针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变临床体会

按摩与康复医学 2010．2(下) Chinese Manipulation＆Rehabilitation Medicine 2010，No．6 27 针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变临床体会 王海东① 王智明 (甘肃省中医院 兰州 730050) 摘要：目的：总结针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变治疗及临床疗效。方法：根据针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的 病理和膝关节局 部解剖特点 ，提 出系统化的治疗方案 ，同时观察针 刀治疗效果 。结果 ：针 刀治疗类风 湿关节炎膝 关节病 变要 遵循 科学的治疗方案，且疗效肯定。结论：针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变有科学的治疗方案，且疗效肯定，值得临床推广。 关键词 ：针刀 类风湿关节炎 膝 关节 体会 Needle knife treatment class rheumatism arthritis knee joint pathological change clinical experience Wang Haidong Wang Zhiming Abstract：Objective：Summarizes the needle knife treatment class rheumatism arthritis knee joint pathological change therapeutic schedule and the clinical curative effect．Methods：Aets according tO the needle knife treatment class rheumatism arthritis knee i0int pathological change’S pathology and the knee joint regional anatomy characteristic，proposed that systematization’S therapeutic schedule，simultaneously observes the needle knife treatment result．Results：The needle knife treatment class rheumatism arthritis knee joint pathological change needs tO follow the science the therapeutic schedule，and curative effect affirmation．Conclusion：The needle knife treatment class rheumatism arthritis knee joint pathological change has the science therapeutic schedule，and the cura— tive effect affirmed，is worth the clinical promotion． Keywords：Needle knife Kind of rheumatism arthritis Knee joint Experience 【中图分类号]R684 【文献标识码IB 【文章编号11008—1879(2010)02—0027--03 上常用于治疗运动、神经系统疾病，主要适应症有半身不遂、小 儿麻痹后遗症 、周 围神经麻痹 、颈肩腰腿痛等病 。 5．3 内功推拿。内功推拿是典型的北派推拿 ，以山东马万起、 马万龙兄弟为代表。其学术思想 ，是以传统 的中医理论为指导 ， 强调整体观念，遵循扶正祛邪、正邪兼顾的原则。其手法有平推 法、鱼际推法、侧推法、五指拿、三指拿、提拿、点、压、分、合、扫 散 、运 、盘 、理、劈 、抖、搓、拔 伸、掌击 (震 )、拳击 (震 )、棒击 (震 ) 等 。全套手法刚健雄劲 ，明快流 畅，力透肌骨 ，具有典型 的中 国 北方推拿流派风格。临床治疗时，注重“外治内练”，即要求患者 在接受手法治疗的同时，结合锻炼少林内功，以扶正强身。本法 擅长治疗内科虚劳杂症、外科病症以及妇科疾病。 5．4 正骨推拿。正骨推拿又称正骨按摩、伤科按摩。是以矫正 骨缝开错 、筋结筋歪等一类 骨伤疾病为诊 治范围的一种推拿 方 法。其基本手法为推拿按摩摸接端提八法。临床应用可分为正 骨手法和推拿手法 ，然两 者又可配合运 用。近代中医正骨推拿 名家有杜自明、黄东山、陆文。正骨推拿在治疗骨伤疾患方面具 有重要作用。正确运用正骨手法可使断者复续、陷者复起、碎者 复原、突者复平。《正骨心法要旨》说：手法各有所宜，其愈可之 迟速及遗留残疾与否皆关乎手法之所施得宜。 5．5 点穴推拿 。点穴推拿是 由中 国传统 武术 中的点穴 、打穴、 拿穴 、踢穴和解穴等动作演化 而来 的一种推拿疗法 ，在 中国的青 岛、崂山以及胶东一带盛行。代表人物贾立患。武术中的各种 点穴方法，既是一种技击的进攻手段，又是一种治疗损伤的方 法。而点穴推拿则是借鉴了武术技击点穴的技术动作，总结了 其医疗点穴的实践，并在中医经络、气血学说指导下用以防 治疾病的一种推拿流派。其主要手法有拍打法、叩打法、按压 法 、掐法 、扣压法、抓拿法 、捶打法和矫形法等。整套手法以各种 点 、打 、拍 、捶 为基本形式 ，施术风格峻猛 刚健 ，捷速强劲 。本流 派重视专业练功 ，主要功法有 ：蹲起功、运气拍 打功、对拉功 、仰 卧功、撞背功、蜈蚣跳、鹰爪力、捶纸功、推山功及扎腰功等。在 病理上，认为当人体发生痿、痹等病症时，由于邪正相搏，阴阳失 调 ，经络之气 随之逆乱 ，营卫气血运行 因而受阻 。故在治疗上 ， 要运用较强的点打手法，“从其穴之前导之，或在对位之穴启之， 使其所闭之穴感受震激，渐渐开放，则所阻滞之气血亦缓缓通过 其穴，以复其流行矣”，认为“经脉既行，其病自除”。这说明点穴 推拿具有疏通经络、行气活血、调和营卫、鼓舞正气、驱除邪气等 治疗作用。本法用 以治疗各种瘫痪、麻痹及风湿顽痹，效果 显著。 5．6 小儿推拿。dxJL推拿或称dxJL按摩。《西汉 ·帛书 ·五十 二病方》中记载 ，用勺匙 的周边括擦患儿病变部位以治疾。晋 · 《肘后备急方》介绍用捏脊方法以治疗腹痛。唐 ·《千金要方》中 介绍用膏摩小儿 囱上及手足心以祛除风寒 。唐 ·《外台秘要》记 载用按摩而头及脊背以防治d,JL夜卧不安。宋 ·《苏沈良方》中 有掐法治疗脐风口撮等症。 明清已有d,JL推拿专科。小儿推拿著作有三十余种，现在 尚存约十种。其中，《针灸大成》中的《按摩经》(1601年)为现存 最早的4,JL推拿著作。而《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》为现存 最早的d,JD推拿专著 (单行本)。 d,JL推拿临床特色：小儿推拿手法要求轻快柔和、平稳着 实，小儿推拿特定穴形状各异，且以两手居多，正所谓“4,JL百脉 汇于两掌”，小儿推拿注重补泻，／J',JL年龄越小，推拿效果越好。 综上所述，各种推拿流派均以其各自的历史源流，学术理 论，主治手法，训练方法，医疗风格以及适用范围而自成体系，从 而构成 了当代中国推拿界丰富多彩的流派与分支。 ① 王海东(1964一)，男，中医内科主任医师。研究方向：风湿性疾病关节功能障碍的针刀治疗。 28 按摩与康复医学 20]0．2(7D Chinese Manipulation＆ Rehabilitation Medicine 2010，No．6 类风湿关节炎是一种主要累及关节的自身免疫性疾病，关 末端，而不可定于韧带的中问部位，因为在韧带与关节囊之间有 节病变主要表现为滑膜的增殖、骨质破坏、关节畸形和功能障 一间隙，其中有膝动脉和胭肌腱穿过，故不宜盲目做针刀治疗操 碍，该病主要侵犯小关节，但临床中，膝关节病变亦属常见，而且 作。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤， 一 旦发生，将直接影响患者行动，造成生活能力下降，是严重影 直达股骨髁或胫骨髁骨面。行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动 响我国人民健康的重要疾病之一。我科 自2007年 9月开展小 感后出刀。 针刀治疗类风湿关节炎膝关节功能障碍取得了较好疗效，现将 1．3．6 股四头肌腱点。刀口线与股四头肌腱纤维走向平行，刀 临床经验报告如下： 体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达股骨骨面或髌骨上缘骨面。 1 类风湿关节炎膝关节病变针刀治疗方案设计 松开刀柄，让刀体自然浮起，再捏住刀柄。行纵行疏通、横行剥 1．1 定点： 离；必要时可调转刀口线 9O。，与股四头肌腱纤维呈垂直状态，沿 1．1．1 髌周型：在髌周的压痛点处定点，主要有髌上正中点、髌 骨缘切开股四头肌腱 2～3刀。刀下有松动感后出刀。 尖下正中点、髌骨两侧点主要松解股四头肌腱止处、髌内侧面下 1．3．7 髌下脂肪垫点。 1／3脂肪垫附着处、松解髌副韧带和髌下斜束支持带等组织。 1．3．7．1 髌韧带中点。刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧 1．1J 2 膝周型：在膝周的压痛点处定点，膝关节内侧副韧带、外 带皮面垂直。快速刺入皮肤 ，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带 侧副韧带、股四头肌止点、髌下脂肪垫、胭部股骨内、外髁、胭部 下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下(或由下而 胫骨内、外髁点等定点，松解相应组织、肌腱和韧带。 上)纵行切开剥离脂肪垫3～4刀，深度约5mm(不穿透脂肪垫)。 1．1．3 膝内型：在局部压痛点处定 点，松解前交叉韧带或髌滑 然后将刀锋提至髌韧带 内侧 面与脂肪垫 的外 面之 间，刀 口线方 膜襞。 向不变，将刀体向内或向外倾斜与髌韧带内侧面平行，在髌韧带 1．2 消毒与麻醉。采用 退出式局部 浸润麻醉法 ，所有患 者用 和脂肪垫之间深入 ，刀锋达髌韧带边缘 在此层次内，进 行通透 0．25～o．5 的利多卡因，5ml注射器在定点处快速刺入，到达 剥离。即刀体沿刀口线方向呈扇形大幅度移动，将髌韧带和脂 病变位置，回抽确认无回血后边退针，边将药物分层注射至治 肪垫分离开来。提起刀锋至髌韧带内侧面，再向对侧，同法通透 疗点。 剥离 ，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解 。 1．3 针刀操作。刀口线与大血管、神经干、如果局部没有大血 1．3．7．2 髌尖下点。刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮 管或神经干部位，应与肌纤维的走形平行，一般与肢体纵轴平 面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀 行，根据治疗点的解剖和病变特点确定刀体与皮面的角度，加压 锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线 分离，用汉章Ⅲ号刀，快速刺人皮肤，直达骨面，稍退刀，行纵行 9O。，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧 疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀 具体部位操作如下： 面骨面，切开脂肪垫 3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。 1．3．1 髌上正中点。刀口线与股四头肌腱纤维平行，刀体与皮 1．3．8 胭部股骨内外侧髁点。此为松解腓肠肌腱，此腱可以清 面垂直。快速刺入皮肤，穿过股四头肌直达股骨骨面，松开刀 楚扪得。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入 柄，使刀锋自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行纵行疏通，横 皮肤，穿过肌腱，直达骨面。先予纵行切开几刀；再行纵行疏通、 行剥离 l～2次 ，刀下有松动感后出刀 。 横行剥离 ；如肌腱 十分紧张则可调转刀 I：1线 90。，切开 1～2刀 1．3．2 髌尖下正中点。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂 后，出刀。两髁处定点均如此操作。 直。快速刺入皮肤，直达髌骨下极。调整刀锋至髌骨下级骨边 1．3．9 膪部胫骨内、外髁点。两点的操作基本相同。刀口线与 缘，使刀体与下端皮面呈 3o。角，刀口线平行于髌骨内侧面(即于 肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面。纵 人体冠状面平行)，刀锋沿髌骨内侧面切开脂肪垫附着部 3～5 行疏通、横行剥离；刀下有松动感时，出刀 刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。 1．3．10 内、外侧象眼点。此二点的操作法基本相同，只是方向 1．3．3 髌骨两侧缘点。刀口线与髌骨周缘的切线位平行，刀体 相反。刀121线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直(请注意：此处 与皮面呈 1 0O。角。快速刺人皮肤，直达髌骨边缘骨面。沿髌骨 的皮面与冠状面不平行，有一定的倾斜角度)，即刀口线的近中 边缘切开髌周韧带各 3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有 面与矢状面之间约呈 30。左右，而刀体与皮面则呈 9O。。快速剌 松动感后出刀。此处可设 2～6个松解点，各点均如此操作。 入皮肤，穿过关节囊与滑膜襞，达胫骨平台前交叉韧带附着点的 1．3．4 膝关节内侧副韧带各点。刀口线与肢体纵轴平行，刀体 骨面上。(YJ锋应有接触韧带上的柔韧感，而不是单纯的骨面)， 与皮面垂直，快速刺人皮肤，直达骨面。行纵行疏通，横行剥离。 然后调转刀口线近90。(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面， 在内侧关节间隙狭窄 ，并有 明显 压 痛时 ，在关节 间隙点 ，经疏 再切开韧带 1～2刀 即可出刀 。此处无需剥离。 通、剥离后，可调转刀 口线 9o。，切开内侧副韧带和关节囊 1～2 1．4 注意事项。 刀后，出刀。 1．4．1 注意诊断问题，必须有 x线照片，以除外骨科或肿瘤等 1．3．5 膝关节外侧副韧带各点。此处定点必须定点于韧带的 疾病。 按摩与康复医学 2010．2(下) Chinese Manipulation＆Rehabilitation Medicine 2010，No．6 29 1．4．2 应熟悉膝关节的解剖，特别是对重要的神经、血管的走 能参加正常工作和劳动。 形和投影。在进刀时做到胸有成竹。 1．4．3 对于针刀闭合型手术操作，宁少勿多，尤其做交叉韧带 的松解时，因为松解不足还可弥补，而松解过分则无法挽回。 2 针刀治疗类风湿关节炎膝关节病变的疗效评价 2．1 一般 。 2．1．1 临床资料。选择我院西医确诊为类风湿性关节炎且有 膝关节病变的患者 162例，其中门诊病人 102例，住院病人 6O 例，男性 63例，女性 99例，病程最长 21年，最短 2年，年龄最小 15岁，最大 64岁。X线分级属 I级者 19例，II级者 55例，III级 者 73例，IV级者 15例。 2．1．2 诊断(1987年美国风湿病学会修订的分类标准) 晨僵持续至少 1小时(每天)病程至少 6周 有 3个或 3个 以上的关节肿 ，至少 6周 腕掌指近指关节肿至少 6周 对称性的关节肿至少 6周 有皮下结节 手 X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄) 类风湿因子 阳性(滴度>1：20) 有上述 7项中的4项者即可确诊为类风湿性关节 2．1．3 纳入标准。符合西医类风湿性关节炎的诊断标准且有 膝关节病变，膝关节功能障碍者。 本研究确定受试年龄范围 15～65岁 。 签署进入临床 治疗知情同意书。 2．1．4 排除标准 ： 妇女妊娠或哺乳期患者。 合并有心、肾、脑、造血系统等其他严重原发病、精神病 患者 。 合并严重感染等并发症。 晚期患者 ，关节严重畸形 ，关节功能 IV级者 。 2．1．5 剔除或脱落标准： 由于不 良事件不宜接受继续治疗。 缺乏疗效患者决定退 出试验。 违背试验方案 (包括依从性差者) 失访(包括患者自行退出) 2．2 治疗方法 。按 2所设计 的方案治疗 ，5天治疗 1次 ，3次为 1疗程 。 2．3 观察指标。 2．3．1 安全性观察。治疗局部皮肤有无烫伤、过敏、水肿、溃 烂等。 2．3．2 疗效性观察。观察关节疼痛及压痛数、关节肿胀数的 数、晨僵时间、关节功能活动情况的变化。 2．3．3 疗效判定标准(参照中药新药临床研究指导原则一中药 新药治疗痹证 l}缶床研究指导原则 中华人民共和国卫生部 2003) 显效 ：全部症状消除或主要症 状消除 ，关节功能基本 恢复 ， 有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显 进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力有 所恢复。 无效：和治疗前相比较，各方面均无进步。 2．3．4 统计方法 ：用 SPSS13．0软件对数据 进行 t检 验，P计划

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