神经外科手术麻醉

null神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉 郧阳医学院麻醉学系 秦成名（Neurosurgical anesthesia）神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉 郧阳医学院麻醉学系 秦成名（Neurosurgical anesthesia） 教 学 目 的 熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 掌握颅内高压的常见原因处理 了解几种常见颅 脑手术的麻醉处理概 述概 述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉 其特点： 1 有一定容积的颅 腔； 2 脑血流丰富，但耐受缺氧能力最差, 故神经外科手术麻醉注意两点： 1) 颅内压 2 )脑氧供需平衡第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 null一、生理学基础 ㈠.脑血流 1.脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占心排血量的12%~15%，50~80ml/（100·min） 2.脑血流的自动调节：调节范围为MAP 50~150mmHg 3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物 null脑血流的调节 null㈡脑代谢 1.脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen, CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100g·min），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。 2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。 null ㈢颅内压 (intracranial pressure，ICP)是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70～200mm H2O 颅腔内容物由神经组织(86％)、脑脊液(10％)及血液(4％)三部分组成。 null㈢颅内压 1.正常颅内压： ⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O ⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶侧脑室穿刺压： 卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O null2.颅内压影响因素： ⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷脑脊液 3.颅脑顺应性 ⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。 ⑵颅内容积—压力关系曲线 nullICPδVICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系nullLog ICPδV将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 1．血管活性药物1．血管活性药物（1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使CBF增加。 （2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小。null2.麻醉药和肌松药 ⑴静脉麻醉药： ⑵吸入麻醉药： ⑶麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压 ⑷肌松药 ⑸其他 安定，利多卡因等降低CBF、CMRO2(1) 静脉麻醉药(1) 静脉麻醉药1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICP 2）降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。静脉麻醉药静脉麻醉药3、不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。 4、硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神经外科手术的麻醉少用。(2) 吸入麻醉药 (2) 吸入麻醉药 氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内压，降低脑代谢率。 氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可较好地维持脑血管对C02的反应性 氧化亚氮可影响C02对脑血流量的反应性调节吸入麻醉药吸入麻醉药1、N2O： （1）直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应。 （2）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显 （3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用。吸入麻醉药吸入麻醉药2、氟烷、安氟醚和异氟醚： （1）都有直接舒张脑血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用 （2）扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异氟醚 （3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高。 3、七氟醚和地氟醚：(3) 肌松弛药(3) 肌松弛药1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。 2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。 3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。 (3) 肌松弛药 (3) 肌松弛药 去极化肌松药琥珀胆碱可导致颅内压升高。 非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接和间接扩张脑血管，增加脑血流量。 泮库溴铵可引起动脉压升高，在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高。 维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全地用于颅脑手术。null不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响 3．其 他 3．其 他 机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。 低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护 。第二节 颅内高压的原因和处理 第二节 颅内高压的原因和处理 颅内压持续超过200mmH2O或15mmHg时称为颅内高压(intracranial hypertension)。 其正常值为70～200mmH2O (一)颅内高压常见原因 (一)颅内高压常见原因 1 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿。 2 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等。 3 脑体积增加 ： 各种原因引起的脑水肿。 4 脑脊液分泌和吸收失调 ： 如脑积水。 5 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动 静脉畸形。null颅内顺应性曲线 颅内高压的症状 颅内高压的症状 颅内高压的三个主要现是头痛、恶心和视神经乳头水肿。 天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。 后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。 延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。颅内高压的处理颅内高压的处理　首先必须针对原发病因进行处理 1脱水剂、利尿剂和液体限制 2 皮质激素　 3 过度通气 4 降低静脉压 5 脑血管收缩药的应用 　6 低温 7 减少脑脊液容量， 　8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。 颅内高压的处理颅内高压的处理㈠、脱水剂、利尿剂和液体限制 1.甘露醇 0.25～1.0g/kg 2.山梨醇 200ml/次 3.速尿 20~40mg/次 4.人体白蛋白 20～40ml/次 ㈡、激素 改善颅内顺应性，能恢复部分血脑屏障功能，预防溶酶体激活，促进脑电解质的转运，改善脑的代谢，促进水和电解质的排除。 1.地塞米松 10～20mg/天 2.氢化考的松 100~200mg/天 ㈢、过度通气 脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳 ㈣、降低静脉压 头高位 ㈤、减少脑脊液 ㈤、减少脑脊液1.脑室穿刺引流 2.腰穿引流 ㈥、脑血管收缩剂 1.硫妥 2.利多卡因 3.异丙酚等. ㈦、降温 可使脑血流降低，脑氧代谢降低。第三节 麻醉前评估和准备第三节 麻醉前评估和准备null一、病情估计 ㈠、气道通畅情况 ㈡、意识 ㈢、颅内高压 ㈣、水、电解质及酸碱紊乱 ㈤、合并伤和并发症 二、术前用药 小量，不推荐使用麻醉性镇痛药（阿片受体 激动剂可使瞳孔缩小，干扰对病情的观察）。 麻醉药和麻醉方法麻醉药和麻醉方法效果好、镇痛完善 能降低颅内压、脑代谢 诱导和苏醒快 对呼吸和循环影响小 三、麻醉药物选择 三、麻醉药物选择㈠、吸入麻醉药 1.笑气 2.挥发性吸入麻醉药 异氟醚 ㈡、静脉麻醉药 1.硫妥，2.依托咪脂，3. .异丙酚，5.氯胺酮 6.苯二氮卓类 ㈢、肌松药 1.去极化肌松药 ICP↑ 2.非去极化肌松药（筒箭毒碱除外）ICP↓ 四、麻醉方法选择 ㈠、局麻 ㈡、全麻 1.吸入全麻 2.静脉全麻 3.静吸复合全麻 ㈢、低温麻醉麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持1、全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。 2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药。 3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。五、麻醉管理五、麻醉管理㈠、血压的调控 1.气管插管心血管副反应的处理 2.疼痛刺激心血管副反应的处理 3.ICP升高反射性血压升高的处理 4.控制性降压 ⑴、 脑动脉瘤 跨壁压=MAP-ICP ⑵ 、SJVO2 null㈡、呼吸的管理 1.控制呼吸 2.保留自主呼吸 ㈢、严格掌握输血输液量 ㈣、注意体位和手术操作的影响 ㈤、麻醉消退期的无呛咳拔管 1.药物的使用 2.特殊器械的使用术中输液原则术中输液原则（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。 （2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。 （3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%。 （4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜 （5）纠正电解质紊乱。 ㈣、监测 ㈣、监测1.ECG 6.ICP 2.BP 7.ECG 3.TV 8.T 4.CVP 9.SJVO2 5.ETCO2 10.Urine 第四节 几种常见颅脑手术 的麻醉处理第四节 几种常见颅脑手术 的麻醉处理null（一）、 严重脑外伤手术治疗 1) 病情特点 ① 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，导致低氧血症。 ② 常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍 ③ 昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据Glasgaw 分法进行评估。当积分 <7 时为严重损伤；积分为 3 ~ 5 时其预后不良；积分≥8 时其预后较好。 ④ 因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐而引起误吸综合 null2) 麻醉注意事项： ① 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。 ② 气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。 ③ 麻醉期间应保证脑灌注压，降低 ICP 和治疗脑水肿。 ④ 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。null（二）、 后颅窝手术: (1) 病情特点 1) 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。 2) 颅压升高，严重者可因血压，PCO2 升高和其他因素的影响而形成脑疝。 3) 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。null(2) 麻醉注意事项 1) 因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，适当补液，以免发生严重的低血压。 2) 力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致 ICP 严重升高或脑疝形成。 因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化。 4) 在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意。null(三) 脑膜瘤切除术 1. 病情特点 (1) 瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多 (2) 有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大。 (3) 静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱。 (4) 颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。null2、麻醉注意事项： (1) 麻醉处理重点在于有效控制血压和 ICP。 (2) 为维持 ICP 稳定，可取头高 300 体位，增加脑静脉血的引流，使 ICP 降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇 0.5 ~ 2g/kg。 (3) 在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术操作，减少失血量。null