎，肠梗死，纵膈炎等。 移除装置 ：受感染的血管导管、尿管、气管内导管；受感染的子宫内避孕装置等。 终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。梭状芽胞杆菌肌坏死切断术源头病灶控制源头病灶控制3．当检查发现一个明确的引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的感染源头时，例如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆道炎或肠道缺血，在初始复苏后应该尽快采取措施控制感染源头。 E级 源头病灶控制源头病灶控制4．如果血管通道装置被认为是引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的潜在感染源时，在建立起新的血管通道后就应该马上把它拔除。 E级 H.类固醇H.类固醇 法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，脓毒血症休克患者存活率显著提高。28天存活率改善仅见于相关的肾上腺功能不足的患者（促肾上腺皮质激素实验无反应）。在这些患者中，安慰剂组有73例死亡（63%），而皮质类固醇组只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天内有46例的安慰剂组患者（40%）和65例皮质类固醇组患者（57％）停止血管升压治疗（p=0.001）。 [2001年策略共识 ]H.类固醇 H.类固醇 1．对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人，推荐静脉使用皮质类固醇（氢化可的松200-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天）。 [C级]  类固醇类固醇一些专家会使用250µg ACTH刺激试验去找出有反应者（可的松浓度在注入ACTH后30-60分钟内上升>9μg/dL），并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。 [E级] 类固醇类固醇b. 一些专家会在控制脓毒血症休克后把类固醇减量。 [E 级] c. 一些专家建议在治疗好转后逐步减量。 [E级] d. 一些专家会加用氟氢化可的松（50µg每天四次） [E级] 类固醇类固醇2．不应该用>300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。 [A级] 3．如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者,则继续使用维持量或冲击量的激素. [E级] I.重组人活性蛋白Ｃ（rhAPC）I.重组人活性蛋白Ｃ（rhAPC） PROWESS（对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价）的III期临床试验结果显示( n= 1690 )：严重脓毒血症患者用drotrecogin alfa（活性的）治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%; p=0.005）。 [2001年策略共识 ]活化蛋白C的作用活化蛋白C的作用调节凝血 　　　灭活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应. 调节炎症反应 　　　降低白细胞与选择素的黏附 　　　降低细胞因子从单核细胞中释放 　　　抑制白细胞释放TNF－α 调节纤维蛋白溶解I.重组人活性蛋白Ｃ（rhAPC） I.重组人活性蛋白Ｃ（rhAPC） 在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHEⅡ>25，脓毒血症导致的多器官功能衰竭，脓毒血症休克或脓毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，推荐使用rhAPC。 [B级]J.血制品的输注 J.血制品的输注 1 一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠状动脉疾病、急性出血或