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去氨加压素在腹腔镜手术中的临床应用

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去氨加压素在腹腔镜手术中的临床应用 2009 年 4月第 16卷第 7期药物与临床 中国当代医药 CHINA MODERN MEDICINE [2] 中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试 行) [J].中医杂志,1992,33(5):39-40. [3] 丁继霞.慢肝解郁胶囊治疗慢性肝炎 34例[J].吉林中医药, 2007,2(27): 69. [4] 王洪坤,韩景献.慢性肝炎的病因学说及其辨证论治最新概况[J].中华 中医药学刊,2007,2(65):334-337. [5] 谢绍武.中医药治疗慢性乙型肝炎经验点滴[J]....
去氨加压素在腹腔镜手术中的临床应用
2009 年 4月第 16卷第 7期药物与临床 中国当代医药 CHINA MODERN MEDICINE [2] 中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试 行) [J].中医杂志,1992,33(5):39-40. [3] 丁继霞.慢肝解郁胶囊治疗慢性肝炎 34例[J].吉林中医药, 2007,2(27): 69. [4] 王洪坤,韩景献.慢性肝炎的病因学说及其辨证论治最新概况[J].中华 中医药学刊,2007,2(65):334-337. [5] 谢绍武.中医药治疗慢性乙型肝炎经验点滴[J].中医药临床杂志,2007, 1(37):49-50. [6] 包剑峰,黄劲松 .慢性乙型肝炎中医辨证思考 [J].中华中医药学刊 , 2007,5(58):996-998. [7] 谢晶日,时光,李明. 柔肝煎联合拉米夫定对慢性乙型肝炎患者 E 抗 原及乙型肝炎病毒复制指标的影响[J].中国医药导报,2008,4(10):52. [8] 蓝远强, 苏燕春. 黄芩苷联合苦参素治疗慢性乙型肝炎疗效观察[J]. 中国现代医生,2008,46(29):5. (收稿日期:2009-02-16) 去氨加压素在腹腔镜手术中的临床应用 庞 泓,李瑞平,王金林 (广东省东莞市人民医院普外科,广东东莞 523018) [摘要] 目的:观察使用去氨加压素在腹腔镜手术中的临床应用。 方法:回顾性分析 2004 年 2 月~2008年 8月收诊的 普外科腹腔镜手术患者,按照使用止血药物的种类分为单纯去氨加压素治疗组和普通止血药治疗组,未使用止血 药物治疗为对照组,统计其术中出血量和手术时间,及术后深静脉血栓的发生率。 结果:三组间的术中出血量无统 计学意义,去氨加压素治疗组和普通止血药治疗组手术时间与对照组有统计学意义,两组间的术后深静脉血栓的 发生率有统计学意义。 结论:使用止血药能缩短手术时间,在腹腔镜手术前和术中使用去氨加压素对于减少术后下 肢静脉血栓的形成有临床意义。 [关键词] 去氨加压素;腹腔镜手术;深静脉血栓 [中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2009)04(a)-064-02 腹腔镜外科以其创伤小、出血少、术后恢复快、手术时间 及住院时间短等优势,已成为外科医生常用的方法,但近年 来腹腔镜手术后的并发症深静脉血栓形成(DVT)屡有报道 [1]。 近年来腹腔镜手术应用止血药物的回顾性分析,探讨使用去 氨加压素对止血及深静脉血栓发生率的影响。 1 资料和方法 1.1 一般资料 我院自 2004 年 2 月~2008 年 8 月共收诊的普外科腹腔 镜手术患者 1 021 例(不含中转开腹患者和术中出血>50 ml 者),按照使用止血药物的不同分别统计,其中用药组两组: 单纯使用去氨加压素(深圳市翰宇药业有限公司生产)的患 者共 324 例,使用普通止血药物治疗的共 319 例,未使用止 血药物患者共 378例。 去氨加压素治疗组 324 例,男 133 例,女 191 例;平均年 龄 47 岁(18~62 岁)。 去氨加压素按照 0.3 μg/kg,用 100 ml 生理盐水配制,静脉滴注,给药时间控制在 30~40 min 术前 1 次,术后连用 2 d,每天滴注 1 次。 普通止血药治疗组 319 例:男 159 例,女 160 例;平均年 龄 46 岁(17~70 岁)。 联合用药,静脉输注止血敏(4 g/d)、止 血芳酸(0.8 g/d)、维生素 K1(30 mg/d),术日及术后连续 2 d,每 天分 2 次滴注。 对照组 378 例: 男 181 例, 女 197 例; 平均年龄 46 岁 (17~68 岁)。 平均手术时间 25~255 min ,平均 62 min,未使 用止血药物治疗。 出血量及引流量根据病例资料收集整理。 深静脉血栓根据术后 1 周内进行的双下肢血管彩色多 普勒检查确定。 无临床症状现 21 例和有临床症状表现 5 例,共计 26 例均纳入统计资料,深静脉血栓患者均给予相应 的对症处理。 1.2 统计数据 见表 1。 1.3 统计学处理 统计学方法: 各样本均进行正态性检验, 各参数以 M (range)描述,服从正态分布时用均数±标准差描述,计量资料 比较采用 t 检验,率的比较采用 χ2检验。 P<0.05 认为差异有 统计学意义。 2 结果 分别比较两组病例的一般资料,年龄、性别、手术时间, 经统计学比较均无统计学意义。去氨加压素治疗组术中出血 量(5.3±4.5) ml,普通止血药物治疗组术中出血量(6.3±5.2) ml, 对照组术中出血量(6.8±5.1) ml,采用 t 检验,t=1.85(P>0.05); 统计学比较差异无统计学意义。 手术时间去氨加压素治疗组 (41±23)min,普通止血药物治疗组(48±21) min,对照组(56± 31) min,采用 t 检验, t=1.72(P<0.05);统计学比较差异有统 计学意义。 去氨加压素治疗组深静脉血栓发生率 0.6%,普通 止血药物治疗组深静脉血栓发生率 4.3%,对照组 2.9%,采用 术中出血量(ml) 手术时间(min) 深静脉血栓发生例数 观察项目 单纯去氨加压 素组(n=324) 5.3±4.5 41.0±23.0 2 普通止血药物治 疗组(n=319) 6.3±5.2 48.0±21.0 14 空白对照组 (n=378) 6.8±5.1 56.0±44.0 11 表 1 术中出血量,术后引流量,深静脉血栓发生例数统计表 64 CHINA MODERN MEDICINE 中国当代医药 2009 年 4月第 16卷第 7期 药物与临床 χ2检验,χ2=3.85(P<0.05),统计学比较有统计学意义。 3 讨论 下肢深静脉血栓(DVT)形成是普通外科手术后的常见并 发症,国外报道其发生率高达 30%~50%,国内报道为 2.6%。 由于约 70%的 DVT 患者无任何征象,故发生率很难估计。腹 腔镜手术的特点在某种程度上增加了术后下肢深静脉血栓 发生的几率。 Kopanskiztq 报道腹腔镜胆囊术后深静脉血栓 (DVT)发生率为 23.2%[2]。相关文献报道腹腔镜手术后 DVT 的 发生率差别较大,其原因主要在于:① 多数 DVT 早期无临 床症状,不易发现;② 尽管腹腔镜手术中存在静脉淤滞和高 凝状态,但其手术创伤小,术后恢复快,下地活动早,以及腹 腔镜手术中因操作导致气腹压力不断变化,在一定程度上缓 解了对下肢静脉血流的影响;③ 不同的腹腔镜手术,其创伤 不同,手术操作时间的差别,体位的不同,DVT 发生的几率各 不相同;④ 目前大多数文献报道围手术期采取预防措施,因 而很难断定其确切发生率。 腹腔镜气腹主要通过高压 CO2 及腹内压升高维持在 12~15 mm Hg,较高的气腹压力可引起全身血流淤滞,血液 黏度增高,凝固性增加,成为静脉血栓形成的危险因素,以下 肢静脉尤为明显。 不同体位时对静脉回流亦有重要影响。 头 高足低体位时引起的静脉淤滞明显加重,增加了引起静脉血 栓形成的危险。另外,腹腔镜手术时全身麻醉可致周围静脉扩 张,血流减慢,同时全麻药物对血液成分、凝血活性也可能有 不利影响。静脉血流动力学发生改变的特点是下肢静脉扩张, 血流减慢,血管内压力增高,从而使血管内皮发生微撕裂,胶 原纤维暴露, 诱发凝血过程, 导致血栓性并发症的发生 [3]。 Vecchio 等认为腹腔镜手术可以诱导凝血活性,血小板活化, 是 DVT 形成的高危因素, 建议对腹腔镜手术后患者常规采 取预防静脉血栓形成的措施[4]。 腹腔镜手术比常规开腹手术易发生静脉栓塞,有必要采 取措施预防术后 VT 的发生。 除针对静脉淤滞采用下肢间断 加压装置和弹性袜等物理方法,还有针对血液高凝状态采用 肝素等抗凝药物方法。 但考虑到微创手术术野较小,术中出 血对术者会有一定影响,因此可应用止血药物,使得术中术 野清晰,手术操作更加方便。 但患者在止血药物的使用上要 尽量应用能不增加高凝因素并减少血栓形成的药物。去氨加 压素(DDAVP)属于促凝血因子活性药物,Kaufmann 研究显 示,DDAVP是通过与 V2 受体结合并以激活 cAMP 调节的信 号机制, 而促进内皮细胞中 WP 小体的胞外分泌, 而提高 vWF 的水平 2 倍(t1/2=8 h),从而表现出促凝血因子作用而达 到加速止血的目的 [5]。 Kavakli 等研究认为 DDAVP 能促进纤 维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)的释放,使其浓度提高到 10 倍 (t1/2=30 min),起到预防血栓过度形成的作用 [6]。 在两项前瞻 性研究中,Nilsen 和 Melissari 分别使用 DDAVP 用于静脉血 栓的预防和治疗,均证实了其益处。相关研究认为,手术后患 者止血和凝血的改变显示出有出血和血栓形成的危险,而去 氨加压素诱导的因子变化则可能同时降低这两方面的危险 [7]。 本组资料显示,三组在止血方面手术出血量均无显著性 差异,可能存在的原因之一:在微创手术中,去氨加压素与普 通止血药物比较并无明显优势原因存在。 原因之二:手术医 生在出血量的测定方面存在有主观观测误差,导致结果出现 偏差,影响统计结果。 原因之三:腹腔镜手术的微创性,使出 血量较传统手术明显减少,手术操作过程中的偶然性致出血 量波动大,而本研究已经将动、静脉出血及创面的大量渗血 病例排除。 对手术时间观察发现,去氨加压素与普通止血药物均能 缩短手术时间, 原因在于术中术野较未用止血药组清晰,手 术操作方便。 虽然深静脉血栓的检出率仍有待于提高(用彩色多普勒 超声检查,对 DVT 的敏感性达 90%,对于无症状者,该比例 有所降低,而且对胫腓静脉处的血栓检查不灵敏)[8-9]。但在目 前能够检出的深静脉血栓发生率方面, 使用去氨加压素 (DDAVP)组与普通止血药物组比较,在统计学方面有显著 性差异, 普通止血剂会有一定加大深静脉血栓形成的危险。 去氨加压素在止血同时能预防和减少腹腔镜术后深静脉血 栓形成有临床意义,有一定的应用前景。 [参考文献] [1] 郑骁,张国志.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成机制及预防[J].中国煤 炭工业医学杂志,2008,11(1):134-136. [2] Kopanski Z,Cienciala A,Ulatowski Z,et a1.Comparison of thrombosis rate after laparosepic and conventional interventions with the I(125)fib- rinogen test[J].Wien Klin Wochenschr.1996,108:105-110. [3] 罗友军,张秀菊.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成的探讨[J].腹腔镜外 科杂志,2OO5,10(6):341-342. [4] Vecchio R,Cacciola E,Martino M,et al.Modificcations of coagulation and fibrinolytic pararneters in laparoscopic cholecystectomy [J].Surg Endosc, 2003,17:428-433. [5] Kaufmann JE. vasopressin-induced von Willebrand factor secretion from endothelial cells involves V2 receptors and cAMP[J].J Clin.Invest, 2000, 106:107-116. [6] Kavakli K, Huseyinov A, Coker I, et al. Intraleucocyte platelet-activat- ing factor levels in desmopressin-treated patients with haemophilia A and von Willebrand disease[J].Haemophilia,2001,7(5))482-489. [7] Flordal PA, Ljungstrom KG, Svensson J, et al.Effects on Coagulation and Fibrinolysis of Desmopressin in Patients Undergoing Total Hip Replace- ment[J].Thrombosis and Haemostasis, 1991,66(6):652-656. [8] 张美华. 瑞芬太尼、 芬太尼在腹腔镜手术麻醉应用中的临床观察[J]. 中国医药导报,2009,6(1):37. [9] 杨邵方,彭忠秀.乌司他丁对肝硬化患者腹腔镜术后的肝功能影响[J]. 中国现代医生,2008,46(30):71. (收稿日期:2009-02-12) 65
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