甲状腺良性肿瘤临床路径

甲状腺良性肿瘤临床路径 甲状腺良性肿瘤临床路径单 适用对象:第一诊断为甲状腺良性肿瘤(ICD10: E04. 9) 行甲状腺(部分、次全、全)切除术(ICD9CM-3:06.2-06.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院日 ?10天 时间 住院第1-2天 住院第3天(手术前1天) ? 询问病史、体格检查、初步诊断 ? 上级医师查房、术前评估、确定手术 ? 完成入院录和首次病程记录 ? 完成“术前小结”和上级医师查房记录 ? 开具常规实验室检查单和辅助检查单 ? 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同主 意书” 要 ? 术前准备 诊 ? 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署疗 “麻醉知情同意书” 工 ? 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同作 意书” ? 下达术前医嘱 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 普食 ? 普食 ? 基础疾病用药 ? 基础疾病用药 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、血型鉴定、尿常规、大便常规 手术医嘱: ? 肝肾功能、血糖、钙、PT、感染四项 ? 拟定在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行重 甲状腺功能测定 甲状腺(部分、次全、全)切除术 点 ? 声带检查、耳鼻喉科会诊 ? 明晨禁食水 医 ? 颈部X光片、EKG、全胸片、甲状腺彩超 ? 鲁米那纳 0.1g 肌注，东崀菪碱 0.3mg嘱 肌注 ? 头孢唑林钠皮试( )，若皮试(+)改 用克林霉素 ? NS 100ml 头孢唑林钠2.0 iv gtt 术前30分 ? 必要时术前备血 ? 入院介绍、入院评估 ? 观察病情变化 主要 ? 健康宣教、心理护理 ? 术前准备 护理 ? 指导患者完成相关辅助检查 ? 定时巡视病房 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 p the right to recovery of principal and interest and costs; Waiver of recourse against the party of individual credit rights; Behavior of other claims against the Bank. The Agency shall, in accordance with the Bank's records management systems requirements, regulate the collection, safekeeping of personal credit file, pay attention to the following risks: customers based on incomplete information; Review and approval 时间 住院第4天(手术日) 住院第5天(术后第1日) ? 实施手术 ? 上级医师查房:进行手术切口、并发 ? 下达术后医嘱 症的评估，确定是否可以拔除切口引主 ? 完成手术记录和术后当天病程记流管 要 录 ? 完成日常病程记录和上级医师查房诊 ? 向家属交待术中情况及注意事项 记录 疗 ? 上级医师查房 ? 完成上级医师查房记录 工 ? 麻醉科医师术后随访 作 ? 交班前医师查看术后患者情况并 记录交班 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 二级护理 ? 术后6小时半流食 ? 半流食 ? 基础疾病用药 ? 基础疾病用药 ? 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 ? 床旁备气管切开包 ? 床旁备气管切开包 ? 甲状腺窝置乳胶管一根接无菌引流重 ? 甲状腺窝置乳胶管一根接无菌引袋 点 流袋 ? 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 医 ? NS 100ml ? NS 100ml 头孢唑林钠2.0 iv gtt Bid 嘱 头孢唑林钠2.0 iv gtt Bid ?根据病情酌情应用止血药物和补充液? 根据病情酌情应用止血药物和补充 体量 液体量 临时医嘱: 临时医嘱: ? 心电监护6小时、吸氧4小时 ? 根据病情酌情应用止痛药物 ? 根据病情酌情应用止吐药物 ? 换药 ? 根据病情酌情应用止痛药物 主 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 要 ? 健观察病情变化 ? 健康宣教 ? 术后生活护理、饮食指导、心理护护 理、疼痛护理 理 ? 定时巡视病房 工 ? 健康宣教 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 6to the following risks: customers based on incomplete information; Review and approval entionith the Bank's records management systems requirements, regulate the collection, safekeeping of personal credit file, pay atte against the party of individual credit rights; Behavior of other claims against the Bank. The Agency shall, in accordance wp the right to recovery of principal and interest and costs; Waiver of recours 时间 住院第6天(术后第2日) 住院第6-10天(术后第3-6日) ? 医师查房 ? 上级医师查房，确定患者出院日期 主 ? 完成病程记录 ? 完成上级医师查房记录 要 ? 出院日完成“出院”和“病历首页” 诊 的填写 疗 ? 切口换药，切口评估 工 ? 向患者交待出院注意事项、复诊时间 作 ? 通知出院 长期医嘱: 长期医嘱: ? ?级护理 ? ?级护理 ? 半流质 ? 半流质 ? 基础疾病用药 ? 基础疾病用药 ? 停床旁备气管切开包 ? 根据病情酌情补液 重 ? 拔除甲状腺窝置乳胶管 点 ? 根据病情酌情应用止血药物 医 ? 根据病情酌情补液 临时医嘱: 嘱 ? 根据需要切口换药 临时医嘱: ? 出院日切口拆线 ? 根据病情临时处理 ? 通知出院 主 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 要 ? 健康宣教 ? 健康宣教 护 ? 协助患者办理出院手续 理 ? 出院指导 工 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 7approvalw and , safekeeping of personal credit file, pay attention to the following risks: customers based on incomplete information; Reviest the Bank. The Agency shall, in accordance with the Bank's records management systems requirements, regulate the collection; Behavior of other claims againp the right to recovery of principal and interest and costs; Waiver of recourse against the party of individual credit rights