03胸痹、04心悸

nullnull胸 痹 中医学院 李永民null【概 述】 1、胸痹定义：寒凝、痰浊、气滞血瘀阻遏胸阳，或心肝脾肾亏虚，心脉失养导致的以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，背痛彻心（中医谓之真心痛），喘息不得卧为主症的一种疾病。 2、范围：冠心病(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。★null 3、特点 null1、寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振寒邪侵袭：受凉 寒凝气滞、胸阳不展 如冠脉痉挛心脉痹阻、血行不畅， 心肌缺血而痹痛【病因病机】null2、情志失调：生气忧思伤脾 郁怒伤肝 脾虚失司 心脉痹阻肝郁化火 湿聚成痰 灼津成痰 痰瘀交阻 气滞、痰阻 胸痹 病因病机null胸痹 病因病机3、饮食不当：晚餐饱食痰浊久留脾失健运痰阻络脉，上犯心胸 聚湿生痰，如三高之人、动脉粥样硬化等痰瘀交阻null4、年迈、体虚：劳累 肾阳虚鼓动无力 肾阴虚不能滋养 心气不足 心脉痹阻心阴亏虚心脉失于滋养血脉鼓动无力 心阳不振 心火偏旺，灼聚成痰 胸痹 病因病机null寒凝、气滞、血瘀、痰阻 心脉闭塞，气血中断 闭阻心脉（冠脉）上犯心胸 胸痹 （心绞痛）真心痛 (心肌梗死) 胸痹 病因病机null心气不足 心血亏虚 运血无力 心动悸，脉结代(心律失常)气血运行不利 心脉瘀阻 胸痹 病因病机null心肾阳虚 水邪泛滥 心悸、水肿、喘促(心力衰竭) 凌心（充血）射肺（水肿） 胸痹 病因病机null诊 断 依 据主要症状：胸部疼痛 诱发因素：操劳过度、抑郁恼怒、 多饮暴食、感受寒冷等 发病年龄：中年以上 部位：膻中及心前区，并向左肩臂放射 性质：闷痛、隐痛、刺痛、窒息感 持续时间：阵发性、时间短、反复发作 兼症：极度乏力、呼吸困难、心悸、气短、自汗null辨 治 要 点 属于本虚标实，阴虚多为始动，阴损及气（阳），标实是加重的病机，四大常见因素。 辨标本虚实 标实：寒凝、气滞、血瘀、痰浊。 本虚：阴、阳、气、血亏虚。 标实当泻-不通则痛 寒凝当辛温通阳、血瘀当活血化瘀、 气滞当疏理气机、痰浊当泄浊化痰； 本虚宜补-不荣则通 益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。 null（一）阴寒凝（心脉）滞证 主症： 胸闷胸痛彻背，感寒痛甚—寒凝气滞，气机闭阻 心悸气短，喘息不能平卧—胸阳不振，气机受阻 宗气贯心脉而司呼吸，心肺协调为用，心病及肺 面白肢厥、苔白脉沉细、弦紧—寒凝阳气不运，寒厥 病机：寒凝气滞，不通则痛。 治法：辛温通阳，散寒宣痹。 方药：瓜蒌薤白白酒汤（228）加枳实、桂枝、丹参；附子、檀香。 桂枝、附子、薤白—辛温通阳散寒。 瓜篓、枳实—化痰散结、泄满降逆。 藿香—理气温中；丹参—活血通络。 当归四逆汤，冠心苏合丸1丸，含服，芳香止痛速效。null（二）气滞血瘀证 胸部刺痛固定夜甚—血属阴，瘀血内阻络脉不通； 时感心悸不宁—瘀血阻滞，心失所养。 情志不畅诱发加剧，善太息—肝郁气滞，血瘀。 唇舌质紫暗，瘀点，脉象弦涩或结代—瘀血之象 病机：心血瘀阻，脉络不通 治法：活血化瘀，通络止痛 方药：血府逐瘀汤，气滞胀痛，可用柴胡疏肝散。 当归、赤芍、川芎、桃仁、红花—活血祛瘀 柴胡、枳壳：疏肝理气，调整气机。 藿香、郁金、延胡索，活血理气止痛；丹参饮。 复方丹参滴丸10粒，速效救心丸6-10粒，含服。 复方丹参、川芎嗪、红花注射液静滴。心舒宁，4片。null(三)痰浊阻遏证 主证： 胸痛满闷或引肩背，气短喘促—痰浊居胸，清阳失展 肢体沉重，肥胖，咳嗽痰多，眩晕，苔白腻，脉弦滑 —痰浊内停，脾湿不化。 病机：痰浊内阻，胸阳不振； 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：瓜蒌薤白半夏汤（229）枳实、桂枝、二陈汤。 瓜蒌开胸中痰结；薤白辛温通阳，豁痰下气。 半夏—化痰降逆。 老中医邓铁涛以涤痰汤治疗痰浊壅盛证、 以黄连温胆汤治疗痰浊化热证（临床常见）。。 也可冠心苏合丸1丸，含服。null（四）心肾阴虚证 证候：胸闷且痛（或灼痛），心悸盗汗，头晕耳鸣，心烦不寐，腰酸膝软，舌红少津，苔少或剥苔，舌红脉细数或结代。 病机：心肾阴虚，虚热内灼，血脉不畅。 治法：滋阴益肾，活血通络。 方药：左归饮加减(79)，或天王补心丹。 null（四）气阴两虚证 （缓解期较为常见） 胸闷隐痛、时作时止—气阴两虚，气血运行不 畅，时而气滞血瘀，胸痛时作。 心悸气短、头昏乏力—心失所养、气虚不温。 咽干舌燥—阴气偏虚，阴虚阳亢。 舌嫩红少苔，或齿痕，脉细弱无力—气阴不足。 病机：胸痹日久，气阴两虚。 治法：益气养阴，活血痛络。 方药：生脉散合人参养营汤（8）。 人参、黄芪、白术、茯苓、甘草—健脾益气 麦冬、地黄、当归、白芍——滋阴养血 远志、五味子——养心安神 丹参、三七、坤草、郁金、五灵脂—活血通络 生脉、参麦注射液，静滴。参麦合剂50ml，Bid。null（六）阳气虚衰证 证候：胸闷气短，胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷；下肢水肿，面色唇甲淡白或青紫；舌淡胖或齿痕，苔白腻或紫暗，脉沉微欲绝或结代。 病机：阳气虚衰,血行瘀滞，心阳欲脱。 治法：益气温阳，活血通络。 方药：参附汤合右归饮加减（81）。人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂。 心阳欲脱：心悸喘促，不能平卧，小便短少，浮肿； 病机：阳虚水泛，水气凌心。真武汤加防己、黄芪、茯苓、车前子。 麝香保心丸、细辛气雾剂，温通止痛。 nullnull病案1 女，55，胸部闷痛反复发作半年，加剧2天。范围如拳头大小，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，唇暗舌紫暗，脉沉涩。T36.8，P78次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，心电图窦性心律，1、V5、V6、AvL导联S-T段水平下移为0.1Mv，T波低平。 ：瘀血内停，心络不通。null诊断：心血瘀阻胸痹， 西医冠心病心绞痛。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。 柴胡10g 枳壳10g 当归15g 赤芍10g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 郁金15g 降香10g 甘草6g 延胡索10g 水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。null 复习思考题 1、胸痹的定义。 2、瘀血胸痹的主证、治法和代方为何？瘀血胸痹病案）。 3、气阴两虚胸痹的主证、治法和代表方为何？ 4、胸痹各证的治法和主方。nullnull 心 悸 中医学院 李永民   一、定义   一、定义 心悸指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主（主症）的一种病证。 特点：多呈发作性，较重可呈持续性。 诱因：情志波动或劳累过度而发作。 伴随症：胸闷气短、失眠健忘、眩晕、耳鸣等。null【概 述】二、范围 心律失常：心动过速、 心动过缓、期前收缩、心房 颤动或扑动、房室传导阻 滞、病态窦房结综合征、预 激综合征。 心功能不全、心肌炎、 神经官能症等。心悸为主症null体虚 劳倦禀赋不足，久病伤正劳倦太过，耗损气阴心虚胆怯突遇惊恐忧思不解心气郁结大怒伤肝怒则气逆 阴虚于下，火逆于上 扰动心神。痹证日久内舍于心 邪热内传扰乱心神情志刺激嗜食醇酒厚味药物过量或毒性较剧心失所养，心神不宁 为心悸气血阴阳亏乏 心神失养药食 不当病因病机感受外邪心神动摇。阴血暗耗，不能养心痹阻心脉血行受阻蕴热生痰痰火上扰耗伤心气损伤心阴阴血暗耗，不能养心阴血暗耗，不能养心null1.心悸病位在心，与肝、脾、肾、肺相关。 2.心悸的病理性质有虚实两方面。 虚：脏腑气、血、阴、阳亏虚，心神失养而心悸；治以补气、养血、滋阴、温阳； 实：指水饮、瘀血、火邪上扰所致；治以祛痰、化饮、清火、行瘀。 虚实错杂多见：实证日久，气、血、阴、阳亏虚 3.以心神不宁为特点，配合安神镇心之法。三、 证治分类 三、 证治分类 （一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、心血瘀阻证 【辨证论治 】1、心虚胆怯证 1、心虚胆怯证 主证：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。 兼证：不寐，多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。 舌脉：苔薄白，脉细略数或细弦 。 病机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。 治法：镇惊定志，养心安神。 方药：安神定志丸加减。 药物：人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；肉桂鼓舞气血；酸枣仁、远志、茯神养心安神；龙齿、琥珀镇惊安神；五味子收敛心气。null2、心血不足证 主证：心悸气短，头晕目眩。 兼证：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少 舌脉：舌淡红，脉细弱。 病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁。 治法：补血养心，益气安神。 代表方：归脾汤加减，人参归脾丸，地奥心血康。 人参、白术、黄芪、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气。 气阴两虚，炙甘草汤加减； 心神失养，合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心; 热病伤及心阴，生脉散。 null3、阴虚火旺证 主证：心悸易惊，心烦失眠。 兼证：五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。 舌脉：舌红少津，苔少或无，脉细数。 病机：肝肾阴虚，心火扰动心神。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丸合朱砂安神丸加减。 生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛心气；桔梗引药上行。null 4、心阳不振证 主证：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。 兼证：面色苍白，形寒肢冷。 舌脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 病机：心阳虚衰，无以温养心神。 治法：温补心阳，安神定悸。 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。 桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞滋阴；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神。 金匮肾气丸，心宝丸2-4粒，tid. 参附注射液20-40ml 糖100-200ml，静滴。 null5、水饮凌心证 主证：心悸眩晕，胸闷痞满。 兼证：渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎。 舌脉：舌淡胖苔白滑，脉弦滑或沉细滑。 病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。 方：苓桂术甘汤。阳虚水停，真武汤。 药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。null6、瘀阻心脉证主证：心悸不安，胸闷不舒。 兼证：心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。 病机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。 治法：活血化瘀，理气通络。 代表方：桃仁红花煎合桂甘龙骨牡蛎汤。 药物：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气止痛；生地、当归养血活血；桂枝、甘草通心阳；龙骨、牡蛎镇心神。 血府逐瘀软胶囊2粒，稳心颗粒9克，日三次。null谢谢大家！