骨髓细胞形态学检查

骨髓细胞学检查华中科技大学同济医学院协和医院检验科基础知识简介 骨髓是主要造血组织。骨髓组织由网状组织，基质，血管系统和神经等构成造血微环境，以及充满其间的血细胞所组成。是红细胞，粒细胞和血小板生成的唯一场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。故观察骨髓中血细胞数量和质量的变化，对造血系统疾病的诊断和防治都有重要意义。骨髓细胞学检查适应证 确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病 辅助诊断某些造血系统疾病 作为鉴别诊断的应用禁忌症 严重出血倾向者如血友病等。确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病 这类疾病多数为具有特征性细胞形态学改变者，骨髓检查对这些疾病就有决定性诊断意义。辅助诊断某些造血系统疾病 这些疾病多数是以骨髓造血功能改变为主的疾病，骨髓检查结果尚需结合其它临床资料综合后才能作出诊断作为鉴别诊断的应用 临床上遇有原因未明的发热、淋巴结、脾或肝肿大、骨痛或关节痛时，骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统疾病所引起。此外，某些疾病可以有血液学改变但非造血系统疾病，故骨髓检查可作鉴别诊断。骨髓细胞形态学检查的注意事项 某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况。 某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外，尚需了解骨髓组织结构的变化等。此外，骨髓干抽等情况须结合骨髓活检进行病理学检查。常用取材部位 髂后上棘（较易掌握分寸） 髂前上棘（较易掌握分寸） 胸骨（对向心性病变阳性率高，有一定危险性） 胫骨粗隆（2岁以下小儿）造血干细胞的功能特点 造血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞。特点有： 1。具有高度自我更新的能力，可维持干细胞数量的恒定。 2。具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后增殖分化为各系血细胞。 生成阶段：干细胞，祖细胞，各系列原始幼稚细胞阶段，然后继续分化成熟。造血干细胞的分化及增殖示意图T，B淋巴系祖细胞↓↓红系，巨核系，嗜酸，嗜碱系，粒-单核系祖细胞↓向下分化↓向下分化血细胞发育过程中形态学变化的一般规律 细胞体积:大小与外形 核质比例: 细胞核：大小，核形，核位置，核染色质，核膜，核仁 细胞质：胞质量，着色，颗粒，空泡大小变化与外形变化 从原始细胞到成熟细胞，胞体由大变小，但巨核细胞相反，早幼粒细胞可比原始细胞稍大。 红细胞始终圆形，粒细胞及淋巴细胞保持圆形或椭圆形，单核细胞及巨核细胞由圆形或椭圆形变不规则型。核/质比例（N/C） 细胞成熟过程中，胞核逐渐缩小（巨核细胞例外）胞质量逐渐增多，由核大质少，变化为核小质多，即由高N/C变为低N/C。细胞核 大小：由大到小（巨核细胞例外） 核型：红细胞核圆形，逐渐缩小消失，淋巴细胞始终圆形，粒细胞由圆形变为分叶状，浆细胞始终呈圆形，单核细胞核变为不规则型，巨核细胞核增大并分叶不规则。 核位置：红细胞希始终居中，粒、单核、浆细胞、巨核细胞常偏位，淋巴细胞核一侧着边，仅一边有胞质。细胞核 核染色质：结构由疏松逐渐变为紧密粗糙，颜色由浅到深。 核膜：由不明显变明显。 核仁：由清晰可见到消失。细胞质 量：由少到多。 颗粒：有无到有。 空泡：有无到有（浆细胞）。 着色：红细胞、粒细胞、巨核细胞由嗜碱性到嗜酸性，由蓝到红。淋巴细胞呈天蓝色，单细胞呈灰蓝色。浆细胞由浅灰蓝色变为深蓝色。骨髓细胞学检查的和方法 低倍镜检查： 观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意。 判断骨髓增生程度。以有核细胞的量来反映。一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，正常为1：20。 （详细见P.54） 观察巨核细胞。 注意有无异常细胞。如何观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意？ 制成骨髓液涂片后，肉眼观察，满意的涂片尾部有约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，显微镜下见到较多骨髓中特有的细胞如幼稚细胞及巨核细胞等。如何判断骨髓增生程度？ 以有核细胞的量来反映。一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例，并结合观察骨髓小粒的结构及其内的细胞数量与成分来判断。正常为1:20。通常分为五级。增生极度活跃、明显活跃、活跃、减低、明显减低。 （详细见P.54表）增生程度示意图如何观察巨核细胞？ 观察以下方面：数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板形态）。如何观察有无异常细胞？ 由于异常细胞的体积较大、形态特殊，故应观察涂片尾部、边缘、骨髓小粒周围。如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、高雪细胞、尼曼—皮克细胞等。油镜检查内容 有核细胞分类计数：连续分类计数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占的百分比。再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数，计算粒红比例（G:E），正常为2~4:1。 观察细胞形态：进行分类计数时，同时观察形态是否正常，有无异常细胞，寄生虫等。检查结果的分析 1.骨髓增生程度：分增生极度活跃，增生明显活跃，增生活跃，增生减低，增生明显减低。 2.骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例。一般符合正常参考值。骨髓增生程度的临床意义 增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。 增生明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象。骨髓增生程度的临床意义 增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。 增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障等。 增生明显减低:反映骨髓造血功能衰竭，见再障（急性型）、骨髓坏死等。骨髓中各系列细胞比例 粒细胞系统：有核细胞的40%~60% 红细胞系统：有核细胞的20% 淋巴细胞系统：有核细胞的20% 单核细胞系统：﹤4% 浆细胞系统：﹤2% 巨核细胞：7~35个/1.5㎝3㎝血片各系列细胞比例改变的临床意义粒/红比例：比例正常：1.正常骨髓象2.粒红两系细胞平行增多或减少的疾病:如红白血病、再障3.两系细胞基本不变的疾病如多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、ITP。各系列细胞比例改变的临床意义比例增高：1.粒细胞白血病2.急性化脓菌感染、中性粒细胞类白血病反应等3.纯红细胞性再障贫血。各系列细胞比例改变的临床意义比例减低：1.粒细胞系减少如:粒细胞缺乏症2.红细胞系增多如:各种增生性贫血,红细胞增多症等。各系列细胞比例改变的临床意义 粒系统增多： 1.各型粒细胞白血病 2.急性炎症，感染性疾病等。 粒系统减少：再障,粒细胞缺乏、减少症。 红系统增多： 1.各类增生性贫血 2.巨幼细胞贫血 3.急性红白血病。 红系统减少：再障骨髓细胞形态学检查华中科技大学同济医学院协和医院检验科血涂片的观察 骨髓涂片送检时需同时送检外周血涂片。观察以下内容： 白细胞分类计数：需注意白细胞形态。 注意成熟红细胞的形态有无异常，如有有核红细胞，以与计数100个白细胞所占数值表示。 估计血小板数量及形态有无异常。 注意有无寄生虫等异常情况。 血细胞的细胞化学染色 细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应的原理，应用骨髓涂片进行固定、化学反应显色、复染等程序染色，然后在光学显微镜下观察细胞的化学成分及其变化的一项检验方法。血细胞的细胞化学染色 作用：研究血细胞在生理或病理情况下细胞化学成分的变化，有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变，可用作血细胞类型的鉴别，以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效观察、发病机制探讨等均有一定价值。过氧化物酶(POX)染色 原理：POX能分解试剂中的底物H2O2，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。POX染色临床意义： 主要用于急性白血病类型的鉴别: 急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应， 急性单核细胞白血病时,呈弱阳性或阴性反应， 急性淋巴细胞白血病呈阴性反应。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色 原理：（偶氮偶联法）血细胞中的碱性磷酸酶在pH为9.4～9.6的条件下将基质中的α磷酸萘酚钠水解，产生α—萘酚与重氮盐偶联形成棕黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色 原理：（钙钴法）：碱性磷酸酶在碱性条件下将基质液中β甘油磷酸钠水解，产生磷酸钠。再依次与硝酸钙、硝酸钴、硫化胺发生一系列反应，形成不溶性棕黑色的硫化钴，定位于酶活性之处。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色的临床意义 感染性疾病：作细菌性感染与病毒性感染的鉴别。 慢性粒细胞白血病的NAP严重减低，类白血病反应的NAP极度增高。 急性粒细胞白血病时NAP积分减低，急性淋巴细胞白血病的NAP积分多增高，急性单核细胞白血病时一般正常或减低。 再障时NAP活性增高，PNH时活性减低可鉴别。 其他血液病:恶组减低。 腺垂体或肾上腺皮质功能亢进等NAP积分可增高。糖原染色（PAS） 原理：过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位与细胞质中。PAS染色的临床意义： 幼红细胞出现PAS强阳性反应可见于红血病和红白血病，有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别。也可见于部分严重缺铁性贫血，重型地中海及巨幼细胞贫血。 急性粒细胞白血病细胞PAS反应阴性或弱阳性反应，常呈细颗粒状或均匀淡红色；急性单核细胞白血病细胞PAS反应呈弥漫性阳性而胞质边缘或伪足处阳性颗粒稍粗；急性淋巴细胞白血病的PAS反应呈粗颗粒，甚至大块状。 其他可识别不典型巨核细胞、区分高雪细胞（阳性）与尼曼—皮克细胞、鉴别腺癌细胞等。铁染色 原理：细胞中的铁在酸性条件下与低铁氰化钾溶液反应，生成蓝色的铁氰化钾(普鲁士蓝)，定位与含铁的部位。铁染色临床意义： 缺铁性贫血时，细胞外、内铁依次减少 非缺铁性贫血时，细胞外铁多增高 铁粒幼贫血时，铁粒幼细胞增多，出现环状铁粒幼细胞。常见血液病的血液学特征 概念： 单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及（或）血细胞比容低于参考值。按骨髓增生情况可分为增生性贫血和增生不良性贫血。 贫血而骨髓造血功能增生者称增生性贫血。根据幼红细胞类型分为正常幼红细胞增生及巨幼红细胞增生。 增生不良性贫血是指贫血而骨髓造血功能显示减低或衰竭者。缺铁性贫血： 因体内储存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。为小细胞低色素性贫血。溶血性贫血： 是由于各种原因使红细胞寿命缩短，破坏增加，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿其耗损时所引起的一组贫血。血液学改变特征为红细胞系的明显的代偿性增生。失血性贫血 急性失血性贫血血液学改变同溶血性贫血，慢性失血性贫血血液学改变同缺铁性贫血。巨幼细胞贫血 是由于缺乏叶酸及（和）VitB12致使DNA合成障碍所引起的贫血。血液学特征除出现巨幼红细胞外，粒细胞系也出现巨幼特征及分叶过多。严重时巨核细胞和其它系统血细胞及粘膜细胞也可发生改变。再生障碍性贫血（AA） 各种原因所导致骨髓造血干细胞减少和（或）功能异常及造血微环境损伤导致全血细胞减少的一组综合征。再生障碍性贫血（AA）急性型 血象：红细胞、血红蛋白、网织红细胞、白细胞、血小板均减少。再生障碍性贫血（AA）急性型 骨髓象：骨髓增生明显减低，粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高。巨核细胞显著减少。浆细胞分类比率增高。再生障碍性贫血（AA）慢性型 血象：红细胞、血红蛋白、网织红细胞、白细胞、血小板均减少（均较急性型轻）再生障碍性贫血（AA）慢性型 骨髓象：由于有局灶性代偿性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的结果可有一定的差异，有时需多部位穿刺及配合进行骨髓活检。再生障碍性贫血（AA）慢性型 骨髓象特点： 1.增生程度减低， 2.巨核细胞，粒细胞，红细胞三系细胞均减少。巨核细胞变化最早出现。 3.淋巴细胞相对增多。 4.有时有中性粒细胞核左移等变化。 5.淋巴细胞相对增多、非造血细胞增加。淋巴细胞系统 绝对性增多：急性和慢性白血病，恶性淋巴瘤，传染性淋巴细胞，单核细胞增多症，其它病毒感染，淋巴细胞性类白血病反应等。 相对性增多：再障，粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。单核细胞系统 增多见于： 1.血液系统疾病如急性单核细胞白血病等， 2.某些感染性疾病如结核病，原虫感染等。 3.风湿性疾病如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等。 4.其它如恶性肿瘤，肝硬化等。浆细胞系统 浆细胞增多见于：1.多发性骨髓瘤，浆细胞白血病等2.反应性浆细胞增多见于慢性炎症及感染性疾病，过敏性疾病等3.再生障碍性贫血等巨核细胞系统： 巨核细胞增多见于：ITP，骨髓增殖性疾病如慢粒等，脾功能亢进，巨核细胞白血病等 巨核细胞减少见于：再生障碍性贫血，急性白血病等。 骨髓细胞形态学检查华中科技大学同济医学院协和医院检验科白血病 是造血系统的一种恶性肿瘤。特点为造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍，并浸润其它器官和组织，而正常的造血功能则受抑制。分为急性和慢性两大类。急性分急淋（L1~L3）及急非淋（M1~M7），慢性分慢淋及慢粒。急性白血病血液学特征共同点 骨髓增生活跃或明显活跃。 一系或两系原始细胞增多。 因白血病类型不同，其它系列血细胞均受抑制而减少。 涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。急性白血病血液学特征共同点 血象：红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。 白细胞计数不定，可见原始细胞或幼稚细胞。 血小板计数减少。慢性白血病血液学特征共同点 骨髓增生活跃或明显活跃。 粒系（或淋巴系）显著增生。 慢粒幼红细胞受抑制，慢淋粒红两系均减少。 慢粒巨核细胞早期增多，晚期减少。慢淋巨核细胞晚期减少。慢性白血病血液学特征共同点 血象：红细胞及血红蛋白早期减少不明显。 白细胞计数增高。 中性粒细胞比值减少，血小板计数减少者为晚期表现。骨髓增生异常综合征 是一组造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血。主要表现为外周血中血细胞减少，而骨髓细胞增生增多，成熟和幼稚细胞均有形态异常。临床表现出现贫血，感染或出血症状，部分病人可进展为急性白血病。骨髓增生异常综合征 骨髓需表现：各系细胞增生及病态造血。 骨髓增生明显活跃 红细胞系常明显增生，有形态异常 粒系细胞正常或减少 巨核细胞正常或增高多发性骨髓瘤（MM） 是浆细胞异常增生的恶性疾病。骨髓中有单一的浆细胞株异常增殖，并产生单克隆免疫球蛋白，引起骨髓破坏，血清和（或）尿中出现大量结构单一的免疫球蛋白（M蛋白）。临床表现为骨痛，病理性骨折，贫血，血浆蛋白异常引起的高粘滞性综合症，肾功能损害及易感染等。多发性骨髓瘤（MM） 骨髓象：骨髓增生明显活跃或增生活跃 出现典型的骨髓瘤细胞 粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同原发性血小板减少性紫癜（ITP） 是一种自身免疫性疾病。特点为患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。而骨髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能受抑制。原发性血小板减少性紫癜（ITP） 骨髓象：骨髓增生明显活跃，儿童可极度活跃 红系和粒系细胞增生活跃 巨核系增加，伴成熟障碍