抗菌药物的临床应用

null抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 概念概念抗菌药物系指具有杀灭和抑制各种病原微生物的作用，可以口服、肌注、静注等全身应用的各种抗生素、磺胺药和其他化学合成药 抗生素系指在高稀释度下对一些特异微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等有杀灭或抑制作用的微生物产物 主要抗菌药物主要抗菌药物β-内酰胺类抗生素 化学结构中具有β-内酰胺环 繁殖期杀菌剂 青霉素类 头孢菌素类 β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂 碳青霉烯类抗生素 非典型β-内酰胺类抗生素 单环β-内酰胺类抗生素 青霉素类青霉素类常用其钠盐或钾盐 主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体等 耐酸青霉素 青霉素V和苯氧乙基青霉素 耐酸、耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林与氟氯西林青霉素 青霉素 广谱青霉素 耐酸 不耐酶 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林 　 对革兰阳性及阴性菌都有杀菌作用 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 羧苄西林、磺苄西林、替卡西林、呋苄西林、阿洛西林、哌拉西林头孢菌素类 头孢菌素类 头孢菌素各代的抗菌作用比较 头孢菌素类 头孢菌素类 第一代头孢菌素 主要用于耐药金葡菌感染 常用头孢噻吩、头孢拉定、头孢唑啉、头孢氨苄及头孢羟氨苄 对肾脏有一定毒性 第二代头孢菌素 主要用于革兰阴性菌所致感染 常用头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安和头孢克洛 对肾脏的毒性较第一代有所降低头孢菌素类 头孢菌素类 第三代头孢菌素 主要用于革兰阴性菌所致严重感染 常用头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟 对肾脏基本无毒性 头孢他定对铜绿假单胞菌作用强 第四代头孢菌素 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定、头孢噻利、头孢唑兰 β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂 β-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂 常用β-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/他唑巴坦 哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素 抗菌谱广 抗菌活性强 对β-内酰胺酶稳定 对绝大多数革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌及多重耐药菌均有良好的抗菌活性 毒性低 用于治疗严重细菌感染 主要品种有亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆非典型β-内酰胺类抗生素 非典型β-内酰胺类抗生素 头霉素类 常用头孢西丁、头孢美唑 抗菌谱与抗菌活性与第二代头孢菌素相同 对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用 适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染 非典型β-内酰胺类抗生素非典型β-内酰胺类抗生素氧头孢烯类 拉氧头孢 抗菌活性与头孢噻肟相仿 对革兰阳性和阴性菌及厌氧菌，尤其脆弱拟杆菌的作用强 对β-内酰胺酶极稳定 血药浓度维持较久单环β-内酰胺类抗生素 单环β-内酰胺类抗生素 氨曲南 对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用 耐酶、低毒、 优点 对青霉素等无交叉过敏 可用于青霉素过敏患者 并常作为氨基甙类的替代品使用 氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类抗生素 属静止期杀菌剂 杀菌作用呈浓度依赖性 对革兰阴性杆菌作用强 具有明显的抗生素后效应 治疗浓度范围窄 有肾毒性和耳毒性 主要品种 链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星 四环素类抗生素 四环素类抗生素 快速抑菌剂 用于多种细菌及立克次体、衣原体、支原体等所致感染 主要品种四环素、土霉素、金霉素、多西环素、强力霉素四环素类抗生素 四环素类抗生素 不良反应有 ①消化道反应。②肝损害。③肾损害。④影响牙齿及骨骼的发育，故8岁以下小儿禁用。⑤有局部刺激，故不可肌注，静滴宜充分稀释。⑥有过敏反应。⑦使用时间稍长，易致肠道菌群失调。⑧含钙及二价以上金属离子之药物、食物，均可形成络合物而阻碍其利用。酰胺醇类抗生素 酰胺醇类抗生素 广谱抑菌剂 主要包括氯霉素和甲砜霉素 对革兰阴性菌、厌氧菌、立克次体、衣原体、支原体等具良好抗菌作用。大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素 生长期快速抑菌制剂 抗菌谱主要为革兰氏阳性菌及某些革兰氏阴性球菌 包括葡萄球菌、粪链球菌、脑膜炎球菌、炭疽杆菌、淋球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。大环内酯类抗生素 大环内酯类抗生素 主要品种 红霉素 琥乙红霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、阿奇红霉素、克拉霉素 不良反应 肝毒性 有局部刺激性，不宜肌注 可抑制茶碱的正常代谢，导致茶碱血浓度升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行茶碱血浓度监测，以防意外 林可霉素类抗生素 林可霉素类抗生素 快速抑菌剂 对大多数革兰阳性菌及某些厌氧的革兰阴性菌有效 主要品种 林可霉素、克林霉素多肽类抗生素 多肽类抗生素 杀菌剂 抗菌作用强 抗菌谱窄 主要品种 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、 多粘菌素、杆菌肽喹诺酮类抗生素 喹诺酮类抗生素 喹诺酮类药物的研究与上市时间磺胺类磺胺类静止期杀菌剂 广谱抗菌药 抗菌作用比较弱 主要品种 磺胺嘧啶（SD） 复方磺胺甲恶唑（COSMZ） 柳氮磺吡啶等。 呋喃类 呋喃类 抑菌剂 抗菌谱广 主要品种 呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林 咪唑类 咪唑类 对厌氧菌、原虫、滴虫有较强的杀灭作用 常用 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 其他抗菌药 其他抗菌药 磷霉素、夫西地酸、新生霉素、莫匹罗星抗真菌药 抗真菌药 两性霉素B、制霉菌素、酮康唑、咪康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、奈替芬、特比奈芬 抗菌药物的分类抗菌药物的分类广谱 窄谱 杀菌剂 抑菌剂 时间依赖性 浓度依赖性抗菌药物的分类抗菌药物的分类抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学吸收 一般口服后1~2小时 肌注后0.5~1小时血药浓度可达高峰值 口服不吸收或甚少吸收的药物： 氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B、多数头孢类口服吸收很少 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学分布 一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高 CSF浓度高： 青霉素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、 美罗培南、INH、磺胺类、甲硝唑、氯霉素等 无论有无炎症，脑脊液药物浓度均不能达到抑菌水平者： 苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷类、 酮康唑抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学分布 骨浓度高： 克林、 林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类 前列腺浓度高： 氟喹诺酮、红霉素、四环素、COSMZ 可透过胎盘屏障的药物有： 氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、 氟喹诺酮类 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学代谢 排泄 大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出；尚可分泌至唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁中 青霉素类和头孢菌素类大多品种、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等主要经肾排泄抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学胆汁浓度高：头孢曲松、头孢哌酮、大环内酯、林可、氨苄西林、利福平 胆汁中达一定浓度：氨基糖苷类、氨苄西林、哌拉西林等 胆汁浓度低：万古、多粘、氯霉素 粪便：大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的氨基糖苷类 另外，氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂 抗菌药物的给药方法抗菌药物的给药方法给药途径 口服——适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者（60~90%以上）的药物。 常用的如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟孢嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ、左氧氟沙星等抗菌药物的给药方法抗菌药物的给药方法肌注——处理中度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。 四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素B等不宜肌注 静脉推注或滴注——严重感染宜静脉给药 抗菌药物的给药方法抗菌药物的给药方法给药间隔时间 浓度依赖性抗菌药 如氨基糖苷类、氟喹诺酮类等，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，1~2次 时间依赖性抗菌药 如ß内酰胺类、大环内酯类等给药间隔时间较短，需一日多次给药 3~4次 抗菌药物的给药方法抗菌药物的给药方法疗程 治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3~4天 感染性心内膜炎的疗程需4~6周或更长，宜用杀菌剂 伤寒在退热后至少继续用药7~10天 布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程 溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生抗菌药物的给药方法抗菌药物的给药方法流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2~3周 肺炎球菌肺炎 热退后3~5天；革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3~4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2~3周 单纯膀胱炎3~5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周 急性前列腺炎10天，慢性1~3个月 抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织 不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物——如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物 用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能老年感染患者抗菌药物应用原则老年感染患者抗菌药物应用原则 避免采用肾毒性药物——氨基糖苷类、万古霉素，必须采用时按肾功能调整给药 剂量宜适当减少，或用最小有效剂量 宜选用杀菌剂 抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间隔通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的药物（如氯霉素、磺胺药）及经肾脏排泄的抗菌药（如氨基糖苷类、万古霉素）应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案（1个月内）妊娠期患者用药妊娠期患者用药FDA妊娠期用药分类 A类：在孕妇中进行的研究无危险性 B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性 C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊 D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大 X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益妊娠期患者用药妊娠期患者用药抗菌药物在孕妇中的危险性分类（根据美国FDA分类）不同病理情况抗菌药物的应用 不同病理情况抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用 肾功能减退时抗菌药物的选用抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21%~57%抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57%（个别高达97%），联合用抗菌药者占41% 国内门诊普通感冒患者中约75%使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95%不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报道 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40%系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上由于应用氨基糖苷类药物 1998年统计，我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应症、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者 抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 综合性治疗措施药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感（S）——常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中度敏感（I）——常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药（R）——药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗抗菌药物联合应用的结果 协同作用 1＋1＞2 相加作用 1＋1＝2 无关作用 1＋1＝1 拮抗作用 1＋1＜1 联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用抗菌药物的联合治疗 抗菌药物的联合治疗 种类： 1.繁殖期杀菌剂 2.静止期杀菌剂 3.快效抑菌剂 4.慢效抑菌剂 联合 效应 模式 1＋2 协同 1＋1＞2 1＋3 拮抗 1＋1＜1 1＋4 累加 1＋1＝2 2＋3 累加或协同 1＋1≥2 3＋4 累加 1＋1＝2联合用药的条件联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具有良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具有相似的药代动力学特性联合用药的适应证联合用药的适应证病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他——加用易于渗入某些组织（如CNS,骨）的药，以更好的控制感染可能有效的抗菌药物联合应用（1）可能有效的抗菌药物联合应用（1）可能有效的抗菌药物联合应用（2）可能有效的抗菌药物联合应用（2）不合理联合用药的后果不合理联合用药的后果使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多（毒性反应、过敏反应） 二重感染发生的机会增多 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用目的： 预防手术部位感染（SSI）,指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 清洁手术，时间长，创伤大，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危因素（如糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄） Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防预防用药时机预防用药时机应在手术开始前30分钟给药（万古霉素、克林霉素为2小时），保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 在手术室给药而不是在病房早早给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法 应用方法 应静脉给药，30分钟滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度 常用ß内酰胺类抗生素半衰期为1~2小时，若手术超过3小时，应给第2个剂量，必要时还可用第3次；使用半衰期长的抗生素（如头孢曲松）则无须补充给药抗生素使用时间抗生素使用时间择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24小时 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 Kager比较了结直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势 抗生素使用时间抗生素使用时间北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373） 「杨志英等，2000年」抗生素使用时间抗生素使用时间若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24小时，特殊情况到48小时 器官移植病人，术后需用药数天（3~5天） 严重污染或已有感染或脏器穿孔者，手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药 手术前已发生污染者（如开放性创伤），术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日抗生素使用时间抗生素使用时间Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药＜3小时者）仅术前用药1次，无1例感染。 同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结直肠伤为15%）。 248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1998，123：339）明，用药5天并不比单次用药好 短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日） 选药不当（缺乏针对性，如Ⅰ类切口手术用头孢3代）抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）给药方案给药方案能口服，不肌注或静滴 不主张静脉推注 提倡：序贯疗法、降阶梯治疗、策略性换药 据药物的T1/2、PAK、T＞MIC、Cmax/MIC、MPC等参数决定给药次数 剂量、疗程适当 小结 小结 抗感染效果：免疫力＋抗菌药 抗菌治疗：经验治疗＋循证治疗 熟悉抗菌药物：安全性、有效性 重视临床微生物的作用 尽可能寻找出导致疾病的病原体 综合治疗极其重要 注意常规与个体相结合 借鉴指导原则，查阅专业书籍null 谢 谢