偏执型人格障碍的认知治疗个案报告

132 2012年第19期 一、问提出 偏执型人格障碍（PPD）的主要特点是敏感多疑、容易与人对 立，并以持久、不切实际的倾向去解释贬低或威胁别人的行动和意 图，在人际交往中具有防御性功能特征。2005年调查结果显示，大 学生群体的偏执型人格障碍阳性检出率为5.4%，且男性显著高于 女性。[1]有研究资料证实，认知功能障碍和心理应对策略障碍对偏 执型人格障碍形成有重要作用，[2]因而偏执型人格障碍的治疗多采 用认知疗法。[3-8]认知疗法认为心理障碍者在解释特殊体验的方式 上存在系统偏差，通过向患者指出这些有偏差的解释并提出更多可 能，可以有效缓解症状。本案例通过1例偏执型人格障碍者的治疗， 探讨认知疗法在人格障碍情景下的应用技术及治疗效果。 二、个案与 1.一般资料 王某，男，23岁，大学四年级，身高165厘米左右，瘦小、单薄， 遗传性高度近视1200度。因做实验时与同组女生发生冲突，在他人 阻拦下才没动手打人，被辅导员建议接受心理治疗。本人有求助愿 望，认为与人交往很痛苦，渴望改善。 王某出生在农村，有一姐一妹，父亲是一家之主，脾气暴躁，对 王某要求严厉，不断挑其毛病，经常斥责、打骂，没有肯定和鼓励。 在王某眼中，父亲凶狠、霸道。在家庭中，只有父亲做决定，感觉不 到母亲的存在。从小学到大学，冲突是王某与老师和同学的唯一交 往方式，曾有一次在课堂上与高中班主任老师发生冲突，险些被开 除。在所有冲突中都有被轻视、被欺负的感受。 在讲述过去经历时，王某有较强的倾述欲望，谈到父亲和与他 发生过冲突的人物时，表情凝重，目光和语气流露仇恨，认为责任 都在对方，是他们首先冒犯或者故意挑衅，自己只是在自我保护，维 护尊严。 2.诊断与评估 从会谈中可以看出王某能强烈感受到来自他人的敌意和攻击， 且想法和行为均以自我为中心。通过收集的信息显示，王某冲动、 易激惹，具有攻击性；曾频繁与同学、老师发生冲突，冲突后没有内 疚、自责情绪，并伴有强烈责备他人的倾向来否定或减轻自己的问 题。具体表现为：不愿意相信他人，无理由地害怕他人会针对自己； 容易将善意或中性事件理解出贬义；心怀怨恨，对侮辱和轻视极为 敏感，丝毫不能容忍；容易感到尊严被攻击，即刻被激怒，并予以 强烈反击。这些行为均与精神分裂症、具有精神病性症状的心境障 碍、其他精神病或躯体情况的直接生理效应无关。符合DSM-IV中 关于“偏执型人格障碍”的诊断，[9]因此初步诊断王某为偏执型 人格障碍。症状自评量表（SCL-90）检测结果显示：人际关系敏感、 偏执、敌对、焦虑等因子均超过3分。 3.治疗过程及要点 本案例为高校内部免费咨询，2009年9月至2010年6月，进行4个 阶段，共19次治疗。第1、2阶段，从每周1次逐步过渡到每2周1次，第 3、4阶段每月1次。 （1）第1阶段：个案分析与治疗策略（4次）。王某因遗传性高度 近视从小常被伙伴嘲笑，再加上父亲严厉的教养方式，以及母亲在 家庭中的角色缺失，形成自卑、敏感且自尊心极强等人格特征，强 烈渴望获得尊严，但对尊严形成了歪曲的认知，并据此形成一套偏 执的维护个人尊严的思维逻辑。致使其一旦与人发生摩擦，哪怕很 微小的（如自习室的位置被占）也会被其理解为尊严被侵犯，进而产 生“被侮辱”的自动思维，感到恐惧和愤怒，同时采取攻击行为；因 此在没有摩擦的人际情境下（如路上相遇）也会在“是否被尊重”的 自动思维指导下敏感地检查对方，进而产生主动挑衅或者持续警惕 等行为反应（如图1）。 针对上述分析，本个案采用认知治疗技术，通过探讨行为背 后的认知模式，帮助王某识别自己的功能障碍性自动思维和核心信 念，进而认识到其不易于与他人建立良好关系的内在原因，鼓励王 某积极参与，共同探讨更具功能性的思维方式代替原有的歪曲认知 偏执型人格障碍的认知治疗个案报告 李阿特 摘要：本研究采用识别自动思维、总结核心信念、做出新的解释以及寻找适应性反应等认知治疗方法，对偏执型人格障碍患者进行治疗， 使患者症状得到缓解，社会功能基本恢复。 关键词：人格障碍；偏执型；认知治疗；个案报告 作者简介：李阿特（1980-），女，辽宁沈阳人，南京农业大学大学生心理健康教育中心，讲师。（江苏 南京 210095） 中图分类号：G645 文献标识码：A 文章编号：1007-0079（2012）19-0132-02 DOI编码：10.3969/j.issn.1007-0079.2012.19.071 ???? ??? ??? 情感：恐惧、愤怒 行为：主动攻击 否：主动挑衅 是：和平相处并保 持警惕 ??? ????? 场景 自动思维 反应 图1 王某的认知模式 133 学生工作广角总第242期 模式。 治疗目标设定如下：一是分析人际冲突情境，识别、评估功能 障碍性自动思维；总结多种情景下的自动思维，归纳出核心信念，通 过评估和矫正，确立新的核心信念。二是为预防和应对复发，让王 某掌握以上技巧，使其成为自己的治疗师。 （2）第2阶段：正式治疗阶段（8次）。 一是自动思维的识别与评估。通过王某介绍具体的冲突情景， 进行逐步分析，总结人际互动中的心理机制。首先有受伤害的预先 假设，接下来进一步收集信息进行验证，一般信息被过滤掉，那些 可能被理解为“轻视”、“贬低”或者“威胁”等负面性信息被格外注 意；以自己的标准要求他人，如：按时作息、保持宿舍安静等等，如果 他人不按此标准行事，就被其视为“品行有问题”或者“素质低下” 的人在故意针对自己、向自己挑衅。鉴于王某具有较强的理解力和 领悟能力，咨询师通过直接提问较容易引导其识别“我被侮辱了”、 “他在针对我”以及“他在向我挑衅”等自动思维。治疗中不直接挑 战自动思维，而是引导王某检验自动思维的有效性，从支持证据、反 对证据和不同解释等角度进行评估，并新的适应性反应，以帮 助王某改善以往人际紧张模式，获得新体验，提高投入治疗的积极 性和增强转变的信心。 二是核心信念的总结和矫正。在治疗中期，引导王某复习前期 识别的自动思维，总结自动思维的共同主题，即对他人轻视或伤害 的持续担心。通过寻找自动思维中核心主题的方法，诱导其核心信 念——“别人都伺机欺负我”。该核心信念源于童年期，小学时因 近视经常遭到小朋友的嘲笑，父亲对此的应对策略是不准出门，以 避免被他人嘲笑和打架，致使其整个童年期没有玩伴。另外，六年 级最后一个学期每天都遭到几个社会不良少年莫名打骂，直至毕 业。这些不良经历，都强化其信念的形成，即“别人伺机欺负我”。 同时核心信念也不断引发其与周围同学和老师之间的冲突，人际冲 突再不断强化核心信念，陷入恶性循环。采用解释和现实检验等方 法修正核心信念，让王某认识到核心信念只是个观念，而且在大多 数情况下是不真实的。引导其在现实中寻找相反的例子，如：有没有 他人友善对待自己的经历？对发生过的事情换一种方法来解释，如 同学没有回应招呼，除了轻视还有其他原因吗？矫正后的核心信念 可以让王某感到轻松，减少主动攻击或持续防御，转而采取更具功 能性的行为方式，也能获得更为积极的人际互动反应。 三是评定情绪强度。王某自述，从小到大，在与人冲突时体验 到的就是愤怒，似乎没有过其他感受。单一且强烈的情绪体验只能 诱发同样单一且强烈的行为反应，妨碍其人际互动功能。对此，引 导王某设立认知连续体验，将情绪体验划分等级（如图2），以丰富 情绪体验，促进其对中间状态的认识，并根据不同情景确定与之相 匹配的情绪状态和恰当的行为反应。 （3）第3阶段：巩固阶段（5次）。经过前一阶段的治疗，让王某 意识到之所以感受到来自他人的敌意、轻视或威胁等被攻击性体 验，均是由功能障碍性核心信念和自动思维所诱发，如果采取“对 方不是针对自己”、“是我的‘偏执’在起作用”、“大家都喜欢和平 相处”等功能性信念，能够帮助其避免或者缓解冲突程度，感觉会 更轻松。与多数偏执者一样，王某也出现相应的症状波动期，期间 与老师、同学、舍友均发生过冲突，每次事件发生后，都与咨询师反 馈，会流露出后悔及自责，并表达对咨询师放弃治疗的担心。一方 面，说明王某开始具有换位思考的能力，且愿意承担责任，这是转 变的积极迹象，咨询师不断给予强化，以重塑转变信心；另一方面， 害怕被抛弃，说明王某对治疗过程的认可信任以及人际情感的脆弱 成分，咨询师明确告知症状波动是正常的，只要他不放弃，咨询师会 陪伴他走过这一阶段，让其意识到明确治疗关系也要靠其努力才能 得以维持。 （4）第4阶段：结束阶段（2次）。引导王某回顾自身发展变化， 总结促使其发展变化行之有效的治疗方法，与其共同复习，确认已 经熟练掌握，帮助其成为自己的治疗师，能够预防和应对日后复发。 同时将定期填写功能障碍性思维记录（DTR）[10]作为巩固疗效的长 期作业。 三、结论 经过近19次治疗，王某与舍友间的关系有所改善，可以一起吃 饭、外出逛街等；仍会与他人发生冲突，但频率减少；对父亲的看法 不再那么敌对，并表达出对父亲的信任，且能接纳使其不舒服的社 会现实，不再抱怨，在描述他人时整体感觉是柔和的，与以往那种 满是仇恨、不满的状态有质的差别。SCL-90阳性项目数从前测的55 降到6，在焦虑、人际关系敏感、偏执、敌对等因子分都大幅下降。 本案例采用认知疗法治疗偏执型人格障碍，主要工作：一是在 治疗初期，将王某的困扰概念化，识别其在人际交往中感到愤怒的 想法（他是在挑衅、他有意针对我、我被侮辱了），以及相应的行为反 应（主动攻击、挑衅），构建其认知模式。二是通过对王某早期经历、 对重要事件的解释和对自动思维的总结，提出功能障碍性核心信念 （别人都伺机欺负我）。三是鼓励王某参与治疗，通过学习识别自动 思维、总结核心信念、做出新的解释以及寻找适应性反应，让王某改 善症状增加正性体验，最终实现改善处理人际关系问题的能力。 基于本案例的思考，认知疗法除了注重结构性治疗技术外，为 保证疗效还应注意以下三个方面： 首先，正确的治疗联盟。咨询师在治疗过程中非常重视治疗关 系的建立，通过对王某的全神贯注、准确反馈和充分尊重，感受到 被真诚的接纳和真实的肯定，确保其体会到被人理解，并且对治疗 保持积极态度。 其次，增加王某的自我效能感。在治疗中，咨询师对王某给予 适时的肯定，并不断发掘和强化人际冲突情景下的功能性思维和行 为，将症状改善归功于自身努力，以此不断提升其自我效能感，促使 其警惕和防御性下降，使得咨询师更容易了解王某的认知，采用认 知治疗技术引导其转变障碍性认知并采取更加功能性的行为来应 对人际冲突也更为有效。 最后，警惕提早结束治疗。偏执者在治疗中期会因症状改善而 非常自信，因而有提前结束治疗的倾向，咨询师对此要保持警惕， 在确认王某已经掌握认知治疗技术、可以成为自己的治疗师以及能 够有效预防复发之前，坚持说服来访者持续接受治疗。 致谢：本案例发表得到求助者知情同意。 0 10 小事儿，不 值得计较。 没感觉 不舒服 有点生气 很生气 愤怒 他真过分， 我得表达自 己的不满！ 他有问题， 好在我损失 不大！ 要以其人之 道，还治其 人之身！ 图2 情绪状态等级图 （下转第135页） 135 外语教学与研究总第242期 和网络外部资源多渠道了解本专业领域的技术发展和行业前景，培 养学生的兴趣。由于专业具有众多的细分领域，通过广泛学习和接 触，促成学生发掘真正感兴趣的专业方向。通过课程小论文的形式 使学生针对自己感兴趣的某一主题开展深入研究，进一步理解学科 领域的发展方向。 4.强化专业外语的情景教育 根据本学科学生就业环境特点，每年都有45%以上的学生去往 外资企业和合资企业工作，学生对毕业就业应聘和面试环节特别感 兴趣，因此在课程结束阶段安排了模拟招聘和应聘的环节，这个环 节中侧重于专业领域外语水平考核。在应聘的模拟环境中要求学生 阐述行业内的技术发展特点，充分体现学以致用的宗旨。并根据同 期进行的专业基础课程内容，开展基础知识理论的综合应用水平考 核，如“机械原理和工程热力学”等课程。如在讲解制冷原理和技 术进展章节，会要求学生用热力学基本原理阐明北京为什么会出台 夏季室内空调温度不低于26℃的原因。在新能源开发利用环节采用 图文并茂的形式讲解太阳能辅助地源热泵技术的热力学描述，从而 加强对其他基础课程的知识应用。 5.加强学生的资源获取能力 目前大部分高校都有大量的馆藏书以及丰富的数字图书馆，在 专业外语讲授过程中应该充分利用这部分资源。[4]在教学过程中为 学生推荐专业领域最具权威的期刊杂志，特别是综述类期刊，通 过对相关专业领域的综述类文章的学习更易于培养学生的专业兴 趣。例如在授课过程中专门利用一个课时的时间介绍外文期刊的来 源，比如如何在Web of Science-SCI、Elsevier Science、SAE、ASME、 ProQuest、Springer-Link等数据库中查找论文。并且在这个环节要求 每个学生针对能源领域的一个关键技术进行检索，形成报告。虽然 有时报告写得比较拙劣，但是仍然能够锻炼学生的相关能力。 6.强化过程监督与考核 教学效果是检验课程教学成果的关键，专业外语教学也不例 外，在课程教学中除了上述提及的课程小论文、回答问题等考核指 标外，教学团队还可以通过换位教学法、课后辩论赛、挑战式考试 等措施对学习效果进行监督和考核。换位教学和课后辩论赛环节 进一步强化了以学生为主体的教学理念。从学的角度转化为教的角 度后，学生对知识掌握程度有很大的改进和提高。本教学团队有三 位教师具有出国经历，因此充分借鉴了美国、加拿大等国家的大学 教育的过程考核理念。在换位教学过程中，考察学生制作ppt的能 力以及讲解时的语言表达能力，采用同学打分和教师打分相结合的 方式进行考核。同时根据其他同学的提问和讨论环节对其进行打 分，促进了师生之间的互动。在大四毕业答辩环节还将考核专业外 语的应用能力，例如本校相关专业要求学生翻译5000～10000字的 英文文献，并在答辩时有5分钟的英文交流环节。 7.能源专业外语授课师资的优化组合 鉴于专业外语的定位是扩大学生的专业视野，了解学科领域的 技术发展和前沿，因此这种课程的讲授不应该由一位教师来完成， 而是多位教师进行合理搭配，形成完美的教学团队，从而实现课程 的完整体系。知名高校的优势学科专业实现这一目标通常没有太多 的困难，原因在于这些高校通常拥有很多具备出国经历的教师。但 是对于部分高校的某些专业来说，要实现课程知识系统的完整性 是存在一定难度的，这个问题可以通过引入“外援”的方式来解决， 通过高校自身建立的保障机制来完成，比如采用类似讲座的形式就 某一知识领域要求相关专家进行讲授。目前吉林大学热能与动力工 程专业每一届都会邀请2～3位国内外专家进行主题演讲，并取得了 良好的教学效果。 三、结论 能源领域的专业外语教学是本科生乃至研究生外语教育中的 一个重要环节。明确专业外语在高等教育中的重要地位，加强教师 和学生对专业外语重要性的认识至关重要。成功的专业外语教学可 以进一步延伸基础外语教育功能和提高基础外语应用能力。通过 专业外语教学全面拓展学生对专业领域的国际视野，提高学生的专 业语言和知识运用能力，培养学生的专业兴趣，同时能够促进教学 团队建设。 参考文献： [1] 王海燕 , 赵莉萍 , 赵鸣 ,等 . 工科院校专业课程的教学实践与思 考 [J].中国冶金教育,2011,(5):44-45. 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