去氨加压素对肝切除术止血效果的临床观察

当代医学　2009年1月第15卷第2期总第157期　Contemporary Medicine, Jan. 2009,Vol.15 No.2 Issue No.157 126 ????? M edication & C linial 去氨加压素对肝切除术止血效果的临床观察 去氨加压素(1-deamino-8-D-arginine Vasopressin， DDAVP)属于垂体激素及相关药物，是一种在结构上与天然垂体 后叶激素——精氨酸加压素类似的新型药物，在临床应用近20 年，广泛用于手术止血[1-4]、出血性疾病[5]和尿崩症、夜尿症、遗 尿症等，本文旨在观察在肝切除术中对失血量及凝血功能的影 响,评价其临床实用价值。 1　资料与方法 1.1　一般资料　选择60例择期行肝切除术患者，年龄28～ 63岁,体重44～83公斤，术前化验血红蛋白（Hb）、红细胞比积 （Hct）、血小板计数（Plt）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血 活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及肝功能正常，术前2 周内未行药物抗凝治疗，随机分为用药组及对照组各30例。 1.2　方法　（1）去氨加压素组（醋酸去氨加压素注射液，海 南中和药业有限公司生产，商品名：和宜，规格：1ml：15μg）： 30例手术患者，麻醉诱导前30min给予1支，隔8小时再次给予 醋酸去氨加压素注射液（1ml：15μg）1支；术后第一、二、三 天每天给予醋酸去氨加压素注射液（1ml：15μg）1支。每次应 用醋酸去氨加压素注射液1ml：15μg，用生理盐水稀释到50毫 升，在30分钟内静脉缓慢滴注。 （2）对照组（安慰剂：1ml注射用水）：30例手术患者，麻醉 前半小时给予1支，隔8小时再次给予安慰剂1支；术后第一、二、 侯宝华 [摘要] 目的 观察去氨加压素对肝切除术中出血及凝血的影响,评价其临床实用价值。方法 选择拟行肝切除术病人60例,分为 用药组及对照组。用药组手术开始前30min将按0.3μg/kg体重的醋酸去氨加压素注射液稀释于50ml生理盐水中在30min内由静脉输入, 对照组输入相同量生理盐水。测量 2组病人用药前及用药后 1小时的血红蛋白、红细胞比积、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分 凝血活酶时间、纤维蛋白原以及手术时间和术中失血总量。结果 2组病例血红蛋白、红细胞比积、血小板计数、凝血酶原时间及纤 维蛋白原比较无显著性差异(P>0.05),活化部分凝血活酶时间用药组用药前后有显著差异(P<0.05)，出血总量2组间差异显著(P<0.05)， 用药组出血量明显减少。结论 去氨加压素可增强肝切除术患者的凝血功能,减少术中出血量。 [关键词] 去氨加压素；肝切除术；出血；凝血 三天每天给予安慰剂1支。每次应用安慰剂注射用水1ml，用生 理盐水稀释到50毫升，在30分钟内静脉缓慢滴注。 (3)2组均于用药前及每次用药后1小时测血压、心率，并采 静脉血，用自动生化仪测血常规，用500全自动凝血仪测凝血酶 原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和记录手术时间及 失血总量(出血量计算:术野出血采用纱布和纱条称重法算出,吸引 瓶中吸出血量用量杯测算容积,二者相加为总出血量)。 1.3　统计学处理 实验数据用　±s表示,用10.0统计软件 进行分析,组间行t检验,P<0.05为差异显著。 2　结果 2.1　术前一般资料 2组患者年龄、性别比例无明显差异(P>0.05)，术前2组患 者体重、血压、心率、血Hb、Hct、Plt、PT、APTT、FIB无明 显差异(P>0.05)。 2.2　2组患者术中资料 出血总量及输血量2组间差异显著(P<0.05)，用药组出血量 及输血量明显减少。手术时间2组间无明显差异(P>0.05)。 2.3 2组患者用药后临床情况及实验室指标变化 与术前比较，2组患者各次用药后1小时血压、心率均无显 著变化(“P>0.05”)，但用药组在快速输注过程中,有一过性心率 增快、血压下降反应，其中有6例心率一过性增快超过100次/ 分，5例血压下降超过基础值25%。 与术前比较，2组病例各次用药后1小时血红蛋白、红细胞 作者单位：510260 广东省人民医院（侯宝华） [2] 王育华，王波无痛人工流产术的临床应用．中国实用妇科与产科杂志, 2003，19(10)：589-590. 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M edication & C linial 比积、血小板计数、凝血酶原时间及纤维蛋白原比较无显著性差 异(P>0.05), 活化部分凝血活酶时间用药组用药前后有显著差异 (P<0.05)。 3　讨论 肝脏是人体最大的实质性器官，血运极其丰富，肝切除手术 较为复杂,有时手术难度大,术中和术后都会发生不同程度的出 血,出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正相关。因此,控 制和减少肝切除手术的出血是降低术后并发症发生率和手术死亡 率的重要措施。 DDAVP是一种应用广泛的止血药，是天然激素加压素的衍 生物，与精氨酸加压素在结构上的差异在于：①对１位置上的半 胱氨酸作了脱氨处理，因此本药亦称去氨精氨酸加压素；②以 ８-D精氨酸取代８-L精氨酸。这种构型的改变，使DDAVP保 留并显著增强了精氨酸加压素的抗利尿作用；消除了精氨酸加压 素因收缩血管平滑肌而引起的血压升高等不良反应。该药起效迅 速，可使血浆中凝血因子Ⅷ的活性增加2～6倍，并增加Von Willebrand因子和组织纤维蛋白溶酶活性剂的浓度，并显著增加 血小板的粘附、释放、聚集功能。DDAVP可以通过静脉注射、皮 下注射、经鼻点滴或雾吸等方式使用。其中静脉注射最为常用。 静脉注射0.3μg/kg[6]可以获取最佳止血效果，并在30～60min 年龄(岁) 男性/总数 体重（Kg） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率(次/分) 用药组 47.1±12.3 17/30 65.7±14.5 125.3±16.7 69.3±11.4 72.3±12.7 对照组 45.3±10.5 14/30 63.4±17.7 123.9±13.0 72.5±14.8 74.3±11.5 表1 2组患者术前一般临床资料比较 Hb（g／L） Hct（%） Plt（×109／L） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） 用药组 126.3±18.5 39.7±8.3 159.7±28.7 12.8±3.4 38.4±3.5 3.8±0.9 对照组 123.7±20.4 38.9±7.6 172.4±32.2 13.1±3.6 37.4±3.9 3.5±1.1 表2 2组患者术前检验资料比较 注:与对照组比较,*P<0.05 手术时间(分钟） 出血量(ml） 输血量(ml） 用药组 135.8±14.9 326.3±28.6* 123.7±34.7* 对照组 153.7±18.1 536.2±35.9 236.9±36.1 表3 2组患者手术情况比较 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次/分） 用药组术前 125.3±16.769.3±11.472.3±12.7 第一针用药后1h 121.2±13.465.4±10.879.6±10.4 第二针用药后1h 119.5±17.4*＃ 66.4±12.878.3±10.1 术后第一天用药后1h 123.6±18.367.3±12.073.2±11.6 术后第二天用药后1h 126.3±14.7 68.2±9.6 70.5±9.7 术后第三天用药后1h 124.6±19.069.3±10.174.5±14.6 对照组术前 123.9±13.072.5±14.874.3±11.5 第一针用药后1h 124.5±14.971.3±15.375,4±12.6 第二针用药后1h 123.9±15.873.4±12.877.4±11.0 术后第一天用药后1h 127.5±13.874.3±15.5 70.4±8.5 术后第二天用药后1h 127.3±12.970.5±12.972.6±12.6 术后第三天用药后1h 123.2±15.372.5±14.474.3±13.8 注:与对照组比较,*P<0.05；与术前比较,＃P<0.05 表4 2组患者用药后血压、心率变化 Hb（g／L） Hct（%） Plt（×109／L） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） 用药组术前 136.3±24.5 38.7±8.9 163.3±35.2 14.2±3.1 39.0±3.2 3.3±0.8 用药组第一针用药后1h 138.3±22.9 37.9±7.9 170.4±34.2 14.0±3.9 38.9±3.1 3.7±1.4 用药组第二针用药后1h 140.3±21.5 37.5±8.1 164.2±39.2 13.6±5.3 38.0±4.5*＃ 3.8±0.8 用药组术后第一天用药后1h 139.4±22.7 38.3±7.7 155.9±31.7 13.9±4.3 37.3±4.8*＃ 4.3±1.0 用药组术后第二天用药后1h 140.6±26.1 38.1±8.3 153.7±27.4 12.3±5.8 36.2±3.9*＃ 4.1±1.1 用药组术后第三天用药后1h 134.3±23.5 39.2±8.2 158.6±30.5 12.8±3.4 40.7±4.3 3.9±1.5 对照组术前 123.7±20.4 38.9±7.6 172.4±32.2 13.9±4.8 38.4±3.3 3.2±1.3 对照组第一针用药后1h 126.5±21.3 39.4±8.6 170.6±37.1 15.8±5.4 39.6±4.6 3.8±0.8 对照组第二针用药后1h 123.9±22.7 37.8±8.2 166.1±31.6 14.6±4.2 38.4±4.2 3.6±1.2 对照组术后第一天用药后1h 124.6±26.2 38.1±7.4 156.4±33.3 15.6±4.6 37.9±3.5 2.9±0.8 对照组术后第二天用药后1h 126.5±22.4 39.3±8.5 174.1±31.6 14.1±3.6 41.7±5.4 3.4±0.7 对照组术后第三天用药后1h 119.7±20.9 37.4±8.4 169.4±35.3 14.9±4.5 40.4±4.4 4.0±1.1 表5 2组患者用药后实验室指标变化 注:与对照组比较,*P<0.05；与术前比较,＃P<0.05 后达峰值。 本次试验观察到用药组用药前后值有差异,而且术中出血量 也较对照组少,所以使用DDAVP可增强患者凝血功能,减少肝切 除手术术中的出血量。本次试验中,用药组在快速输注过程中,有 一过性心率增快、血压下降反应,其中有5例血压下降超过基础值 25%,给予多巴安后好转。为避免此副作用，静脉输注时间> l5～ 当代医学　2009年1月第15卷第2期总第157期　Contemporary Medicine, Jan. 2009,Vol.15 No.2 Issue No.157 128 ????? M edication & C linial 30min。另外在年老体弱长期卧床可能有血容量相对不足的患者, 在麻醉开始前就应先给一定量的晶体和胶体,以补充因术前禁食 水及麻醉后血管扩张所引起的血容量不足,以免和所致扩血管作 用相加引起血压剧降引发意外。 临床应用表明，DDAVP副作用少，安全性较高，但应用于 术中止血的报道比较少,需要积累更多的临床经验以检验对患者 的益处及临床副作用,以保证其使用的合理性和安全性。 参考文献 [1] A cta A cadem iaeM edicinae N antong 2000,20(4)：390. [2] Kobrinsky NI Ann Intern Med,1987,107:446. [3] J Clin Anesthesiol,January 2004，20（1）:43-44. [4] Chinese medicine of Factory and Mine，June 2005,18(3):201-202. [5] The Journal of The American Society of Hematology. 1997,90(7): 2516-2521. [6] Mannucci PM,et al.Br J Haematol,1981,47:283. 神经外科重型颅脑损伤、严重脑出血及脑瘤术后和神经内科 严重神经及脑血管病变的患者有些会出现长时间昏迷。由于急性 期脑水肿反应高峰，机体外于高分解、高代谢状态，而消化系统 合并胃肠麻痹及应激性胃出血等[1]，患者营养状况很难维持。如 何及早的给予营养支持有着十分重要的作用。但在实际应用上， 各单位存在不同的做法。许多人注重早期肠外营养，只是到昏迷 患者的康复后期才采用肠内营养。实际上，临床研究已证实，在 早期应用肠外营养的同时酌情以肠内营养，对减少并发症、降低 患者死亡率和缩短病程有很大益处[2]。现今有多种肠内营养制剂 可供选择，其中，立适康营养素配方完善、均衡，生物利用度高， 品种齐全，已获得广泛认可。从2008年2月至9月，对我院神经 科40例昏迷患者早期采用立适康进行鼻饲，收到了良好的效果， 现报告如下： 1　对象与方法 1.1　临床资料 本组昏迷患者40例，男29例，女11例，年龄16～86岁。神 经外科重症昏迷12例，神经内科重症昏迷28例，其中合并肾功 能不全5例。 1.2　营养支持方法 24h即开始肠内营养支持，早期采用肠内和肠外混合营养方 式，后期采用全肠内营养方式。在发病及术后1d，满足以下条件： 颅内压力<2.67kpa，肠鸣音活跃，胃液PH>3.5，胃液潜血试验 （-），开始鼻饲启动饮食（米汁、面糊），为清流食150～200ml6 次·d-1，1～2d后立适康（短肽型）250ml6次·d-1，3-4d后立 适康（短肽型）+立适康（纤维型）交替250ml6次·d-1，立适 康（纤维型）选择在三正餐时间一次灌入，6～7d后持续立适康 （纤维型）250～350ml，6次·d-1，立适康热能比1:1。其中合并 肾功能不全5例立适康（肾病型）。营养状况评估监测：昏迷程度； 生命体征；血浆白蛋白（ALB）含量；测量上臂围（MAC）；皮 肤营养状况及消化道并发症。 2　结果 立适康在神经科昏迷患者早期肠内营养支持中的应用 徐赤红 本组康复后期确定标准：患者昏迷程度变浅；生命体征平稳； 血浆白蛋白波动范围2.28～3.80(g.L-1）；上臂围波动范围2.74～ 3.02(cm)；皮肤营养状况良好；除2例出现短时稀水便外，无消化 道并发症。 3　讨论 神经科重症昏迷患者的病情严重而复杂，且伴有严重的代谢 紊乱。急性期机体处于高能量代谢和高分解代谢状态，表现为基 础代谢率增高、糖元分解加速、蛋白向血糖转化加强，如缺乏及 时的营养支持，个别患者甚至出现负氮平衡。其后果是机体迅速 消瘦、免疫功能降低、低蛋白血症、伤口愈合不良、感染发生率 大大增加，这严重影响了脑功能的恢复。传统的治疗方法是，在 脑水肿高峰期限制液体入量，大量应用脱水剂，只补给葡萄糖， 生理盐水和电解质。这使患者的能量需求始终得不到满足并处于 一种饥饿或半饥饿状态。据报道：机体在禁食1周后，不仅体重 下降明显，就连消化道重量也减轻50%左右，即使实施全肠外营 养支持也不能完全扼制这种情况发生[3]。现代对脑水肿的治疗观 点是“边脱边补”，加之脑损伤昏迷患者中大多数胃肠道消化与 吸收功能健全，有学者主张24h即开始肠内营养支持[4]。因此，在 早期脱水和补液同时，辅以胃肠营养支持，对保护胃肠功能和加 快患者康复有重要作用。对观察组患者根据颅内压力、胃肠功能 评估结果及时进行肠内营养支持，并选择为患者创造逐步适应过 程，顺应了神经科重症昏迷患者不同程度的脑损伤特点和胃肠障 碍的恢复。有利于营养的摄入利用，保证了持续胃肠营养支持的 成功。本组的治疗效果充分证实了立适康营养素具备为人体提供 必要的营养要素，含有的膳食纤维可有效调节肠道功能、控制餐 后血糖、促进肠道蠕动、维持肠道正常功能。商品要素还有喂养 方便，不易污染及适宜的PH值和渗透压，可以更好地改善营养 状况并降低了营养支持中并发症的发生。故建议对神经科昏迷患 者早期加强肠营养支持。 参考文献 [1] Dai GL,Dai JL.The gastrointestinal dysfunction and feeding of patients with acute cerebral vascular disease[J].Shiyong Huli Zazhi(J Pract Nursing),作者单位：710032 第四军医大学西京医院营养科（徐赤红）