支气管哮喘药物治疗指南
q盛盈卜———景慧爿焦黧羔慧一一
支号管哮喘药物治疗指南
编者按:2005年5月MedicalLetter的专家发布了支气管哮喘药物治疗指南,详细介绍了各种哮喘
治疗药物的用法、甩量和不良反应等,为临床医生治疗哮喘提供了帮助。,
·●·气管哮喘(简称哮喘)是一种有唁酸性粒细胞、
支肥大细胞和1_、淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道
慢·If4炎症,是当今世界威胁公共健康最主要的惺性肺部疾
病,对人类健康构成了很大威胁。尽管哮喘目前尚不能治
愈.但合理的药物治疗常常能够使疾病得到控制。
吸入装置
大多数哮喘治疗药...
q盛盈卜———景慧爿焦黧羔慧一一
支号管哮喘药物治疗
编者按:2005年5月MedicalLetter的专家发布了支气管哮喘药物治疗指南,详细介绍了各种哮喘
治疗药物的用法、甩量和不良反应等,为临床医生治疗哮喘提供了帮助。,
·●·气管哮喘(简称哮喘)是一种有唁酸性粒细胞、
支肥大细胞和1_、淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道
慢·If4炎症,是当今世界威胁公共健康最主要的惺性肺部疾
病,对人类健康构成了很大威胁。尽管哮喘目前尚不能治
愈.但合理的药物治疗常常能够使疾病得到控制。
吸入装置
大多数哮喘治疗药物使用吸入器给药,起效更’央,
用量更小,且可降低全身作用。近来公布的喷雾给药装
置使用指南,建议儿章和老年患者使用喷雾器或带定量
室的压力计量吸八器(MDl)给药。美同目前上币的哮喘治
疗药物太多采用MDI和干粉吸人器(DPI),MDI需要抛射
剂,而DPI不需要,出于环保方面的考虑.用于MDl
的抛射剂氯氟烃(CFC}现正逐步被氢氟烷(HFA)所取代..
糖皮质激素
m吸入型糖皮质激素
轻度持续性哮喘患者,早期常规使用低剂量趿八型
糖皮质激素,可以减少哮喘恶化的风险.改善症状。.吸
八型糖皮质激素比长效B。受体激动剂或白三烯调节剂更
有效研究提示,婴幼儿使用氟替卡松和布地奈德治疗
有效。主要产品及使用剂量如下:
(1)丙酸倍氯米松:艾瓦克斯(IVAX)公司生产的压力
计量吸八剂,商品名QVARHFA,剂量:成人,每次
2~4喷(每嗡40,ug)或1~2喷(每喷801Jg),一日2次;儿
童(体重小于40kg者,后同),每次1~2喷(每喷40#g)或
1喷(每喷80#g),日2次
(2)布地奈德:阿斯利康公司生产的干粉气雾剂,商
品名PulmicortTurbuhaler、,剂量:成人,每次1~2吸
(每吸200pg),一日2次;儿童,每次1吸,一日2次。
(3)氟尼缩松:福宙斯特(Forest)公司生产的压力计
量吸八剂,商品名AeroBid剂量:成人,每次2~4喷
(每喷250pg),一日2次;儿童,每次2喷,一日2次。
(4)丙酸氟替卡松:葛兰素史克公司生产的压力计量
吸八剂,而品名FIorentHFA。剂量:成人,每次
110-220Pg(每喷44,110或220#g),一日2次;儿童,
每次44—110pg,一日2次;美国未批准儿童使用..
(5)糠酸莫米松:先灵蕉雅公司生产的于粉吸八剂,
万方数据
RLDCLlNCALUGSW拶 I DR’q___4”
商品名AsmanexTwJsthaler。剂量:成人,每次1-2B2受体激动剂
吸(每吸220I_tg),一日1~2次(一El最大剂量880PgY,尚
未批准JL童使用。
(6}曲安奈德:Kos公司生产的压力计量吸入剂,商
品名Azmzcort。剂量:成人,每次2~4喷(每喷100P-g),
一日2次;儿童,每次2~4喷,一日2次。
)))口服糖皮质激素
对支气管扩张剂疗效不理想的哮喘急性发作,最有
效的治疗药物是口服糖皮质激素,即使对支气管扩张剂
敏感的成年患者,短程口服糖皮质激素,也能迅速减轻
症状.预防复发。对哮喘急性发作者,一般全身性给
药仅需5~10天,勿需逐渐减量;对于其他药物无法控
制的严重哮喘患者,可能需要长期服用本类药物。
用于哮喘治疗的1:3服糖皮质激素有:法玛西亚
(Pharmacia)公司生产的甲泼尼龙+(+
示该药美国以外也
有非专利药产品.下同)口服片剂,商品名Medrol;Aero
公司生产的泼尼松龙+糖浆,商品名Prelone;阿森特儿
童公%(Orapred)及Pediapred(ce呲ech)公司的泼尼松龙磷
酸钠‘口服液。上述药物的剂量均为:成人,一日75~
60mg,每日上午或隔日服.或一日40-60mg,一日1
次或分2次,服用3-10天;儿童.一日025~2mg/kg,
每日上午或隔日服,或一日1~2mg/kg(一日最大剂量
60mg),使用3~10天。
●不良反应
新型吸入型糖皮质激素如丙酸氟替卡松,尽管其经
过胃肠道后生物利用度降低,但是仍可经呼吸道吸收,
高剂量使用时全身件不良反应危险性增加。本品治疗
6~12周,可引起儿童生长迟缓。其他不良反应还有皮肤
青肿、变薄、髋部骨折等。儿童使用高剂量氟替卡松可
引起肌病。使用气雾吸入器,可jI起口腔念珠菌病和发
音圈难。
长期一日1次口服糖皮质激素可引起糖耐量下降、体
重增加、[f『|压升高、骨质疏松、白内障、免疫抑制、
’情绪失常(包括精神病)TDJL童生长迟缓。隔天使用可减少
不良反应的发生,但骨质疏松不可避免。骨质疏松是糖
皮质激素长期使用的最常见的严重并发症。
)))短效B。受体激动剂
短效B。受体激动剂对哮喘急性症状治疗有效,同时
可即时预防运动不当引起的哮喘.对轻微、非频繁发作
的哮喘患者,仅须间歇短程治疗,该类药物常规使用可
导致药物耐受,增加恶化频率。
可用于哮喘治疗的短效B。受体激动剂有:
(1)沙丁胺醇’和硫酸沙丁胺醇+:先灵公司生产的压
力计量吸八剂,商品名为Proventil和ProventilHFA.=剂
量:成人,每次2喷(每喷90#g),一臼3~4次:儿童,
同成人。
(2)左旋沙丁胺醇斯巴可(Sepracor)公司生产的压力
计量吸八剂,商品名XopenexHFA。剂量:Xopenex,成
人,每次063~125mg,每6~8小时1次;JL童,每
次031—0.63rag,每6—8小时1次;XopenexHFA,每
次1~2喷(每喷45pg),每4-6小时1次
(3)毗布特罗:3M公司生产的呼吸促动式压力计量
吸入剂,商品名Maxair Autohaler,剂量:成人,每
次2喷(每喷200Hg),一日3~4次;儿童,同成人,
m长效B。受体激动剂
沙美特罗和福莫特罗可用于接受吸人型糖皮质激素治
疗的哮喘患者的维持治疗。其疗效可持续12小时,需
一日2次用药。研究提示。单用吸八型糖皮质激素的患
者可换成固定剂量的吸人型糖皮质激素加长效p。受体激
动剂联用,以降低糖皮质激素的用量,但不推荐长效P.
受体激动剂单药治疗。可用于哮喘治疗的长效p。受体激
动剂及吸入型糖皮质激素一长效p。受体激动剂复方制剂
如下:
(1)福莫特罗:诺华公司生产的干粉吸八剂,商品名
Foradil,剂量:成人,每次1吸(每吸12p.g),一日2
次;儿童,同成人。
(2)沙美特罗:葛兰素史克公司生产的干粉吸入剂,
商品名SereventDiskus。用法用量同福莫特罗(每吸
50#g)。
(3)氟替卡松/沙美特罗:葛兰素史克公司生产的干粉
万方数据
吸八剂,商品名Advair Diskus。剂量:成人,每次2
吸(每吸50ug),一目2玫.儿童:同成人。
(4)布地奈德/{i莫特罗:阿斯利康公司生产的干粉吸
入剂,商品名SynbicortTurbubhaler。剂量:成人,
每次1~2吸(每吸45¨g),一日2次;JL童,尚未批准。
●不良反应
沙_丁胺醇、吡布特罗和沙美特罗、福莫特罗对p。受
体有选择性,与肾上腺素、异丙肾上腺素或奥西那林相
比,有较强的支气管扩张作用,心血管反应较少。然
而,仍可引起心动过速、心悸、震颤和QT问期延长,
并且高剂量重复使用可引起低钾向症。有研究显示,常
规使用沙美特罗尤其是未使用吸入型糖皮质激素的患者,
可出现严重哮喘发作甚至死f。
非选择忤9受体阻断剂+如普萘洛尔或噻吗洛尔口服
或局部使用,可引起哮喘患者支气管痉挛.减弱13.受体
激动剂的支气管扩张作用,因此禁用于哮喘患者。
白三烯调节剂
少数研究者认为,白三烯受体阻断剂如孟鲁司特和
扎鲁司特(齐留通已撤市),在轻到中度持续性哮喘的治
疗中,与低剂量吸入型糖皮质激素同效;对吸入型氟替
卡松未能控制的轻度持续性哮喘恶化的预防,加孟鲁司
特与加沙美特罗一样有效。
f"孟鲁司特:默克公司生产的口服片剂或颗粒剂,
商品名Singulair。剂量:成人,每次10mg,一日1
次,晚饭时或晚饭后服用:儿章,6~14岁,每次4~
5mg(1l蝌),2~5岁,每次4mg(咀嚼片),2岁以下,
每次4mg(颗精剂)。
(2)扎鲁司特:阿斯利康公司生产的口服片剂,商品
名ACCOlate,剂量:成人,每次20mg,一日2发.
饭前1小时或饭后2小时服用:儿童,每次10mg,一
日2次。
●不良反应
与扎鲁司特相比,孟鲁司特更不易引起药物问的相
互作用或肝炎,长期使用更为安全。据报道,使用这些
药物会引起变应性肉芽肿性血管炎,但是多数是糖皮质
激素戒断症状。而不是白三烯调节剂的直接影响。
色甘酸类
色甘酸类即色甘酸钠和奈多罗米钠,作为吸人型糖
皮质激素的替代品,用于轻度持续性哮喘尤其是儿童患
者的维持治疗.其可抑制肥大细胞脱颗粒并降低气道高
反应性,但无支气管扩张作用。色甘酸钠在哮喘维持治
疗时疗效尚未获得证实。
(1)色甘酸钠。:King公司生产的压力计量吸人剂和
喷雾剂,商品名为lntal.剂量:成人,压力计量吸八
剂,每次2-4喷(每喷800P.g),一日3~4次;喷雾剂,
每次20mg,一日3~4次。儿童,压力计量吸八剂,每
次1~2喷,一日3~4次;喷雾剂,同成人。
(2)奈多罗米钠:安万特公司生产的压力计量吸八剂,
商品名Tilade。.剂量:成人,每次2~4喷(每喷175mg),
一目2~4次。儿童,每次1—2喷,一日2~4次。
●不良反应
本类药物没有或几无全身毒副作用,非常安全。
口服茶碱+可减轻持续性哮喘症状的严重程度,减少
发作频率,但是疗效不如吸入型糖皮质激素,作为吸人
型糖皮质激素的辅助药物,其价格较长效B.激动剂便
宜.但是效果也相对差些。某些吸人或1:3服高剂量糖皮
质激素治疗无效的患者,本品治疗有效。荼碱的治疗指
数较窄.使用中要求进行剂量调节或监测血药浓度,本
品向清浓度建议控制在5~10/-。g/mL,以限制不良反应。
PurduePharma公司生产的缓释胶囊和片剂,商品
名Uniphyl。口服剂量:成人,一日400-600mg。儿
童,初始剂量,一日10mg/kg,一日最大剂量(mg/kg)
为:周龄X02+5。
●不良反应
多种药物可增加或减缓茶碱的代谢,影响其血药浓
万方数据
DCLI1 DW移RL NcAI。RuGs'—■岫■■‘蕾—r
度。本品血清浓度超过20pg/mL时,恶心、神经过敏、
头痛和失眠发生率增加。血清浓度更高时,可发生呕
吐、低钾血症、高向糖、心动过速、心律失常、震
颤、神经肌肉应澈和癫痫。
抗胆碱药
吸人型抗胆碱支气管扩张剂异丙托溴铵治疗急性哮喘
为标签外使用,未获得FDA批准。本品起效比短效B.受
体激动剂慢.对于不能耐受p,受体激动剂或必须使用p受
体阻断剂的患者,其可作为吸八型糖皮质激素的辅助药
物。异丙托澳铵既有单药制剂,亦有与沙丁胺醇联合的
复方制剂。异丙托溴铵也已用于哮喘或一慢性阻塞性肺疾
病诊断尚不明确的患者。噻托溴铵(Spiriva)为新的抗胆碱
药,作用可维持24小时,但其用于哮喘治疗也尚未获
得FDA批准。
●不良反应
本类药物可引起口干、咽部刺激、尿潴留和眼内压
增高。患青光眼和有前列腺肥大或膀胱颈狭窄者慎用。
抗IgE抗体
抗IgE抗体如omalizumab,是一种重组人源单克隆
抗体,价格昂贵。主要用于过敏原特异性IgE水平高,
且吸八型糖皮质激素难以控制的中至重度哮喘患者。近
期研究显示,本品能降低游离IgE水平,减少吸人型糖
皮质激素的用量,并可减少哮喘恶化。
Genentech公司生产自90malizumab皮下粉针剂,商
品名为Xo/air。皮下注射剂量:成人,每4周1次,每
次150~300mg或每2周1次,每次225~375mg;儿童,
同成人。
●不良反应
抗IgE抗体omalizumab给药2小时内,罕见过敏和
过敏样反应.但血清游离IgEiA度长期降低是否会引起不
良后果,如增加恶性肿瘤的发生率,现在还不清楚。
针对特定人群的临床应用
’))运动性支气管痉挛
在运动前使用短效p。受体激动剂如沙丁胺醇可以在几
个小时内阻止运动性支气管痉挛的发生。也可用色甘酸
和奈多罗米预防运动性支气管痉挛,但效果不如短效B。
受体激动剂。使用吸人型糖皮质激素者,虽然长效口.受
体激动剂如沙美特罗或福莫特罗具有支气管保护作用,
但常规使用预防运动性哮喘的作用并不能维持~整天。
)))妊娠和哺乳期哮喘
临床
提示,许多哮喘治疗药物在妊娠和哺乳期
使用是安全的。在短效p,受体激动剂中,沙丁胺醇是研
究最多的可安全用于妊娠期的药物;在吸人型糖皮质激
素中,布地奈德是使用经验最丰富、最有保证的药物,
它是吸入型糖皮质激素中惟一获得FDA妊娠B类评价
的;二线药物中,沙美特罗是首选;茶碱、色甘酸、
奈多罗米和异丙托溴铵也可在妊娠期安全使用。动物试
验提示,孟鲁司特和扎鲁司特也能安全使甩,13服糖皮
质激素会引起新生儿出生体重减轻并增加其早熟危险性,
在妊娠头三个月使用,会增加胎儿唇裂的危险性。
勘老年性哮喘
雾化药物尤其适用于老年患者。老年患者对由p。受
体激动剂引起的肺外反应如震颤、心动过速和低钾血症
更敏感。不能耐受p。受体激动剂或必须使用p受体阻断
剂的患者,可使用抗胆碱药。随着吸八型糖皮质激素在
老年患者中的使用,骨质丢失、表皮菲薄、白内障和跟
内压增高成为潜在的忧虑。年龄在65岁以上的患者使用
荼碱应特别谨慎
))>其他
患者应避免可触发哮喘症状的物质如变应原和吸
烟。近期一项系统性回顾研究推断,特异性过敏原的
减敏治疗能够减轻哮喘症状,过敏性哮喘患者的治疗可
选用。◇
啸译自.TreatmentGuidelinesfromTheMedicalLet【er,2005,3(33)
33、3a]
川£稿日巍 21Ⅲ‘¨?一1
万方数据
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