脑出血

null神 经 病 学神 经 病 学包头医学院第二附属医院 神经科 高秉勋脑出血 Cerebral hemorrhage脑出血 Cerebral hemorrhage病因 发病机制 病理 临床现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后 病因及发病机制病因及发病机制病因 高血压---最常见 先天畸形 血液病 发病机制 持续的 高血压脑内小 动脉硬化玻璃 样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层 中层肌细胞少,管壁较薄出血病理病理好发部位—70~80%发生于内囊底节区 按内囊与出血的关系分—外侧型(壳核出血) 内侧型(丘脑出血) 混合型 其次发生于脑叶、桥脑、小脑 血肿压迫 — 周围组织水肿 — 颅内压升高 脑组织移位 — 脑疝 — 死亡 急性期后血块溶解—吸收 胶质增生 瘢痕 临床表现临床表现有高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征各部位脑出血特点： 1．基底节区出血 最多见,约60~70% 壳核出血：三偏征、两眼可向病侧凝视、优势半球可有失语。 丘脑出血：意识障碍重，两眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。 各部位脑出血特点： 1．基底节区出血 最多见,约60~70% 壳核出血：三偏征、两眼可向病侧凝视、优势半球可有失语。 丘脑出血：意识障碍重，两眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。 2．脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的15% 年轻人多由血管畸形、moyamoya病引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶 临床症状大致可分为三组： 无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别； 有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者 发病即昏迷者。 2．脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的15% 年轻人多由血管畸形、moyamoya病引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶 临床症状大致可分为三组： 无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别； 有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者 发病即昏迷者。 3．脑桥出血 占脑出血10％左右  小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经 交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；  大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热 呼吸不规则，多于24~48小时内死亡。 4．小脑出血 约占脑出血的10%  发病突然； 眩晕明显，频繁呕吐； 枕部疼痛； 病变侧共济失调； 可见眼球震颤； 同侧周围性面瘫； 颈项强直； 颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。 3．脑桥出血 占脑出血10％左右  小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经 交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；  大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热 呼吸不规则，多于24~48小时内死亡。 4．小脑出血 约占脑出血的10%  发病突然； 眩晕明显，频繁呕吐； 枕部疼痛； 病变侧共济失调； 可见眼球震颤； 同侧周围性面瘫； 颈项强直； 颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。 5．脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内 出血破入脑室者。 ▲原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的3％～5％。  轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；  重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。 5．脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内 出血破入脑室者。 ▲原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的3％～5％。  轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；  重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。 辅助检查辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT ：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：依靠有高血压病史，活动中发病。进展迅速，有不同程度的颅高压症 状及神经系统定位体征可做出诊断 鉴别诊断： 有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征治疗治疗急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复 1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应 给止血药。 2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱 水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖， 甘油盐水等 3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、 尿路感染等并发症 4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低 5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过40ml，或向发展有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应 给止血药。 2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱 水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖， 甘油盐水等 3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、 尿路感染等并发症 4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低 5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过40ml，或向发展有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水预后及预防预后及预防预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症 预防：防治高血压null脑出血及其成因的急诊诊断和评估脑出血及其成因的急诊诊断和评估 急诊诊断和评估脑出血的建议 I类 1 常有早期持续出血、进行性恶化、严重的临床功能缺损，致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 (I类, 证据水平A)。 脑出血及其成因的急诊诊断和评估脑出血及其成因的急诊诊断和评估 急诊诊断和评估脑出血的建议 I类 2 CT和磁共振都是初步影像检查首选 (I类, 证据水平A)；若有磁共振检查的禁忌，应查CT (I类, 证据水平A)。 急性脑出血/脑室出血的治疗 急性脑出血/脑室出血的治疗 内科治疗 外科治疗初期内科治疗的建议---初期内科治疗的建议--- I类 1 应在重症监护室监测和管理(I类, 证据水平B)。 2 有临床痫性发作时，予适当抗癫痫药物 (I类, 证据水平B)。初期内科治疗的建议---初期内科治疗的建议---I类 3 治疗发热源，对卒中后发热使用退热药 (I类, 证据水平C)。 4 建议早期活动和康复治疗(I类, 证据水平C)。 初期内科治疗的建议---初期内科治疗的建议---II类 1 平衡和逐步地治疗颅内压升高，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。同步监测颅内压和血压，使脑灌注压 >70 mmHg (IIa类, 证据水平B)。 初期内科治疗的建议---初期内科治疗的建议---II类 2 建议血糖浓度高时(>185mg/dL并可能在>140 mg/dL时) ，可开始胰岛素治疗。目前治疗准则处于研究中 (IIa类, 证据水平C)。 初期内科治疗的建议---初期内科治疗的建议---II类 脑出血血压干预的临床试验正在进行，目前可根据不完整的证据控制血压。参考目标血压和用药在表2和表3中列出 (IIb类, 证据水平C)。 初期内科治疗的建议---初期内科治疗的建议---II类 中等II期试验:有望在起病后最初3至4hr内使用rFVIIa（重组活化因子VII）延缓出血进展。但有效性和安全性有待III期试验证实(IIb类, 证据水平B)。 初期内科治疗的建议---初期内科治疗的建议---II类 5 脑叶出血患者发病后立即短期预防性应用抗癫痫药，可能降低其早期痫性发作的风险 (IIb类, 证据水平C)。表 2.自发性脑出血血压升高时的治疗建议 表 2.自发性脑出血血压升高时的治疗建议 1 如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150 mmHg, 考虑持续静脉途径，积极降低血压， 监测频率Q5min。 2 如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监 测颅内压，间断或持续静脉给药降低血压，脑灌注压＞60-80 mmHg。 3 如果舒张压＞180mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，而无疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续静脉给药轻度降低血压(如平均动脉压110 mm Hg)， Q15min。表 3. 脑出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 表 3. 脑出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 （药物---静脉团注剂量---持续输注剂量 ） 拉贝洛尔 每15分钟5-20 mg 2mg/min (最大300mg/d) 艾司洛尔 静脉推注负荷量250μg/kg 25-300μg·kg-1min-1 肼屈嗪 每30分钟静脉推注5-20mg 1.5-5μg·kg-1min-1预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- 预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- I类 轻偏瘫/偏瘫的急性原发性脑出血患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞 ( I类，证据水平B)。 预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- 预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- II类 1 如果出血停止，发病3-4天后，可考虑给偏瘫患者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素 (IIb类，证据水平B)。 预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- 预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- 2 发生急性近端静脉血栓形成的脑出血患者，尤其当有临床或亚临床肺栓塞，应考虑紧急安装腔静脉滤器(IIb类, 证据水平C)。 预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- 预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议--- 3 安装腔静脉滤器后数周或更长，开始长期抗栓治疗时，必须考虑出血的可能原因、增高动脉性栓塞风险的相关因素以及患者整体的健康活力(IIb类，证据水平B)。 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- I类 1 应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑出血，其剂量取决于停用肝素的时间(I类, 证据水平B)。 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- 2 华法令引起脑出血的患者，应静脉给予维生素以逆转华法令的效应，并予凝血因子替代治疗 (I类, 证据水平B)。 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- II 类 1 凝血酶原复合物浓缩剂, 因子IX复合物浓缩剂, FVIIa 能使升高的INR快速正常化，降低液体量，但血栓栓塞风险大。 而新鲜冷冻血浆亦可选，但输入的液体量大，时间长 (IIb类, 证据水平B) 。 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- II 类 2 抗栓治疗引起脑出血后，何时重启抗栓治疗依赖于血栓栓塞的风险、复发脑出血的风险和患者的整体状态。 若脑梗塞风险相对小，而淀粉样血管病的风险大，或整体神经功能非常差，总体上，抗血小板药更适宜预防缺血性卒中。 若血栓栓塞风险极高，要考虑重新使用华法令。可在最初脑出血发生后7-10天重新开始 (IIb类, 证据水平B)。 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑出血的建议--- II 类 3 溶栓疗法引起的脑出血的治疗，包括凝血因子和血小板的紧急经验性替代疗法 (IIb类, 证据水平B)。 脑出血/脑室出血的外科治疗 脑出血/脑室出血的外科治疗 手术方法的建议--- 手术方法的建议--- I 类 1.小脑出血直径＞3 厘米者，如神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血(I 类,证据水平B)。 手术方法的建议--- 手术方法的建议--- II 类 1.72hr内腔内注射尿激酶能减小血块和减少死亡风险，但再出血更常见，有效性不确定(IIb 类,证据水平B)。 2.微创血肿抽吸仍有待进一步临床试验 (IIb 类,证据水平B)。 3.脑叶血块距离脑表面1cm者，可考虑标准开颅清除 (IIb 类,证据水平B)。 手术方法的建议--- 手术方法的建议--- III 类 1.不建议发病后96小时内标准开颅术常规清除幕上脑出血（III类，证据水平A）。（参考上述II类例外情况---浅表脑叶出血。） 手术时机的建议---手术时机的建议---II类 1. 超早期开颅改善功能结局或降低死亡率尚无明确证据。12hr内手术/微创清除，有更多支持证据。但时间窗内受治疗的患者数太少（IIb类，证据水平B）。 极早期开颅术可能使再出血的风险加大（IIb类，证据水平B）。 手术时机的建议---手术时机的建议---III类 1. 开颅术延期清除出血的作用非常有限。昏迷的深部出血患者，开颅清除出血可能使结局更差（III类，证据水平A）。 减压性开颅术的建议---减压性开颅术的建议--- II 类 1.数据太少，目前还不能评论减压性开颅术在改善脑出血结局方面的作用（IIb类，证据水平C）。撤离技术支持的建议---撤离技术支持的建议--- II 类 1. 建议发病24小时内，要认真考虑积极全面的治疗，推迟新的不复苏（DNR）医嘱(IIb 类,证据水平B)。 若进入不复苏状态，只适用于心肺功能停止，而仍应接受所有其他适当的内/外科治疗。 预防复发性脑出血的建议---预防复发性脑出血的建议--- I 类 1．在非急诊机构内治疗高血压。复发性脑出血也可能如此 (I类,证据水平A)。 2．停止吸烟、过度饮酒和可卡因滥用等脑出血的危险因素(I类,证据水平B)。 。脑出血的放射学诊断建议--- 脑出血的放射学诊断建议--- 典型的高血压性脑出血部位，或有高血压性脑出血病史，除非需要随访，否则不需要进一步放射学检查（证据水平B）。其他病例均需发病四周以后行影像监测。 脑出血的放射学诊断建议--- 脑出血的放射学诊断建议--- 若确定需急诊外科手术的非高血压性脑出血，应选择CTA或MRA代替DSA（Ⅳ类）。 若尚未确诊为需急诊手术的非高血压性脑出血： ---若怀疑海绵状血管瘤或者CAA，选择MRI。 ---若怀疑硬脑膜窦血栓形成，选择CTA或者MRA（Ⅳ类）。 脑出血的内科治疗 ---脑出血的内科治疗 --- 所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室监测和管理(I类, 证据水平B)。 推荐发病后48-72小时内连续心脏监测，尤其在已知心脏病史、心律失常病史、血压不稳定、心脏功能衰竭的临床症状和体征、ECG异常、出血累及岛叶皮质的情况 （证据水平C）。 LRNF脑出血的内科治疗 ---脑出血的内科治疗 --- 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但可选择性应用于脑叶出血的患者（证据水平C）。 而当有临床痫性发作，予适当抗癫痫药物治疗(I类, 证据水平B)。持续30天，后逐减至停药。若癫痫再次发作，则需长期抗惊厥治疗。 脑出血的内科治疗 ---脑出血的内科治疗 --- 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压（Ⅳ类）。短暂的过度通气可间断应用于高颅压危相。（Ⅳ类） 对于血压的管理 ---对于血压的管理 --- 以下情况推荐立即降血压治疗：心衰、主动脉剥离、急性心梗和急性肾衰，但应慎重。（Ⅳ类） 对于血压的管理 ---对于血压的管理 --- 不推荐常规降压治疗，当确定血压高于以下水平时予降压治疗（Ⅳ类）： a  高血压病史或慢性高血压体征（ECG、视网膜）：收缩压>180mmHg和/或舒张压>105mmHg。如果治疗，目标血压为170/100mmHg（或MAP为125mmHg）。 b  无高血压病史：收缩压>160mmHg和/或舒张压>95mmHg。经过治疗后，目标血压为150/90mmHg，(或MAP为110mmHg)。 对于血压的管理 ---对于血压的管理 --- 不推荐常规降压治疗，当确定血压高于以下水平时予降压治疗（Ⅳ类）： c  应避免平均动脉压下降幅度>20%。 d  连续监测提示颅内压升高的患者，其血压上限和目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压>70mmHg。 降压治疗的用药 ---降压治疗的用药 ---推荐卡托普利（6.25-12.5mg）为口服一线用药。 静注半衰期短的降压药物是理想的一线选择。静注乌拉地尔被越来越多地使用。最后，必要时应用硝普钠。降压治疗的用药 ---降压治疗的用药 ---谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，谨慎使用皮下注射可乐宁。 预防深静脉血栓形成和肺栓塞---预防深静脉血栓形成和肺栓塞--- 对于急性脑出血后有肢体活动障碍的患者应进行预防血栓形成治疗，未如AHA指南般作出更详细的推荐。 预防深静脉血栓形成和肺栓塞---预防深静脉血栓形成和肺栓塞--- 若肢体不能活动，推荐应用弹力袜和血栓泵（Ⅳ类）。 尤其对血栓形成的高危患者，24小时后应考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素（Ⅳ类） 。 其他的一般治疗---其他的一般治疗--- 控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮等，类似缺血性卒中口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗 口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗 OAT相关性ICH和INR>1.4的患者应停用OAT，并重新评估血栓栓塞性风险和ICH复发风险，OAT可在10－14天后重新使用 (IV类) 脑出血的外科治疗 脑出血的外科治疗 意识水平恶化，脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(IIb 类,证据水平B)。 小脑出血直径＞3 厘米，神经功能持续恶化；脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血(I 类,证据水平B)。 深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸（IV类），特别是存在占位效应时。 ICH复发的预防 ICH复发的预防 根据治疗的耐受水平，使用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂行降压治疗（证据水平A）。其它种类的降压药物的有效性还未经对照试验证实。 ICH复发的预防 ICH复发的预防 尽管缺乏证据，体重指数增高的患者应该服用减肥食谱，对于高血压患者，应减少盐的摄入，（IV类）。 ICH复发的预防 ICH复发的预防 不鼓励过度饮酒（IV类）。 ICH复发的预防 ICH复发的预防 ICH后，一方面根据缺血性血管疾病或其危险性，另一方面根据预测的ICH复发的危险性，个体化应用抗血小板治疗（IV类）。 null真理无绝对，探知无止境谢谢！谢谢！