中医药治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的研究进展

中医药治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的研究进展 天津中医药大学 2012级研究生 彭京丽 [摘要] 慢性萎缩性胃炎以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄或伴有肠腺化生、不典型增生为特征。慢性萎缩性胃炎被列为胃癌的癌前疾病或癌前状态，而在其基础上伴发的肠上皮化生和异型增生则称为胃癌的癌前病变。中医认为其病机多属虚实夹杂、本虚标实，本虚为脾胃气虚或脾胃阴虚，标实多为气滞、血瘀、痰湿( 浊) 为患。中医治疗本病无论在临床还是在实验方面均取得了较好的成绩，积累了大量有效的经验。目前, 现代科学对本病虽然有比较深入的研究, 但还没有有效的治疗新药物, 仍以定期随访、密切观察其变化为主, 主张对手术持慎重态度, 只有当中度以上异型增生, 胃镜不出现明显肉眼病变时, 才考虑手术治疗。大量的文献报道认为中药对慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生具有明显的逆转作用。 [关键词] 慢性萎缩性胃炎; 癌前病变; 中医治疗 目前，胃癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中居第一位。胃癌是很少直接从正常胃黏膜上皮化生，而大多发生在原有病理变化基础上，即癌前变化。癌前变化又分为癌前状态和癌前病变【1】。癌前状态是指一些发生胃癌危险性明显增高的临床情况，包括萎缩性胃炎（伴或不伴有肠化和恶性贫血）、慢性胃溃疡、残胃、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症等。癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生。 据国内统计，胃癌有慢性萎缩性胃炎（CAG）者达72．7%，多数报道CAG 随访10～15 年胃癌发生率约为10%。胃癌而有胃炎的病例，常有5 年以上的胃病史，其中10 年以上者占1/3【2】。由此可以认为，CAG 发生在先，胃癌在后，CAG 是胃癌的起始条件。本文仅探讨慢性萎缩性胃炎胃癌癌前病变。多数研究者赞同由慢性胃炎→胃黏膜萎缩→肠上皮化生→异型增生→胃癌的演变模式，特别是萎缩性胃炎伴有中度以上肠化生及异型增生更具有癌变的危险性【3】。临床上以胃脘胀满、疼痛、嘈杂纳少，大便或干或稀为主要现。由于本病以慢性上腹部疼痛为特点，所以归为中医范畴的 “胃痛”、“胃痞”“噫气”等【21】,具有起病隐匿、症状不典型或缺如、病机复杂、病程缠绵、治疗棘手等特征。 【病因病机】 其病因主要可归纳为饮食不规律、饥饱无常或经常进食生冷热辣等刺激性食物，损伤脾胃，升降失调; 忧思劳倦，脾失健运，水湿内生; 情志抑郁或急躁易怒，肝失疏泄或木郁化火，横逆犯胃; 禀赋不足，脾胃虚弱 周德丽[4]，刘春丽[31]等还强调了地域与气候因素. 既往不同学者因把握重点不同而对胃癌前病变病机的论述各有侧重。程宁昌[24]等归纳了2006年以来有关中药复方治疗PLGC的报道以药测证，本病的基本病理为正虚瘀毒。王相东【6】等根据国内中医药期刊近l5 年来有关胃癌前病变的研究，从中抽取中医辨证分型的文献703 篇，符合纳入的10 篇文献中406例胃癌前病变患者中肠化生Ⅱ型以气滞型为最多，血瘀型次之，胃热型最少，而肠化生Ⅲ型和异型增生都以血瘀型为最多。由此可见近年来，大多数专家学者对本病的病机认识已渐趋一致，即病位在脾胃，与肝密切相关，病理性质总属本虚标实，本虚以脾胃气虚为主，标实以气滞、血瘀、痰湿为主[5]. 【中医内治】 [辩证论治] 徐珊教授［25］在临床上将常本病分为脾胃虚弱、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴不足及胃络瘀血5 种证型。脾胃虚弱型治宜益气健脾。代表方为异功散、香砂六君子汤等。肝胃不和型治宜理气和胃。代表方为为四逆散、柴胡疏肝散等。脾胃湿热型治宜清热化湿。代表方为半夏泻心汤、藿朴夏苓汤等。胃阴不足型治宜益胃养阴。代表方为益胃汤、一贯煎等。胃络瘀血型治宜化瘀和胃。代表方为丹参饮、失笑散等. 祁志娟等［26］分为4 型论治，脾胃湿热型予以清中汤加减; 脾胃虚弱型予以香砂六君子汤加减; 中焦瘀阻型予以丹参饮加减; 胃阴不足型予以太子参2 号方加减( 药用太子参、沙参、石斛、麦冬、白芍等) 。 [经验治疗] 1化浊解毒 李佃贵认为化浊解毒为慢性萎缩性胃炎癌前病变图本之治【7】，且 病多参瘀，活血为要，同时辨病施治，防癌抗癌及慢性顽疾，善用虫药。其以化浊解毒方【16】（砂仁6 g, 紫蔻9 g, 黄芩9 g, 黄连6 g,苦参6 g, 蒲公英15 g, 半枝莲9 g, 白花蛇舌草9 g,云苓15 g, 白术6 g）为基础随症加减。 2 疏肝和胃、理气通降 李永寿认为脾胃虚弱是根本，脾胃受损，气虚不能温运，阴虚不能滋荣，则气机壅滞为病，故疏肝和胃、理气通降是治疗之通则。以通补脾胃、柔肝养胃、清胃泻火、清热化湿、温清并用、活血化瘀为治疗大法【9】。李老师根据长期临床经验总结出疏肝和胃、理气通降为其基本治则。基本组方为四逆散、左金丸、香苏饮组成基本方，药用柴胡、赤白芍、枳实、香附、苏梗、陈皮、佛手、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝、丹参、木香、砂仁、莱菔子、麦芽。 冯玉活辨治胃癌前病变治疗以通为顺，顺从脾胃升降之特性疏肝理气、健脾化湿、开结散痞，常以四逆散合六君子汤为基本方化裁加减，而且在此基础上常适当配以理气之药，如香附、陈皮、佛手、木香等以通降胃气，并根据症状差异，配合他药同用，唯通是务。还要在辨证论治基础上适当选加经现代药理研究具有抑杀癌细胞作用的中药，如半枝莲、藤梨根、白花蛇舌草、八月札、丹参、仙鹤草、太子参、茯苓等活血补虚之品[16]。 3 益气清热活血 蒋士生【10】 丁世芹【8】教授则认为病机以脾胃虚弱，寒热虚实相兼为主，论治以和为则。其常以异功散加味，随证加减，基本方：党参、白术、茯苓、陈皮、麦芽、山楂、蒲公英、败酱草、黄连、木香、甘草，而达到抗腺体萎缩、肠化、防止癌变，并根据现代药理研究加用具抗癌作用的中药如薏苡仁、蒲公英、败酱草、黄连、女贞子等【10】。 单兆伟【12】认为癌前病变的主要病机是气虚血瘀郁热，所以常采用益气清热活血的治疗方法，拟定了芪竹方治疗胃癌前期病变，方由黄芪、白术、玉竹、灵芝、法夏、麦冬、仙鹤草、薏仁、白花蛇舌草、半枝莲、莪术组成，全方共奏益气健脾，解毒活血之功。常青 教授则从胃癌前病变之肝胃不和、胃阴亏损、痰瘀凝阻论治,，并截断癌变之势。李振华教授【13】治疗此病心法为1治病求本 益气养阴 2 胃阴枯竭 酸甘化阴3久病及肾 脾肾双补 4 不荣则痛 和里缓急5 顺其升降 养胃和中 。 3从痈论治 姜树民【14】从痈论治，在治疗原则上强调从病治不从症治，以清热理气、化湿消痈、益气健脾为治疗大法; 组方用药注重升降开合，清热敛疮; 醒脾和胃，畅三焦湿滞，引湿浊食滞从二便分消。其在临床实践中以经验方为基础加减治疗本病，取得了较好的临床疗效。基本方: 黄芪10 g，白及20 g，砂仁15 g，白豆蔻15 g，蒲公英20 g，连翘20 g，苦参10 g，熟薏苡仁30 g，熟槟榔片20 g，延胡索20 g，川楝子20 g。 5 整体调治 李益民[17]则重视胃腑生理功能的恢复进而整体调治，非独治胃；并且着眼抗癌，未病先防 及辨证求因，巧用温药。 目前各大医家虽然对于慢性萎缩性胃炎癌前病变的病因病机基本认同，但对于治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变各有侧重，但诸家均注重防癌，都会选用一些根据现代药理研究具有防癌抑癌作用的中药。 [临床实验对照治疗] 李佃贵等采用120例患者随机分为治疗组和对照组两组, 分别给予化浊解毒方汤剂（砂仁6 g, 紫蔻9 g, 黄芩9 g, 黄连6 g,苦参6 g, 蒲公英15 g, 半枝莲9 g, 白花蛇舌草9 g,云苓15 g, 白术6 g）和胃复春片治疗【15】。结果显示化浊解毒临床、胃镜、病理疗效显著优于胃复春对照组(P<0．05)。 徐升[27]等采用：将5O例患者随机分为2组，治疗组30例服用加减半夏泻心汤，对照组20例服用胃复春片，2组均服药6个月。结果：治疗组有效率为90．O％ ；对照组为75．0％ ，治疗组明显优于对照组，并有显著性差异(P<0．05)。结论：加减半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变能改善其临床症状，减轻腺体萎缩、肠上皮化生和异型增生，其治愈率疗效优于胃复春。 赵翠丽【28】等采用76例患者随机分为治疗组和对照组两组，四逆散治疗组(40例)给予四逆散治疗，胃复春对照组(36例)给予胃复春治疗，两组均治疗3个月。结果显示四逆散治疗组的临床、胃镜、病理疗效显著优于胃复春对照组(P<0．05)，，其作用机制可能与调节TGF— 的合成相关。 徐陆周【29】等采用52例慢性萎缩性胃炎伴有中、重度肠上皮化生和不典型增生患者, 分为治疗组30例, 对照组22例, 益气清热活血方(由黄芪、白术、薏苡仁、黄芩、仙鹤草、莪术等药物组成)为治疗组, 胃复春为对照组, 疗程12月, 结果显示 治疗组临床及病理改善优于对照组, 益气清热活血方能减轻K -i 67、COX-2表达, 优于对照组, 治疗组还能增加COX-1表达的作用。 相宏杰【30】等采用72例CAG癌前病变患者，按数字表法随机分为芪莲舒痞（芪莲舒痞颗粒(QLSP)由黄芪、半枝莲、女贞子、薏苡仁、莪术等组成，具有健脾益肾、行气化瘀、解毒散结的作用）组36例，胃复春对照组36例结果显示 治疗组临床及病理改善优于对照组，提示脾滞肾虚，瘀毒内蕴是CAG癌前病变的关键病机，运脾益肾、化瘀解毒是治疗CAG癌前病变的有效方法。 【中医外治】 中医对于某种或某类疾病的治疗，均注重整体和多方面考虑，中医的外治疗法，采用“内病可由外治”，通过疏通经络、调理气血、健脾和胃、活血祛瘀，从而加快修复胃黏膜的损伤，抑制腺体的萎缩、增生和肠化，实现治疗疾病的目的。 1 敷脐治疗 王光尚［16］将60 例全部经胃镜检查确诊的患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予健脾和胃消食汤内服配合活血化瘀、通络止痛中药敷脐治疗; 对照组单纯内服健脾和胃消食汤。结果治疗组临床疗效优于对照组，说明中药内服配合中药外敷治疗慢性萎缩性胃炎疗效显著，亦有较高的推广价值。 2 针灸治疗 谷巍等［17］比较针灸与西药治疗慢性萎缩性胃炎的疗效差异。将80 例患者随机分成观察组和对照组，每组40 例。观察组采用针灸治疗，穴取关元、气海、足三里、血海、膈俞等相关穴位; 对照组采用口服西药治疗。予以胃镜检查以及胃黏膜组织病理检查。结果观察组临床症状总有效率为92． 5%，对照组为75． 0%; 观察组胃镜下改善黏膜病变程度总有效率亦优于对照组，说明应用中医传统针灸亦能达 到较好的治疗效果。 3 穴位埋线治疗 朱海涛［18］观察穴位埋线治疗慢性萎缩性胃炎的临床效果，将102 例患者随机分为两组。治疗组51例，采用穴位埋线( 穴位取脾俞、胃俞、足三里) 治疗;对照组51 例，给予胃复春片口服治疗，疗程为3 个月。治疗组总有效率为80.4%，对照组总有效率为54.9%，治疗组对胃黏膜萎缩、肠化及异型增生皆有、一定的改善和控制作用，提示穴位生埋线法在一定程度上能阻断胃黏膜向癌发展，是值得推广的有效措施。 4 针药合治 厉秀云等[ 19] 以疏肝健胃清热解毒法并配合耳针取穴: 肝、脾、胃、神门、交感治疗中、重度Dys 患者30 例, 总有效率分别为92.0%、80.0% ,明显优于对照组( P < 0.01、P < 0.05) 。 卢泳等[20] 以中药衍化四君子汤加减配合针灸取穴中脘、足三里、内关、公孙等治疗慢性萎缩性胃炎伴IM26 例, 并与单纯中药组进行比较, 对肠化生的病理改善方面, 针药结合组的总有效率84.62%, 优于单纯中药组的64.00%( P< 0.05) 。 【结语】 中医药对PLGC 的临床方面的研究取得了很大的成绩，由于胃黏膜癌变的发生、发展是个系统、复杂的过程，其病因机制等尚未被完全阐明。而中医与西医在治疗方面各有优势，如何取长补短，将各自的优势叠加可能是今后临床医师努力的方向。相信随着医学理论和技术的日趋成熟，随着中医药技术与科研方案的完善，最终将从根本上达到防治胃癌的目的。 【参考文献】 [1]邓博,贾立群,姚暄. 中医药治疗胃癌癌前病变研究进展[J]. 北京中医药,2012,02:154-158 [2]周庆勇,孙志广. 胃癌前病变中医研究进展[J]. 山东中医药大学学报,2012,03:261-262. [3]冯宁宁,姜树民. 论胃癌癌前病变中医病机[J]. 辽宁中医药大学学报,2012,03:110-111. [4]陈国忠,夏李明. 周德丽教授治疗慢性萎缩性胃炎及其癌前病变经验[J]. 广西中医学院学报,2011,03:1-2 [5]王相东,乔喜婷,樊西玲,窦伟利,郭小青. 胃癌前病变病理分型与中医证型、舌象相关性的临床研究[J]. 江苏中医药,2012,09:24-25. [6]蔡利军,吕宾,孟立娜. 胃癌前病变从瘀论治研究进展[J]. 中华中医药学刊,2011,05:1079-1081. [7]杜艳茹,张纨,李佃贵. 李佃贵治疗胃癌前病变经验举要[J]. 江苏中医药,2010,01:15-16. [9]席彩萍. 名老中医李永寿辨治慢性萎缩性胃炎经验[J]. 甘肃医药,2012,02:125-127. [8]王晶. 丁世芹主任医师论治慢性萎缩性胃炎经验述要[J]. 光明中医,2012,08:1519-1520 【10]黄亚娟,胡锦洋,李慧. 蒋士生教授论治慢性萎缩性胃炎经验[J]. 湖南中医药大学学报,2012,05:50-52 [11]叶柏. 单兆伟治疗慢性萎缩性胃炎经验[J]. 辽宁中医杂志,2012,02:229-231 [12]童舜华. 常青教授在胃癌前病变诊治中对症治疗经验探析[J]. 浙江中医药大学学报,2011,01:16-17. [13]高尚社. 国医大师李振华教授治疗慢性萎缩性胃炎验案赏析[J]. 中国中医药现代远程教育,2012,11:4-6. [14]李秀云,姜树民. 姜树民从痈论治慢性萎缩性胃炎经验[J]. 上海中医药杂志,2012,04:20-21. [15]张颜伟,郭喜军,赵见文,李佃贵,鄂辉,孟丹. 化浊解毒方治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床研究[J]. 世界中西医结合杂志,2011,01:36-38 [16]安魏,冯玉活. 冯玉活辨治胃癌前病变的经验[J]. 陕西中医学院学报,2011,02:31-32. [17]陈敏,李益民. 李益民治疗胃癌前病变的经验[J]. 江苏中医药,2010,10:17. ［18］ 王光尚． 中药内服结合外敷治疗慢性萎缩性胃炎30 例［J］． 中医外治杂志，2009，18( 1) : 26-27． ［19］ 谷巍，胡起超． 针灸治疗慢性萎缩性胃炎疗效对比观察［J］． 中国针灸， 2009， 29( 5) : 361-364． ［20］ 朱海涛． 穴位埋线治疗慢性萎缩性胃炎疗效观察［J］． 上海针灸杂志， 2008， 27( 12) : 11-12．21 4[现代中医药 2012 年09 月第32 卷第5 期中医药治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变方法研究王清晖1 黄雅慧2 张爱军1 ] [22] 厉秀云, 姚恩东, 陈希源, 等. 疏肝健胃清热解毒法配合耳针治疗胃癌前病变30 例[ J] . 中国煤炭工业医学杂志,2008, 11( 12) : 1922. [23] 卢泳, 王家涛, 陈日新. 针药结合治疗慢性萎缩性胃炎肠化生的疗效观察[ J] . 中国针灸, 2005, 25( 7) : 457- 459. [24]程宁昌,周晓虹. 中药复方治疗胃癌前病变研究进展[J]. 安徽中医学院学报,2012,04:91-93 ［25］ 刘云霞． 徐珊教授治疗慢性萎缩性胃炎临证经验［J］． 中华中医药学刊，2011，29( 6) : 1206 － 1207． ［26］ 祁志娟，董宇翔． 辨证治疗慢性萎缩性胃炎32 例临床观察［J］．吉林中医药， 2010，30( 11) : 965 － 966． [ 27]徐升,刘敏琪. 加减半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变临床观察[J]. 中医药临床杂志,2010,06:495-496. [28]赵翠丽,蔡智刚. 四逆散加味治疗慢性萎缩性胃炎的疗效观察及机制探讨[J]. 中国医药导报,2012,22:116-118. [29]徐陆周,单兆伟,沈洪,赖仁胜,吴晓彬,朱长乐. 益气活血清热法对慢性萎缩性胃炎癌前病变Ki-67、COX表达影响的研究[J]. 光明中医,2010,01:19-21. [30]相宏杰,赵红,曹志群. 运脾益肾、化瘀解毒法逆转CAG癌前病变的临床研究[J]. 中国实验方剂学杂志,2011,08:238-240. [31]刘春丽. 慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治[J]. 中国实用医药,2012,18:196-197. 2013/1/31