肝功能检查

nullnull 肝功能检查null第一节 肝脏的基本功能null 肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，功能繁多，其基本的最主要功能是物质代谢功能，它在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用，同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面的功能。null1. 物质代谢：eg 餐后血糖浓度升高时，肝细胞迅速摄取葡萄糖，并将其合成为肝糖原贮存起来，空腹时，血糖浓度降低，肝糖原迅速分解葡萄糖补充血糖，参与血糖的调节2. 生物转化：eg 在体内的物质代谢中各种生物活性物质，在肝脏内通过氧化、还原、水解、结合等生物转化，增加其水溶性以利排出体外3.分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁，经胆道系统进入胆囊，再循胆总管进入十二指肠。null第二节 肝脏病常用的实验室检查null标本采集 空腹12小时后采静脉血, 取血清立即送检, 应注意避免溶血null一、蛋白质代谢功能检查 1.合成功能：白蛋白、脂蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子、转运蛋白 2. 肝脏的单核巨噬系统受刺激后：γ球蛋白↑null（一）血清总蛋白、白蛋白/球蛋白比值 血清总蛋白（serum total protein, STP) 白蛋白（albumin, A）球蛋白（globulin, G） 1、原理 90%的STP， A由肝脏合成 A: 维持胶体渗透压，物质代谢，营养 G：免疫功能，血粘度null2、检测方法 双缩脲法（ STP） 溴甲酚绿法（ A） 3、参考值 STP： 60-80 g/L A: 40-55 g/L G: 20-30 g/L A/G: 1.5-2.5:1null4、血清蛋白测定的影响因素 剧烈运动 卧位比直立位低 溶血标本 乳糜标本null5、临床意义 (1) STP、 A↓见于 肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌 蛋白丢失：肾病综合症 营养不良 消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤 血容量增加：孕妇null(2) STP、 G ↑见于 慢性肝脏疾病 M蛋白血症: 多发性骨髓瘤 自身免疫性疾病：SLE 慢性感染：结核null(3) A/G倒置见于： A 严重肝功能损伤 B M蛋白血症null（二） 血清蛋白电泳 ( p 136） 1、原理 在碱性环境下，根据血清中 各种蛋白所带电荷和分子量大小不同，经醋酸纤维素膜电泳后出现五条区带 （从+→-）：白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白 null2、临床意义 急性肝炎：无异常 慢性肝炎、肝硬化、肝癌：清蛋白↓， α1、α2、β球蛋白↓、γ球蛋白↑（β-γ桥 ，AFP区带 ） M蛋白血症： γ球蛋白↑↑，可出现M蛋 白带 null （三）血清前白蛋白（prealbumin) 1、原理 经醋酸纤维素膜电泳后，在白蛋白前出现一条区带，前白蛋白由肝细胞合成，半衰期比白蛋白短 2、临床意义 前白蛋白降低见于： 1）早期肝炎、急性重症肝炎 2）肝硬化、肝癌 3）其它：营养不良、恶性肿瘤、慢性感染null (四) 血浆凝血因子测定 凝血因子由肝脏产生的糖蛋白，其半衰期很短，因此可以敏感的反映肝的蛋白质合成（储备）功能。Vit K依赖性因子，其半衰期短，可作为反映肝脏疾病早期的过筛试验。如凝血酶原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间测定（APTT），凝血酶凝固时间（TT）等。null二、脂类代谢功能检查 概 述 血脂包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯、游离脂肪酸 肝细胞损伤→胆固醇↓, 卵磷脂胆固醇脂肪醇酰基转移酶（Lecithin-cholesterol acyl transferase, LCAT) 合成↓，导致胆固醇酯的含量减少。 null（一）胆固醇、胆固醇酯 总胆固醇=游离胆固醇+胆固醇酯 胆固醇酯：游离胆固醇=3：1 临床意义： 肝细胞损伤： LCAT ↓，胆固醇的酯化障碍，胆固醇酯↓ 阻塞性黄疸：游离胆固醇↑，总胆固醇↑，胆固醇酯：游离胆固醇↓null（二） 阻塞性脂蛋白-X （LP-X） 1、概念： 由于胆汁淤积时出现于血液中的异常低密度脂蛋白，为阻塞性黄疸的灵敏而特异的诊断指标 2、临床意义 肝内阻塞型黄疸：阻塞性脂蛋白-X↑ 肝外阻塞型黄疸：阻塞性脂蛋白-X↑↑三、胆红素代谢功能检查 胆红素代谢途径 （自学 P142） 三、胆红素代谢功能检查 胆红素代谢途径 （自学 P142） 肝、脾及骨髓的单核－吞噬细胞系统游离的珠蛋白 和血红素胆红素与白蛋白结合非结合胆红素在肝细胞的葡萄糖醛酸转移酶的作用下结合胆红素进入胆小管， 随胆汁排入肠道在肠道细菌作用尿胆素原 （urobilinogen) 尿胆素 (urobilin)大部分随粪便排出， 约20％的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔（肠肝循环），在肠肝循环中仅有极少量尿胆原逸入体循环，从尿中排出衰老红细胞null非结合胆红素（unconjugated bilirubin， UCB)：不能透过生物膜，不能从肾脏滤过 结合胆红素(conjugated bilirubin, CB)：非结合胆红素在肝细胞内形成葡萄糖醛酸胆红素 尿中的胆红素：结合胆红素 null（一）血清胆红素（ serum bilirubin) 测定 1、原理 总胆红素 =结合胆红素+非结合胆红素 结合胆红素：血清与重氮试剂直接反应，在反应1分钟时测得的胆红素 非结合胆红素：在血清与重氮试剂反应前，需先加入溶解剂（茶碱或乙醇，以保证血清中结合与非结合胆红素完全被溶解）才能与重氮试剂反应null2、参考值 Serum total bilirubin(STB): 3.4-17.1µmol/L conjugated bilirubin（CB): 0-6.8µmol/L unconjugated bilirubin(UCB): 1.7-10.2µmol/Lnull肝细胞性黄疸：结合与非结合胆红素均增高　为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸。见于各种肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。 梗阻性黄疸：多由于胆道畸形而引起，主要是先天性胆道闭锁和胆总管囊肿，由于胆汁粘调，胆红素排泻不畅而致的类似胆道梗阻性黄疸症状，血中结合胆红素升高，尿中含有胆红素，但不含尿胆素和粪胆原。null溶血性黄疸：由于大量红细胞破坏，致使血中非结合胆红素生成增多，超过了肝脏的处理能力，同时，溶血性疾病削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，导致非结合胆红素在血中滞留而出现黄疸。 溶血性黄疸系由各种溶血性疾病所致，包括： 1、先天性溶血性贫血，如海洋性贫血；2、后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血，蚕豆病等。 null 3、临床意义（p143)  判断有无黄疸和黄疸程度：隐性黄疸、轻度黄疸、中度黄疸、重度黄疸 鉴别诊断黄疸类型null（二) 尿液胆色素检查 尿中胆色素检查包括胆红素（bilirubin）、尿胆原（urobilinogen）俗称“尿二胆”。 当血中结合胆红素浓度超过肾阈（>34μmol/L），出现尿内胆红素。 P145 表5-2 正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果null四、肝脏摄取、排泄功能检查 （一）概 述 肝脏的两条代谢途径： 门静脉→体循环 毛细胆管→肠道null（二）靛青绿（ ICG)滞留率试验 1、原理 ICG为荧光染料，与白蛋白、α1脂蛋白结合后，90%从胆道以原形排泄 影响因素：肝血流量、肝细胞数、胆道排泄通路 2、参考值 15分钟的血中滞留率为0-10%null3、临床意义 ICG滞留率增加见于： 肝功能损害：慢性肝炎、肝硬化 胆道梗阻null五、血清酶及同工酶检查 肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2∕3。有些酶存在于肝细胞内， 当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血，使血清中的这些酶活性升高null 血清酶的分类 1）肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH 2）肝细胞合成的酶: 凝血酶 3）胆道梗阻的酶：ALP 、γ-GT 4）肝脏纤维组织增生的酶: MAO 、PⅢP 、HA 、PH 同工酶( isoenzyme)：指具有相同催化活性、但分子结构、理化性质和免疫学反应均不相同的一组酶null（一）反映肝细胞损伤的酶 １、 ALT、AST 1) 概念： ALT（alanine aminotransferases) 主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌 AST (aspartate aminotransferases) 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏 2) 参考值 ALT：5-25 卡门单位 AST：8-28 卡门单位 ALT/AST≤1(null3) 临床意义 急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，但ALT升高更明显，ALT/AST>１（急性重症肝炎例外， “胆酶分离” ，提示肝细胞严重坏死，预后不佳）　 慢性病毒性肝炎：N．或轻度↑；若AST升高较ALT显著，ALT/AST<１，提示慢性肝炎活动期 肝硬化：取决于肝细胞坏死程度 肝癌： N．或轻度↑， ALT/AST<１ 胆道梗阻： N．或轻度↑ 急性心肌梗塞： AST↑↑ 其他：进行性肌萎缩 AST轻度↑null２、AST同工酶（isoenzyme of AST) 1) AST分为：ASTs（胞浆型）和ASTm（线粒体型） 2) 临床意义： A 肝细胞轻度损伤： ASTs↑为主，见于轻、中度急性肝炎 B 肝细胞重度损伤：ASTm ↑为主，见于重症肝炎、暴发性肝炎null３、LDH及同工酶 1) LDH（lactate dehydrogenase, LD), 主要分布于心肌、骨骼肌、肾脏，其次为肝、脾、胰、肺等 LDH同工酶有LD1-5, 其中LD1、LD2主要来自心肌，LD3主要来自肺、脾组织，LD4和LD5主要来自肝脏，其次为骨骼肌。 2) 临床意义 A 急性心肌梗塞：LD１↑（ LD１ > LD２） B 肝胆疾病：肝细胞坏死（ LD５> LD４）；阻塞性黄疸（ LD４ > LD５） C 其他：溶血、恶性肿瘤、骨骼肌疾病null（二）反应胆道梗阻的酶 1、ALP（alkaline phosphatase) 1）主要分布于肝脏、骨骼，其次为小肠、肾脏、胎盘等，胆道梗阻时, ALP生成增加而排泄减少, 血清ALP↑ 2）临床意义 ALP↑见于: A 肝内、外胆道梗阻： ALP ↑ ↑ B 实质性肝病： N．或轻度↑ C 骨骼疾病： ↑ D 妊娠（胎盘分泌ALP） ↑null黄疸的鉴别诊断 黄疸类型 ALP CB ALT 肝细胞性黄疸 N．或轻度↑ ↑ ↑↑ 阻塞性黄疸 ↑↑ ↑↑ 轻度↑ 肝内局限性梗阻 ↑↑ N． N． null2．ALP同工酶 （isoenzyme of alkaline phosphatase) ALP1-6: ALP2(肝型)， ALP3(骨骼型) , ALP4(胎盘型)，ALP5(小肠型)， ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物，ALP6是IgG和ALP2复合物。 2) 临床意义 急性肝炎: ALP2 ↑ 肝硬化: ALP5 ↑ ↑ 胆汁淤积性黄疸: ALP1 ↑null3.γ-GT (γ-glutamyl transpeptidase) 分布于肾脏、胰腺、肝脏等, 血清中γ-GT主要来自于肝脏 2) 临床意义 急性肝炎： γ-GT中度↑ 慢性肝炎和肝硬化活动期: γ-GT中度↑ 肝癌: γ-GT明显↑ 其他：脂肪肝γ-GT轻度↑null(三）反映肝脏纤维组织增生的酶 1. MAO（ monoamine oxidase) 1) 分布于肝、肾、胰、心等, 肝MAO分布于线粒体，与纤维组织的增生正相关 2) 临床意义 A 急性肝炎： N．；急性肝坏死时 ↑ B 鉴别活动性或非活动性慢性肝炎： ↑表明有肝细胞坏死和纤维化形成。 C 肝硬化： ↑ ↑ D 肝癌：伴肝硬化时↑ E 肝外疾病：心衰、甲亢、糖尿病等↑null⒉ 脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase，PH） PH是胶原生物合成的关键酶 临床意义 急性和慢性非活动性肝炎：大多N． 慢性活动性肝炎和肝硬化：↑↑ 原发性肝癌↑，继发性肝癌多为正常null3. PⅢP（amino terminal procollagen type Ⅲ peptide, III型前胶原N末端肽） PⅢP反应前胶原的合成，在纤维增生以前即升高，对肝纤维化早期诊断有诊断价值。 4. 其他 透明质酸（HA）、血清Ⅳ型胶原（CI-Ⅳ）血清层连蛋白（LN）作为联合检测肝纤维化的指标。null肝癌肿瘤标志物检查null肝癌肿瘤标志物检查(P458) 概念: 肿瘤标志物（tumor marker）是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞产生、分泌或机体对肿瘤细胞反应所产生的一类物质，它与肿瘤的发生和发展密切相关。 根据其性质可分为四类：激素类，如HCG；酶类，如PSP，APT；肿瘤抗原类，如CEA；蛋白类，如AFP。null肝癌肿瘤标志物 一、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 1．概念 AFP是一种为胎儿肝细胞所合成的的糖蛋白，出生后不久即转为阴性或仅含微量。在原发性肝癌或滋养细胞恶性肿瘤时AFP升高。 2．参考值 定性：阴性； 定量：<20μg/Lnull3．临床意义 AFP ↑见于： 原发性肝癌，阳性率为75%～80%，约有10%为阴性。 转移性肝癌：胃癌、胰腺癌、肺癌 病毒性肝炎，活动性肝硬化：不同程度↑ 其他：妊娠，生殖腺胚胎性癌null二、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 1．概念 CEA是存在于成人癌组织和胎儿组织中的一种富含多糖的蛋白复合物。 无助于肿瘤的早期诊断，但可作为监测术中、估计预后、监测再发的有用指标。 2．临床意义 CEA ↑见于： 消化道恶性肿瘤，随病程的进展而升高（胰腺癌、结肠、直肠癌、肺癌等） 动态观察病情，病情加重时，CEA↑; 病情好转时，CEA ↓null三、异常凝血酶原（abnormal prothrombin，APT） 1．概念 由于缺乏VitK或受VitK拮抗剂的作用，肝细胞不能合成正常的依赖VitK凝血因子，只能合成具有PT抗原性而无凝血功能的异常凝血酶原。原发性肝癌时，由于肝癌细胞对PT前体生成亢进，羧化不足，从而产生大量的APT。 2．临床意义 原发性肝癌： ↑ ↑，阳性率高达90%以上； 转移性肝癌：APT轻度↑ AFP和APT联合检测，能将低AFP型肝癌的诊断率由48％提高到68％ 慢性肝炎和VitK缺乏症：轻度 ↑null四、α-L-岩藻糖苷酶（α-L-fucosidase, AFU) 1．概念 AFU是一种溶酶体酸性水解酶，广泛存在于人体组织细胞、参与糖蛋白、糖脂和寡糖的代谢。在原发性肝癌患者血清中增高，是原发性肝癌的标志物。 2．临床意义 81.2％的原发性肝癌患者 , 与AFP联合检测可提高原发性肝癌诊断阳性率达93.1%. 动态观察对判断肝癌疗效、预后及复发有重要意义。 转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫癌：  肝硬化、慢性肝炎、消化道出血：轻度null五、癌抗原125（cancer antigen 125, CA125) 1．概念： CA125为一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，存在于卵巢肿瘤的上皮细胞内。当患有上皮性卵巢癌和子宫内膜癌时，病人血清CA125可明显升高。 2．临床意义： CA125见于： 1）卵巢癌病人，其阳性率高达60－90％，故对诊断卵巢癌有较大临床价值，尤其对观察治疗效果和判断复发较为灵敏。 2）宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌 、胆道癌 、肝癌 、胃癌 、结肠癌 、肺癌等有一定的阳性反应。 3）3.3%-6%的良性卵巢、子宫肌瘤血清CA125有明显升高。 4）肝硬化失代偿期血清CA125明显升高。 null 六、其他 γ-GT 同工酶 ALP同工酶 总唾液酸等null七、肿瘤标志物的选用（本科 P461) 同一种肿瘤可含多种标志物， 而一种标志物可出现在多种肿瘤中。选择特异标志物或最佳组合有利于提高肿瘤诊断的阳性率。动态检测有利于良性和恶性肿瘤的鉴别，也有利于良性和恶性肿瘤的鉴别， 有利于肿瘤疾病复发、转移和预后判断。null病毒性肝炎血清标志物检查null 目前已发现的病毒性肝炎有7型，甲、戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁、庚型主要表现为慢性肝炎，并可发展为肝硬化和肝癌。 一. 甲型肝炎的病毒标志物 HAV（hepatitis A virus），RNA病毒 主要以粪-口途径传播，所致病变多为急性黄疸型肝炎。null 标志物 ⒈ 粪便标志物：粪便中HAV ⒉ 血清标志物：甲肝抗体（抗-HA）： ⑴IgM：出现早，持续时间短，其（+）表示现症 感染，甲肝的确诊。 ⑵IgG：出现较晚，但几乎终身存在，其（+）表示既往感染，流行病学调查。 null 二、 乙型肝炎血清标志物（P478） （一）HBV （hepatitis B virus）特点 又称Dane颗粒，嗜肝性DNA病毒，分为包膜与核心两部分：包膜上的蛋白质即HBsAg，本身无传染性；核心部分含双链DNA、DNA聚合酶（DNAP)、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg)，是病毒复制的主体。null（二）血清标志物 又称“两对半”试验 1．表面抗原（HBsAg）：为HBV的主要外壳蛋白，包括前S1、前S2和S蛋白，具有抗原性，但无传染性。 （+）表示存在HBV的现症感染，是HBV感染的标志，见于：急、慢性乙肝、慢活肝、肝硬化、原发性肝癌和乙肝携带者。 2．表面抗体（抗HBsAb）：中和性抗体，能中和HBsAg ，表明机体有免疫力，出现较晚（感染后5个月出现），可持续数年。null3、e抗原（HBeAg）：HBeAg一般在 HBsAg阳性的血清中检出，具有抗原性。 HBeAg（+）是HBV复制的标志，表示患者处于活动期，血液具有较强的传染性。 4、 e抗体（HBeAb）：（+）表明HBV复制减弱，传染性降低。但HBeAb不是保护性抗体（它不能抑制HBV增殖）；HBeAb（+）的慢性肝炎患者多为非活动性病变。null5、核心抗原（HBcAg）：位于Dane颗粒的核心部位，被HBsAg包裹，血中一般无游离的HBcAg；HBcAg存在表明：血清中有较多的HBV，复制活跃，传染性强。 6、核心抗体（HBcAb）：HBcAb是HBV感染后最早出现的抗体，效价高，持续时间长，是HBV感染的标志。 IgM型出现早，既是近期感染的指标，又是HBV持续感染、复制活跃的指标。 IgG型出现晚，但可持续终身，是HBV既往感染的指标。nullHBV血清标志物检测与分析null（三）丙型肝炎病毒的标志物 1、RNA病毒，含有核心和包膜，主要通过体液传播 ，占输血后肝炎的90% 2、标志物 HCV-RNA：HCV感染的直接证据 抗HCV抗体：HCV感染的间接证据 null（四）丁型肝炎病毒的标志物 1、 HDV（hepatitis D virus），缺陷型RNA病毒, 仅存在于肝细胞内，借助HBV外壳（HBsAg) 才能感染增殖。 2、标志物 HD-Ag HDV-RNA 抗-HD 抗-HD IgMnull（五）戊型肝炎病毒的标志物 （Hepatitis E Virus, HEV) 1、为肠道RNA病毒，主要以粪-口途径传播，所致病变与HAV相似 2、标志物： 抗-HEV：IgM 阳性的持续时间较短，可作为急性感染的诊断指标；戊型肝炎的恢复期IgG效价超过或等于急性期4倍，提示HEV新近感染 HEV-RNA：直接而特异的指标 null肝脏病检查项目的选择与应用（P409） 健康体检： ALT、肝炎病毒标志物：病毒性肝炎 血清蛋白电泳、A/G比值测定：慢性肝病 无黄疸型肝炎： 急性患者：ALT、前白蛋白、胆汁酸、尿内尿 胆原及肝炎病毒标志物。 慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总 量、A/G比值及血清蛋白电泳。null黄疸的鉴别 STB、CB、尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸 肝硬化 ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳，此外应查MAO、PH、PIIIP 原发性肝癌 除查一般肝功能（如ALT、AST、STB、CB)外， 应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 病情观察与预后判断 急性肝炎：ALT、AST、前白蛋白、ICG、STB、CB、尿内尿胆原及胆红素。 慢性肝病：ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A/G比值及蛋白电泳。