去氨加压素和血凝酶在脊柱侧凸矫形手术中止血效果的比较

岭南现代临床外科2010年2月第10卷第1期LingnanModernClinicsinSurgery，Feb．2010，Vol．10No．1·临床研究·作者单位：523820广东东莞，广东省东莞市大岭山医院麻醉科（王仕红，彭林）；510120广东广州，中山大学附属第二医院（赵一凡，徐忠东）脊柱侧凸矫形手术，是临床上公认的创伤大、出血量多的复杂手术。目前，由于血库来源紧张以及血液保护原则的广泛推广，如何使患者减少甚至不输同种异体血已经成为临床麻醉管理的重要问题。控制性降压、自体血液回输、等容血液稀释等技术，能有效地达到以上目的，但在出血量大或短时间出血快的情况下，仍存在一定的缺陷。因此，通过止血药物减少手术出血是避免使用库血的另一重要措施。去氨加压素是临床常用于治疗尿崩症的药物，有研究指出其能减少骨科手术的出血，但其固有的抗利尿作用，可能导致少尿或低钠血症等副作用。本研究拟将去氨加压素用于脊柱侧弯手术，与血凝酶进行对比，观察其止血效果以及是否存在副作用，为临床用药选择提供依据。1资料与方法1.1研究对象2009年2月至11月，于中山大学附属第二医院接受后路脊柱侧弯矫形手术的患者27例，无高血压、糖尿病、心肺、血液系统、肝肾等疾患，ASAⅠ～Ⅱ级，术前未经抗凝治疗，未去氨加压素和血凝酶在脊柱侧凸矫形手术中止血效果的比较王仕红赵一凡徐忠东彭林【摘要】目的比较在脊柱侧凸矫形手术中，去氨加压素和立止血减少手术出血的效果，并观察其不良反应。方法27例后路脊柱侧弯矫形手术，随机分为两组：血凝酶组（A组12例，血凝酶2kU术前半小时加至生理盐水100ml静脉滴注）和去氨加压素组（B组15例，去氨加压素0.3μg/kg，术前半小时加至生理盐水100ml静脉滴注）。连续用药后的动脉血压、心率、中心静脉压等血流动力学参数，在用药后15、30、60、120、180、240分钟测量全血ACT（激活凝血时间）值，记录手术失血量、手术期和术后24小时的尿量。结果在用药后10分钟，B组动脉平均压低于A组（P<0.05），以后均无明显差异；各时点ACT值无差异；两组患者术中出血量、术中尿量和术后24小时尿量无差异。结论去氨加压素静脉滴注可造成一过性血压下降，而术中对凝血功能、出血量和尿量的影响与血凝酶相比无差异。【关键词】去氨加压素；血凝酶；脊柱侧凸矫形术；激活凝血时间中图分类号：R614．2文献标识码：A文章编号：1009－976X（2010）01－0063－03EffectofdesmopressinandhemocoagulaseonhemostaticfunctioninscoliosissurgeryWangShihong2,ZhaoYifan1,XuZhongdong1,PengLin1.DepartmentofAnesthesiology,DongguanDalingshanHospital,DongguanGuangdong%523820;2.DepartmentofAnesthesiology,TheSecondAffiliatedHospitalofSunYet-senUniversity,Guangzhou510120【Abstract】ObjectiveToobserveandcomparethehemostaticeffectofdeamino-8-D-argininvasopressin(DDAVP,desmopressin)andhemocoagulaseinscoliosissurgery.MethodsTwenty-sevenpatientsundergoingposteriorreconstructivesurgeryforscoliosiswererandomlyassignedtoeithergroupA(n=12,hemocoagulase,2KU)orgroupB(n=17,DDAVP,0.3μg/kg).Meanarterialbloodpressure(MAP),heartrate(HR)andcentralvenouspressure(CVP)werecontinuallymonitored.Activatedcoagulationtime(ACT)wasrecordedat15,30,60,120,180,240minutesaftertransfusionofhemostaticdrugs.Totalbloodloss,totalurinaryoutputduringsurgeryand24hraftersurgerywerealsorecorded.ResultMAPat10minutesafterhemostaticdrugtransfusioningroupBwassignificantlylowerthanthatingroupA,P<0.05.TherewasnostatisticdeferenceintheACTdata,totalbloodlossandurinaryoutputibetweeentwogroups.ConclusionThisstudydemonstratedthatthehemostaticeffectofDDAVPandhemocoagulasearesimilar.DDAVPdonotaltertheurinaryoutputbutinduceesbriefsystemichypotension.【Keywords】Desmopressin;Hemocoagulase;ScoliosisCorrection;Activatedcoagulationtime(ACT)63岭南现代临床外科2010年2月第10卷第1期LingnanModernClinicsinSurgery，Feb．2010，Vol．10No．11A组和B组患者的一般资料比较年龄（Y）性别（F／M）体重（kg）诊断（先天／特发）手术时间（min）A组（n＝12）14．8±8．64／843．6±10．32／10238．2±50．6B组（n＝15）14．5±10．46／945．1±8．73／12221．7±60．9表2A组和B组患者用止血药后HR和MAP的比较Baseline5min10min15min20min25min30minA组（n＝12）82．6±6．775．3±4．782．3±8．680．1±6．976．6±5．576．9±4．381．7±7．5B组（n＝15）84．3±7．980．9±3．676．4±7．677．5±9．472．1±8．976．8±6．577．6±7．7A组（n＝12）74．4±6．669．7±6．166．7±3．265．4±5．364．7±7．867．4±4．762．1±9．2B组（n＝15）73．4±10．259．4±7．552．3±5．7*58．4±4．962．8±3．465．9±8．566．3±7．9MAP（mmHg）HR（bpm）*AB组间比较，P＜0．05表3A组和B组患者用止血药后ACT（s）的比较Baseline15min30min60min120min180min240minA组120．8±20．676．9±18．669．4±13．765．7±13．488．8±20．9111．4±12．6115．4±20．3B组110．9±14．687．6±12．477．5±6．769．8±19．179．8±6．998．7±16．8110．8±16．9表4A组和B组患者术中出血量（ml）、尿量（ml）和术后24小时尿量（ml）的比较术中出血量术中尿量术后24小时尿量A组925．6±115．11223．3±630．52050．1±404．6B组894．3±120．11093．1±403．11923．5±632．4使用止血药，非月经期妇女，并签字同意接受此麻醉处理。1.2药品与试剂去氨加压素（通用名：醋酸去氨加压素，海南中和药业有限公司，批号：20090804）；血凝酶（商品名立芷雪，通用名注射用血凝酶，瑞士素高药厂SolcoBasieLtd.批号：920006）；ACT检测用硅藻土试管（美敦力公司MedtronicInc.批号：10586315）。1.3研究方法1.3.1麻醉处理两组病人均采取气管插管静吸复合全身麻醉，以咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼2mcg/kg、丙泊酚1-1.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg贯序静注麻醉诱导后气管内插管，行右颈内静脉穿刺插管和右桡动脉穿刺插管，术中监测心电图（EKG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳(EtCO2)、无创血压（NIBP）、中心静脉压（CVP）、连续动脉血压（ABP）和平均动脉压（MAP）。以瑞芬太尼复合地氟醚维持麻醉和控制性降压，间断注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。常规进行自体血回收（京精3000P血液回收机，125ml规格血液离心罐）。围手术期输液采用万汶和乳酸林格氏液，按晶胶比例1∶1进行输注。在使用止血药后半小时内不使用任何血管活性药物。1.3.2实验分组将27例患者随机分为两组：血凝酶组（A组12例，血凝酶2kU术前半小时加至生理盐水100ml静脉滴注）和去氨加压素组（B组15例，去氨加压素0.3mcg/kg，术前半小时加至生理盐水100ml静脉滴注）。1.3.3实验数据的记录在麻醉后用止血药前记录基础值，连续记录用药后的ABP、心率、CVP等血流动力学参数，并比较两组用药后5、10、15、20、25、30分钟的MAP和HR。在用药后15、30、60、120、180、240分钟测量全血ACT（激活凝血时间）值，记录手术失血量、手术期和术后24小时的尿量。ACT测定方法:抽取静脉全血2ml注入内径8mm,内装12mg硅藻土的ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀,放入ACT检测仪中开始计时。当出现凝血块时,机器停止并报警,此时显示数字为ACT值(秒)。取出试管颠倒后无液状血液流动,表示血液凝固。若颠倒试管后,仍有血液流动,则需再次计时直至报警并无液状血液,相加两次数值则为ACT值。1.4统计学处理使用SPSS13.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。以Fisher精确概率法分析性别和术前诊断的构成比，HR、ABP、ACT数据采用重复测量的方差分析，出血量、尿量采用配对t检验进行分析比较，以P<0.05为差异具统计学意义。2结果2.1一般资料两组患者的年龄、性别、体重、术前诊断（特发性或先天性脊柱侧弯）、手术时间等均无统计学差异，P>0.05，见表1。2.2两组患者用止血药后半小时内HR、MAP的比较如表2所示，在用药后10分钟，B组的MAP显著低于A组，P<0.05，其余各时点两组无显著差异。2.3两组患者用止血药后ACT的比较如表3所示，在用药后各时点两组ACT值无显著性差异，P>0.05。2.4两组患者出血量和尿量的比较如表4所示，两组患者手术中的出血量、尿量和术后24小时的尿量无显著性差异，P>0.05。3讨论通过药物减少手术出血是外科手术和麻醉管理的一个重要手段。在以往，抑肽酶是被公认具有确切止血效果的药物，但近年有研究发现其过敏反应以及增加的心血管64岭南现代临床外科2010年2月第10卷第1期LingnanModernClinicsinSurgery，Feb．2010，Vol．10No．1吴农欣，徐永清，李军，等．足背内侧皮神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用［J］．中华显微外科杂志，2006，29（2）：86－88．蔡锦芳，丁自海，陈中伟．显微足外科学．济南：山东科学技术出版社，2002：525－529．陈玉兵，徐永清，吕凤，陆声，等．远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面［J］．中国修复重建外科杂志，2008，11（22）：1281－1283．（收稿日期：2009－11－09）［6］［7］［8］意外的风险，对患者的预后产生了不良影响而被我国食品药品监督管理局要求停止销售和使用。目前，临床最常用的止血药物包括：凝血酶（商品名立止血），止血芳酸，维生素K以及去氨加压素等。如何找出一种安全有效的止血药物用于脊柱侧弯矫形手术是一亟待解决的问题。去氨加压素为人体的垂体后叶素的拟似物，其止血的药理作用机制包括①显著提高健康人、血友病及血管性血友病患者血浆凝血因子Ⅷ（Ⅷ：C）水平。②显著提高健康人及血管性血友病患者之血浆血管性血友病因子（vWF）水平，增加了因子Ⅷ：C稳定性及血小板粘附功能。③改善及增强血小板功能。④去氨加压素还可直接通过与血管紧张素V2受体结合，激活内皮细胞的cAMP介导系统来诱导vWF(vonWillebrandFactor)的分泌。另一方面，由于此药对血管紧张素V2受体的特异激动作用，具抗利尿作用，在肾功能不全的患者禁用。因此，在其用于骨科手术时的安全性有待验证。从本研究的实验结果正如上述机制，去氨加压素可有效地缩短ACT而发挥促凝血的作用，而手术中的出血量与临床最常用的止血药血凝酶相近。ACT在180分钟开始恢复至术前水平，考虑到脊柱侧凸手术出血往往发生于切除锥体或凿骨矫形的过程中，而此时往往已开始进行内固定，因此不需追加。由于血凝酶经许多研究证实其减少手术出血的有效性［5,6］，故本研究并未设空白对照组与去氨加压素进行对比。另一方面，去氨加压素对手术患者术中和术后的尿量并无显著影响，可见其术中用于肾功能正常的患者是安全的。然而，水电解质失调、肾功能不全或充血性心衰等合并症，仍是去氨加压素的使用的禁忌症。在用药后10分钟，B组患者动脉平均压低于A组，15分钟后恢复正常，说明去氨加压素具有一过性循环抑制。目前关于此问题并无确切的解释，但根据Lacroix等对一例皮质醇增多症患者使用加压素产生体位性低血压的相关机理研究，去氨加压素可能因干扰了机体正常的垂体后叶素分泌，反馈抑制了下丘脑－垂体－肾上腺轴系统从而造成低血压。综上所述，去氨加压素用于后路脊柱侧弯矫形手术，对出血量和凝血功能的影响与血凝酶相当，对患者尿量无明显的影响，但使用后可导致一过性血压下降，应引起重视。参考文献沈慧勇，何杰民，曹德雄．同时应用皮层和皮层下诱发电位监测脊柱矫形手术的观察［J］．岭南现代临床外科，2002，2（1）：30－31．于湘友，尹极峰，乔峻，等．去氨加压素对体外循环术后病人减少出血量的观察［J］．中华麻醉学杂志，2000，20（7）：403－405．ManganoDT，TudorIC，DietzelC．Theriskassociatedwithaprotininincardiacsurgery［J］．NEnglJMed，2006，26，354（4）：353－365．AlanayA，AcarogluE，OzdemirO，etal．Effectsofdeamino-8-D-argininvasopressinonbloodlossandcoagulationfactorsinscoliosissurgery［J］．Spine．1999，24（9）：877－882．朱明炜，曹金铎，贾振庚，等．蛇毒血凝酶在腹部手术中止血作用以及对凝血功能的影响［J］．中华外科杂志，2002，40（8）：581－584．高劲谋，都定元，李邦春等．立止血对腹部创伤术后渗血的疗效［J］．中华创伤杂志，1999，15（6）：473－474．LacroixA，TremblayJ，TouyzRM，etal．AbnormaladrenalandvascularresponsestovasopressinmediatedbyaV1-vasopressinreceptorinapatientwithadrenocorticotropin-independentmacronodularadrenalhyperplasia，Cushing'ssyndrome，andorthostatichypotension［J］．JClinEndocrinolMetab，1997，82（8）：2414－22．（收稿日期：2010－01－14）［1］［2］［3］［4］［5］［6］［7］（上接第62页）65