牙体牙髓pbl

病人A，男性、50岁，自述左上最后一颗牙疼痛1个月， 主要是 吃东西和用冷水刷牙时痛， 平时无刺激时不疼。该病人体态较胖。 临床检查：左上8远中邻面及边缘嵴探诊有洞，质软、略有探痛，未探及穿髓孔，冷试（+），无延迟痛。唾液较多，张口略受限。 一、诊断要点及依据 二、相关鉴别诊断要点及依据 三、如不能确诊，还需补充哪些检查 四、如不能确诊，根据目前情况可能有哪些？诊断、分别该如何处理？ 五、治疗的原则、治疗方法及注意事项 答： 诊断要点： 吃东西和用冷水刷牙痛，无刺激时不疼：（中龋病：过冷过热食物，尤其冷刺激尤为明显）。 左上8（智齿）远中邻面及边缘嵴探诊有洞，质软、略有探痛，未探及穿髓孔，冷试（+），无延迟痛：（早期釉质龋：形成较浅的龃洞，损害表面不承受咀嚼压力，也不在凌冕接触点内） 依据： 左上最后一颗牙疼痛1个月，吃东西和用冷水刷牙时痛，平时无刺激时不疼。 左上8远中邻面及边缘嵴探诊有洞，质软、略有探痛，未探及穿髓孔，冷试（+），无延迟痛。 相关鉴别诊断要点： （1）釉质发育不全：平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别（釉质发育不全好发于前牙唇面，平滑面浅龋好发于后牙邻面）。 　　（2）釉质钙化不全：表现为白垩色损害，但其表面光洁，同时白垩状损害可出现在牙面任何部位，而浅龋有一定的好发部位。（釉质发育不全多有实质缺损，釉质钙化不全多为色的改变） 　　（3）氟牙症：氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。 流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。 补充检查: 温度刺激试验： 　　当龋洞深达牙本质时，患者即可能述说患牙对冷、热、甜、酸刺激发生敏感甚至难怨的酸痛。医生可用冷热等刺激进行检查，以确定患牙所在。如果用其他检查方法已确定患牙的位置，则不必再用温度刺激试验，以免增加患者的痛苦。 　　X线检查： 　　邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出，医.学教育网搜集整理此时可用X线片进行检查。龋病在X线片上显示透射影像。为了检查龋洞的深度及其与牙髓的关系。也可借助于X线检查。 治疗原则： 去净龋坏组织，消除感染：尽量不要穿髓； 减少刺激，保护牙髓；避免加压，锐利器械，间断钻磨，双层垫底； 正确判断牙髓状况：牙本质有效厚度（龋洞底与牙髓之间的剩余牙本质厚度称为牙本质有效厚度。当牙本质有效厚度>2mm，牙髓受感染刺激可产生正常的修复性牙本质；当牙本质有效厚度<2mm，细菌可通过牙本质小管渗入到牙髓，引起牙髓的炎症）。 治疗方法： 一、磨除法 磨除法适用于大面积浅龋、不易形成洞壁且充填物固位不好的乳牙。方法是用磨石磨除龋坏组织及锐尖、锐缘，并磨光表面，以消除食物和菌斑滞留的环境，终止龋病的发展。 二、药物疗法 药物疗法适用于治疗尚未形成缺损的浅龋，也可用做磨除后的辅助治疗。常选药物有75%氟化钠甘油、8%氟化亚锡等。这些含氟化物的药物可在牙面形成氟磷灰石，能促进釉质脱矿区再矿化，增强牙齿抗酸能力，从而终止病变发展。 三、再矿化疗法 再矿化可通过人工方法实现，矿化液含有不同比例的钙、磷和氟化物，通过含漱和局部涂擦，已脱矿的釉质可发生再矿化，从而治愈龋齿。 四、充填术 充填术是治疗龋病最有效且应用最广泛的方法。充填术是采用牙体外科手术去净龋坏组织，并将洞制备成规定形状，在保护牙髓的情况下，用人工材料填充洞型，以恢复牙齿的形态和功能的治疗方法。（ 注意事项： 首先，仔细询问深龋病史。深龋病人一般主诉大概有3种：①龋洞，刺激时牙齿疼痛。②食物嵌入龋洞，去除嵌塞食物，立即不痛。③牙齿疼痛过;现在不痛：检查者根据病人的病史，重点追问有无自发性疼痛史。所谓自发痛指的是：在没有任何刺激情况下牙齿产生疼痛，如夜间休息时牙齿疼痛。自发痛表示牙齿的牙髓组织发炎;在临床病人中，深龋牙痛可不典型，可归纳为：①睡觉前牙齿隐痛，但不影响睡觉。②冷、热刺激牙齿时，感觉牙齿疼痛的时间明显延长。③过去疼痛，现在不痛。以上3种不典型牙痛，只要具备其中1种疼痛，就需要作牙髓治疗。深龋治疗，了解病史很重要，特别是了解有无上述3种不典型牙痛史，对于深龋治疗效果的好坏关系更大。 　　其次，检查深龋洞底：深龋洞底检查可采取看、探、挖等手段，搞清龋洞底的情况。防止洞底情况不清楚，影响治疗效果，造成不必要的痛苦。 　　(1)看：察看洞底的颜色有无变化。正常洞底为牙本质组织，呈淡黄色。发生牙本质脱钙时的颜色应是淡黄与浅褐色之间的颜色变化。通过口腔检查镜(口镜)反光到龋洞底。观察到的颜色透红，为活髓的标志。如果洞底有黑色点状或不规则小片区域改变，说明龋洞底是牙髓坏死的标志。除了看龋洞底之外，还要看各个牙髓角的颜色有无变化。如果发现髓角黑染性变化也说明是牙髓坏死后的问题。 　　(2)探：探查龋洞底有3个目的：①了解龋洞底的敏感性。洞底的敏感性主要有两种情况：第一种情况，龋洞底敏感，探查洞底时，感觉酸痛。第二种情况，龋洞底不敏感。洞底不敏感也有两种可能性：第一种可能性是龋坏后形成继发性牙本质。第二种可能性是牙髓已经坏死。②了解龋洞底有无穿通(牙神经有无外露)，医学上简称为有无穿髓。穿髓点探诊时可引起剧烈疼痛，通到剧烈疼痛的穿髓点是活髓的表现。如果穿髓点探诊时没有疼痛反应，说明牙冠的牙髓(牙冠的牙神经)已经坏死。值得注意的是：龋坏后的牙齿有过自发性疼痛，现在不痛，探查时，必须仔细探查龋洞的洞底、洞壁和髓角。并施以一定的压力，检查洞底的硬度，寻找穿髓点，肪止牙髓炎疾病漏诊。但也应该防止压力过大，刺穿了没有自发性疼痛的牙齿。检查时，探诊的力量要适当。③了解洞底的硬度。了解洞底硬度的临床意义是：为充填龋洞决定垫底药物。如龋洞没有疼痛史，但洞底牙本质软化，可以使用氢氧化钙垫底，医学上称为再矿化。经过再矿化的软化牙本质仍然可以保护牙髓，再在经过再矿化的牙本质上使用磷酸锌水门汀垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。 　　(3)挖：去除龋坏组织可用高速牙钻，但洞底的软化牙本质最好采用挖除方法，因为可以控制去除多少腐质，防止机器去腐发生意外穿髓。关于软化牙本质是否去除的问题，历来有两种意见：一种意见主张保留。其理由是软化牙本质经过再矿化而被保留。另一种意见主张去除。其理由是软化牙本质已经感染，保留下来，将来继续龋坏，影响牙髓;我们在临床上发现，以上两种意见都比较片面地强调牙洞底的软化牙本质，临床处理时问题不少。因此，我们在临床工作中采取了结合病史，决定软化牙本质是否去除的方法，效果较好。一般来说，具有以上讲到的三种不典型牙痛史，我们采取去净软化牙本质;检查洞底并观察洞底牙本质色、质、硬度情况。凡能找到穿髓点或洞底黑色改变，都应作牙髓治疗。如果没有前面讲到的不典型病史，我们采取保留软化牙本质。在软化牙本质上放置氧化锌丁香油糊剂，暂时封起来，并观察1周时间。如果1周内牙齿没有疼痛，说明牙髓组织没有炎症，可以保留一部分氧化锌丁香油，永久充填。 　　最后，选择充填材料。选择充填材料的原则是：①材料对牙髓没有刺激性。②材料对软化牙本质有再矿化作用或有利于修复性牙本质的形成。③材料具有一定强度;能够负担咀嚼压力。