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支气管哮喘药物治疗指南

2013-01-29 4页 pdf 189KB 58阅读

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支气管哮喘药物治疗指南 q盛盈卜———景慧爿焦黧羔慧一一 支号管哮喘药物治疗指南 编者按:2005年5月MedicalLetter的专家发布了支气管哮喘药物治疗指南,详细介绍了各种哮喘 治疗药物的用法、甩量和不良反应等,为临床医生治疗哮喘提供了帮助。, ·●·气管哮喘(简称哮喘)是一种有唁酸性粒细胞、 支肥大细胞和1_、淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道 慢·If4炎症,是当今世界威胁公共健康最主要的惺性肺部疾 病,对人类健康构成了很大威胁。尽管哮喘目前尚不能治 愈.但合理的药物治疗常常能够使疾病得到控制。 吸入装置 大多数哮喘治疗药...
支气管哮喘药物治疗指南
q盛盈卜———景慧爿焦黧羔慧一一 支号管哮喘药物治疗 编者按:2005年5月MedicalLetter的专家发布了支气管哮喘药物治疗指南,详细介绍了各种哮喘 治疗药物的用法、甩量和不良反应等,为临床医生治疗哮喘提供了帮助。, ·●·气管哮喘(简称哮喘)是一种有唁酸性粒细胞、 支肥大细胞和1_、淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道 慢·If4炎症,是当今世界威胁公共健康最主要的惺性肺部疾 病,对人类健康构成了很大威胁。尽管哮喘目前尚不能治 愈.但合理的药物治疗常常能够使疾病得到控制。 吸入装置 大多数哮喘治疗药物使用吸入器给药,起效更’央, 用量更小,且可降低全身作用。近来公布的喷雾给药装 置使用指南,建议儿章和老年患者使用喷雾器或带定量 室的压力计量吸八器(MDl)给药。美同目前上币的哮喘治 疗药物太多采用MDI和干粉吸人器(DPI),MDI需要抛射 剂,而DPI不需要,出于环保方面的考虑.用于MDl 的抛射剂氯氟烃(CFC}现正逐步被氢氟烷(HFA)所取代.. 糖皮质激素 m吸入型糖皮质激素 轻度持续性哮喘患者,早期常规使用低剂量趿八型 糖皮质激素,可以减少哮喘恶化的风险.改善症状。.吸 八型糖皮质激素比长效B。受体激动剂或白三烯调节剂更 有效研究提示,婴幼儿使用氟替卡松和布地奈德治疗 有效。主要产品及使用剂量如下: (1)丙酸倍氯米松:艾瓦克斯(IVAX)公司生产的压力 计量吸八剂,商品名QVARHFA,剂量:成人,每次 2~4喷(每嗡40,ug)或1~2喷(每喷801Jg),一日2次;儿 童(体重小于40kg者,后同),每次1~2喷(每喷40#g)或 1喷(每喷80#g),日2次 (2)布地奈德:阿斯利康公司生产的干粉气雾剂,商 品名PulmicortTurbuhaler、,剂量:成人,每次1~2吸 (每吸200pg),一日2次;儿童,每次1吸,一日2次。 (3)氟尼缩松:福宙斯特(Forest)公司生产的压力计 量吸八剂,商品名AeroBid剂量:成人,每次2~4喷 (每喷250pg),一日2次;儿童,每次2喷,一日2次。 (4)丙酸氟替卡松:葛兰素史克公司生产的压力计量 吸八剂,而品名FIorentHFA。剂量:成人,每次 110-220Pg(每喷44,110或220#g),一日2次;儿童, 每次44—110pg,一日2次;美国未批准儿童使用.. (5)糠酸莫米松:先灵蕉雅公司生产的于粉吸八剂, 万方数据 RLDCLlNCALUGSW拶 I DR’q___4” 商品名AsmanexTwJsthaler。剂量:成人,每次1-2B2受体激动剂 吸(每吸220I_tg),一日1~2次(一El最大剂量880PgY,尚 未批准JL童使用。 (6}曲安奈德:Kos公司生产的压力计量吸入剂,商 品名Azmzcort。剂量:成人,每次2~4喷(每喷100P-g), 一日2次;儿童,每次2~4喷,一日2次。 )))口服糖皮质激素 对支气管扩张剂疗效不理想的哮喘急性发作,最有 效的治疗药物是口服糖皮质激素,即使对支气管扩张剂 敏感的成年患者,短程口服糖皮质激素,也能迅速减轻 症状.预防复发。对哮喘急性发作者,一般全身性给 药仅需5~10天,勿需逐渐减量;对于其他药物无法控 制的严重哮喘患者,可能需要长期服用本类药物。 用于哮喘治疗的1:3服糖皮质激素有:法玛西亚 (Pharmacia)公司生产的甲泼尼龙+(+示该药美国以外也 有非专利药产品.下同)口服片剂,商品名Medrol;Aero 公司生产的泼尼松龙+糖浆,商品名Prelone;阿森特儿 童公%(Orapred)及Pediapred(ce呲ech)公司的泼尼松龙磷 酸钠‘口服液。上述药物的剂量均为:成人,一日75~ 60mg,每日上午或隔日服.或一日40-60mg,一日1 次或分2次,服用3-10天;儿童.一日025~2mg/kg, 每日上午或隔日服,或一日1~2mg/kg(一日最大剂量 60mg),使用3~10天。 ●不良反应 新型吸入型糖皮质激素如丙酸氟替卡松,尽管其经 过胃肠道后生物利用度降低,但是仍可经呼吸道吸收, 高剂量使用时全身件不良反应危险性增加。本品治疗 6~12周,可引起儿童生长迟缓。其他不良反应还有皮肤 青肿、变薄、髋部骨折等。儿童使用高剂量氟替卡松可 引起肌病。使用气雾吸入器,可jI起口腔念珠菌病和发 音圈难。 长期一日1次口服糖皮质激素可引起糖耐量下降、体 重增加、[f『|压升高、骨质疏松、白内障、免疫抑制、 ’情绪失常(包括精神病)TDJL童生长迟缓。隔天使用可减少 不良反应的发生,但骨质疏松不可避免。骨质疏松是糖 皮质激素长期使用的最常见的严重并发症。 )))短效B。受体激动剂 短效B。受体激动剂对哮喘急性症状治疗有效,同时 可即时预防运动不当引起的哮喘.对轻微、非频繁发作 的哮喘患者,仅须间歇短程治疗,该类药物常规使用可 导致药物耐受,增加恶化频率。 可用于哮喘治疗的短效B。受体激动剂有: (1)沙丁胺醇’和硫酸沙丁胺醇+:先灵公司生产的压 力计量吸八剂,商品名为Proventil和ProventilHFA.=剂 量:成人,每次2喷(每喷90#g),一臼3~4次:儿童, 同成人。 (2)左旋沙丁胺醇斯巴可(Sepracor)公司生产的压力 计量吸八剂,商品名XopenexHFA。剂量:Xopenex,成 人,每次063~125mg,每6~8小时1次;JL童,每 次031—0.63rag,每6—8小时1次;XopenexHFA,每 次1~2喷(每喷45pg),每4-6小时1次 (3)毗布特罗:3M公司生产的呼吸促动式压力计量 吸入剂,商品名Maxair Autohaler,剂量:成人,每 次2喷(每喷200Hg),一日3~4次;儿童,同成人, m长效B。受体激动剂 沙美特罗和福莫特罗可用于接受吸人型糖皮质激素治 疗的哮喘患者的维持治疗。其疗效可持续12小时,需 一日2次用药。研究提示。单用吸八型糖皮质激素的患 者可换成固定剂量的吸人型糖皮质激素加长效p。受体激 动剂联用,以降低糖皮质激素的用量,但不推荐长效P. 受体激动剂单药治疗。可用于哮喘治疗的长效p。受体激 动剂及吸入型糖皮质激素一长效p。受体激动剂复方制剂 如下: (1)福莫特罗:诺华公司生产的干粉吸八剂,商品名 Foradil,剂量:成人,每次1吸(每吸12p.g),一日2 次;儿童,同成人。 (2)沙美特罗:葛兰素史克公司生产的干粉吸入剂, 商品名SereventDiskus。用法用量同福莫特罗(每吸 50#g)。 (3)氟替卡松/沙美特罗:葛兰素史克公司生产的干粉 万方数据 吸八剂,商品名Advair Diskus。剂量:成人,每次2 吸(每吸50ug),一目2玫.儿童:同成人。 (4)布地奈德/{i莫特罗:阿斯利康公司生产的干粉吸 入剂,商品名SynbicortTurbubhaler。剂量:成人, 每次1~2吸(每吸45¨g),一日2次;JL童,尚未批准。 ●不良反应 沙_丁胺醇、吡布特罗和沙美特罗、福莫特罗对p。受 体有选择性,与肾上腺素、异丙肾上腺素或奥西那林相 比,有较强的支气管扩张作用,心血管反应较少。然 而,仍可引起心动过速、心悸、震颤和QT问期延长, 并且高剂量重复使用可引起低钾向症。有研究显示,常 规使用沙美特罗尤其是未使用吸入型糖皮质激素的患者, 可出现严重哮喘发作甚至死f。 非选择忤9受体阻断剂+如普萘洛尔或噻吗洛尔口服 或局部使用,可引起哮喘患者支气管痉挛.减弱13.受体 激动剂的支气管扩张作用,因此禁用于哮喘患者。 白三烯调节剂 少数研究者认为,白三烯受体阻断剂如孟鲁司特和 扎鲁司特(齐留通已撤市),在轻到中度持续性哮喘的治 疗中,与低剂量吸入型糖皮质激素同效;对吸入型氟替 卡松未能控制的轻度持续性哮喘恶化的预防,加孟鲁司 特与加沙美特罗一样有效。 f"孟鲁司特:默克公司生产的口服片剂或颗粒剂, 商品名Singulair。剂量:成人,每次10mg,一日1 次,晚饭时或晚饭后服用:儿章,6~14岁,每次4~ 5mg(1l蝌),2~5岁,每次4mg(咀嚼片),2岁以下, 每次4mg(颗精剂)。 (2)扎鲁司特:阿斯利康公司生产的口服片剂,商品 名ACCOlate,剂量:成人,每次20mg,一日2发. 饭前1小时或饭后2小时服用:儿童,每次10mg,一 日2次。 ●不良反应 与扎鲁司特相比,孟鲁司特更不易引起药物问的相 互作用或肝炎,长期使用更为安全。据报道,使用这些 药物会引起变应性肉芽肿性血管炎,但是多数是糖皮质 激素戒断症状。而不是白三烯调节剂的直接影响。 色甘酸类 色甘酸类即色甘酸钠和奈多罗米钠,作为吸人型糖 皮质激素的替代品,用于轻度持续性哮喘尤其是儿童患 者的维持治疗.其可抑制肥大细胞脱颗粒并降低气道高 反应性,但无支气管扩张作用。色甘酸钠在哮喘维持治 疗时疗效尚未获得证实。 (1)色甘酸钠。:King公司生产的压力计量吸人剂和 喷雾剂,商品名为lntal.剂量:成人,压力计量吸八 剂,每次2-4喷(每喷800P.g),一日3~4次;喷雾剂, 每次20mg,一日3~4次。儿童,压力计量吸八剂,每 次1~2喷,一日3~4次;喷雾剂,同成人。 (2)奈多罗米钠:安万特公司生产的压力计量吸八剂, 商品名Tilade。.剂量:成人,每次2~4喷(每喷175mg), 一目2~4次。儿童,每次1—2喷,一日2~4次。 ●不良反应 本类药物没有或几无全身毒副作用,非常安全。 口服茶碱+可减轻持续性哮喘症状的严重程度,减少 发作频率,但是疗效不如吸入型糖皮质激素,作为吸人 型糖皮质激素的辅助药物,其价格较长效B.激动剂便 宜.但是效果也相对差些。某些吸人或1:3服高剂量糖皮 质激素治疗无效的患者,本品治疗有效。荼碱的治疗指 数较窄.使用中要求进行剂量调节或监测血药浓度,本 品向清浓度建议控制在5~10/-。g/mL,以限制不良反应。 PurduePharma公司生产的缓释胶囊和片剂,商品 名Uniphyl。口服剂量:成人,一日400-600mg。儿 童,初始剂量,一日10mg/kg,一日最大剂量(mg/kg) 为:周龄X02+5。 ●不良反应 多种药物可增加或减缓茶碱的代谢,影响其血药浓 万方数据 DCLI1 DW移RL NcAI。RuGs'—■岫■■‘蕾—r 度。本品血清浓度超过20pg/mL时,恶心、神经过敏、 头痛和失眠发生率增加。血清浓度更高时,可发生呕 吐、低钾血症、高向糖、心动过速、心律失常、震 颤、神经肌肉应澈和癫痫。 抗胆碱药 吸人型抗胆碱支气管扩张剂异丙托溴铵治疗急性哮喘 为标签外使用,未获得FDA批准。本品起效比短效B.受 体激动剂慢.对于不能耐受p,受体激动剂或必须使用p受 体阻断剂的患者,其可作为吸八型糖皮质激素的辅助药 物。异丙托澳铵既有单药制剂,亦有与沙丁胺醇联合的 复方制剂。异丙托溴铵也已用于哮喘或一慢性阻塞性肺疾 病诊断尚不明确的患者。噻托溴铵(Spiriva)为新的抗胆碱 药,作用可维持24小时,但其用于哮喘治疗也尚未获 得FDA批准。 ●不良反应 本类药物可引起口干、咽部刺激、尿潴留和眼内压 增高。患青光眼和有前列腺肥大或膀胱颈狭窄者慎用。 抗IgE抗体 抗IgE抗体如omalizumab,是一种重组人源单克隆 抗体,价格昂贵。主要用于过敏原特异性IgE水平高, 且吸八型糖皮质激素难以控制的中至重度哮喘患者。近 期研究显示,本品能降低游离IgE水平,减少吸人型糖 皮质激素的用量,并可减少哮喘恶化。 Genentech公司生产自90malizumab皮下粉针剂,商 品名为Xo/air。皮下注射剂量:成人,每4周1次,每 次150~300mg或每2周1次,每次225~375mg;儿童, 同成人。 ●不良反应 抗IgE抗体omalizumab给药2小时内,罕见过敏和 过敏样反应.但血清游离IgEiA度长期降低是否会引起不 良后果,如增加恶性肿瘤的发生率,现在还不清楚。 针对特定人群的临床应用 ’))运动性支气管痉挛 在运动前使用短效p。受体激动剂如沙丁胺醇可以在几 个小时内阻止运动性支气管痉挛的发生。也可用色甘酸 和奈多罗米预防运动性支气管痉挛,但效果不如短效B。 受体激动剂。使用吸人型糖皮质激素者,虽然长效口.受 体激动剂如沙美特罗或福莫特罗具有支气管保护作用, 但常规使用预防运动性哮喘的作用并不能维持~整天。 )))妊娠和哺乳期哮喘 临床提示,许多哮喘治疗药物在妊娠和哺乳期 使用是安全的。在短效p,受体激动剂中,沙丁胺醇是研 究最多的可安全用于妊娠期的药物;在吸人型糖皮质激 素中,布地奈德是使用经验最丰富、最有保证的药物, 它是吸入型糖皮质激素中惟一获得FDA妊娠B类评价 的;二线药物中,沙美特罗是首选;茶碱、色甘酸、 奈多罗米和异丙托溴铵也可在妊娠期安全使用。动物试 验提示,孟鲁司特和扎鲁司特也能安全使甩,13服糖皮 质激素会引起新生儿出生体重减轻并增加其早熟危险性, 在妊娠头三个月使用,会增加胎儿唇裂的危险性。 勘老年性哮喘 雾化药物尤其适用于老年患者。老年患者对由p。受 体激动剂引起的肺外反应如震颤、心动过速和低钾血症 更敏感。不能耐受p。受体激动剂或必须使用p受体阻断 剂的患者,可使用抗胆碱药。随着吸八型糖皮质激素在 老年患者中的使用,骨质丢失、表皮菲薄、白内障和跟 内压增高成为潜在的忧虑。年龄在65岁以上的患者使用 荼碱应特别谨慎 ))>其他 患者应避免可触发哮喘症状的物质如变应原和吸 烟。近期一项系统性回顾研究推断,特异性过敏原的 减敏治疗能够减轻哮喘症状,过敏性哮喘患者的治疗可 选用。◇ 啸译自.TreatmentGuidelinesfromTheMedicalLet【er,2005,3(33) 33、3a] 川£稿日巍 21Ⅲ‘¨?一1 万方数据
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