北大人民医院同意书1

北大人民医院同意书1 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 骨髓及/或外周血造血干细胞移植术术前讨论 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 讨论日期: 年 月 日 讨论参加人员: 主任， 教授 ，病房全体主治医师及住院医师 术前讨论内容: 1(患者诊断: 2(比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑HSCT为治愈本病的首选。 3(在HSCT前已讨论并确认了以下内容: <1>(明确诊断，评估病情，再次确认HSCT的适应证并选择移植时机;<2>(患者无HSCT禁忌症;<3>(有合适的造血干细胞来源，供者无采集干细胞的禁忌症;<4>(必要的经济支持;<5>(签署知情同意书。 4(HSCT的主要确定: <1>(移植方式:外周血干细胞移植( )，骨髓加外周血干细胞移植( )。 <2>(预处理方案:改良Bu/Cy方案( )，改良Bu/Cy，ATG方案( )，其他方案: 。 <3>(干细胞输注、感染及GVHD的预防以及残留白血病细胞监测及远期合并症随访，均按常规进行。 5(本患者可能出现以下合并症，如有特殊情况在横线处说明: <1>(主要脏器损害 <2>(感染 <3>(移植物抗宿主病 <4>(未植入或植入不良 <5>(复发 <6>(其他合并症:出血、溶血、贫血、不育、继发肿瘤等。应对措施包括血象监测、输血、酌情提前保存生殖细胞、相应化疗等。 将上述情况告知患者并签署知情同意书后，可以正式启动移植程序。 医生: 记录日期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 骨髓及/或外周血造血干细胞移植患者知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 诊断(及原发病分期): ※以下为向患者及其家属交代内容: 1(HSCT术前讨论参加人员: 主任， 教授 主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。 2(目前治疗患者本病的方法:化疗、HSCT。 3(骨髓及/或外周血造血干细胞移植(以下简称HSCT)的适应症: <1>(患者疾病诊断明确; <2>(结合患者的具体情况，目前HSCT为治愈疾病的较合适选择; <3>(患者查体无HSCT的禁忌症，符合HSCT要求; <4>. 有可以采用的造血干细胞来源及必要的经济支持。 4(HSCT前的准备: <1>(已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机; <2>(根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导; <3>(患者与供者关系: ，HLA相合情况: 相合。 <4>(预处理方案为: ，移植方案为: 。 5(HSCT的一般: <1>(患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。 <2>(进行移植前预处理(方案如上所述)。 <3>(按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。 <4>(防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病(GVHD)。 <5>(残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。 6(HSCT可能发生的主要合并症及防治措施: <1>(主要脏器损害:原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生。 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 <2>(骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭;预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度; <3>(感染:接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命。 <4>(移植物抗宿主病(GVHD):异基因移植急性GVHD发生率50%,70%，重度GVHD 死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。 <5>(未植入:现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%,4 %。 <6>(复发:HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括:定期随访;调整免疫抑制剂;供者淋巴细胞输注(DLI);化疗;二次移植等。 <7>(其他合并症:PTLD，出血性膀胱炎;脑出血;贫血;不育;继发肿瘤等。应对措施包括细胞治疗，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。 7(HSCT后的效果:预计非复发死亡率约20%左右，复发率约8%,10%。 8(其他特殊交代事项: 。 ※以下为患者(或其委托人)听取上述病情交代后的意见: 请您用“是”或“否”回答以下问题: 1(您是否已经认真听取并充分理解了医生对本患者HSCT所做的上述告知: 2(您提出的所有问题(包括治疗和费用等)是否得到了满意的答复: 3(经慎重考虑您是否决定接受骨髓移植治疗: 4(住院期间，您是否能够配合医护人员根据病情所做的整体安排: 患者(或委托人)签名: 日期: 年 月 日 工作单位: 住址: 联系人及电话: 主治医生: 日 期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 患者授权委托书 尊敬的患者: 根据国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》，我院已实行由患者本人签署有关的知情同意书，但在实施保护性医疗措施或受病情限制时，您可委托亲属或者关系人签署意见，故请您填写以下“知情同意授权委托书”。 性别: 年龄: 岁 委托人(患者本人)姓名: 病例号: 联系电话: 工作单位或住址: 身份证明文件及号码: 本人于 年 月 日因行骨髓/外周血造血干细胞移植术住入北京大学人民医院。现委托 作为我在骨髓/外周血造血干细胞移植术诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。 代理人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医护人员和医疗机构对此的任何责任。 代理人姓名: 性别: 年龄: 岁 与委托人关系: 联系电话: 工作单位或住址: 身份证明文件及号码: 委托人签名: 签字时间: 年 月 日 时 分 (附有身份证、有效证件复印件) 代理人签名: 签字时间: 年 月 日 时 分 (附有身份证、有效证件复印件) 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 中心静脉置管知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 诊断(及原发病分期): 为方便造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行锁骨下中心静脉置管。中心静脉置管为一项创伤性操作，向患者及其家属告知如下: 于穿刺过程中可能会出现如下危险: 1(穿刺部位局部血肿。 (纵隔损伤，大血管、心脏壁穿破。胸腔、纵隔积液，气胸(发生率1-2%)、2 血气胸，甚至心包填塞。 3(心悸、心律失常，甚至心跳骤停。 4(其他损伤:如淋巴管(胸导管)、神经损伤，皮下气肿等。 5(穿刺失败，届时可能需要进行多次或双侧穿刺。 于中心静脉插管后，在使用过程中可能出现的并发症: 1(静脉炎、血栓形成、栓塞。 2(空气栓塞、导管堵塞。 3(导管滑脱。 4(继发于导管的感染等。 5(如有上述情况发生，可能需要拔除导管。但为进一步治疗需要，可能需要更换并再次置管。 ※ 以下为患者(或其委托人)听取上述病情交代后的意见: 请您用“是”或“否”回答以下问题: 1(患者及其家属是否对上述风险及置管后可能的并发症已有了充分了解: 2(患者及其家属对于中心静脉置管的意见: 患者(或委托人)签名: 签署日期: 年 月 日 主治医生: 日 期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 骨穿知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 诊断(及原发病分期): 患者因疾病诊断及HSCT后病情监测的需要，需在移植前后进行骨髓穿刺检查。此操作为有创伤性的操作。 穿刺过程中可能会出现以下危险: 1(麻醉药物过敏; 2(穿刺部位局部出血、感染; (穿刺部位软组织及神经损伤; 3 4(心、脑血管意外; (穿刺失败，届时可能需要多次穿刺或进行骨髓活检。 5 ※ 以下为患者(或其委托人)听取上述病情交代后的意见: 患者及其家属对于骨髓穿刺检查的意见: 患者(或委托人)签名: 签署日期: 年 月 日 主治医生: 日 期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 供者骨髓采集术及外周血造血干细胞采集术术前讨论 供者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 讨论日期: 年 月 日 讨论参加人员: 主任， 教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。 手术名称:骨髓采集术及外周造血干细胞采集术 术前讨论内容: 1(手术适应症:<1>(患者有接受造血干细胞的适应症和意愿; <2>(供者与患者配型显示可以作为供者; <3>(供者自愿为患者提供造血干细胞; <4>(经查体无采集造血干细胞的禁忌症。 2(手术前准备:<1>(再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症; <2>(根据需要，使用细胞因子; <3>(已循环采集自体血600ml，准备术中回输; <4>(术前禁食、禁水12小时，留置导尿管。 3(麻醉方式:常规硬膜外麻醉。 4(手术并发症:<1>(麻醉意外:积极抢救; <2>(出血:已循环采血600ml，术中回输; <3>(出血性休克:积极输血、补液等治疗; <4>(感染:术中无菌措施; <5>(伤口疼痛; <6>(其他可能并发症。 供者签署知情同意书后，安排供者入院并按程序准备采集造血干细胞。 记录医生: 日 期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 供者骨髓采集术知情同意书 供者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 手术名称:骨髓采集术及外周造血干细胞采集术 术前讨论参加人员: 主任 教授，病房全体主治医师及住院医师 (手术适应症:<1>(患者有接受造血干细胞的适应症和意愿; 1 <2>(供者与患者配型显示可以作为供者; <3>(供者自愿为患者提供造血干细胞; <4>(经查体无采集造血干细胞的禁忌症。 2(手术前准备:<1>(再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症; <2>(根据需要，使用细胞因子; <3>(已循环采集自体血600ml，准备术中回输; <4>(术前禁食、禁水12小时，留置导尿管。 3(麻醉方式:常规硬膜外麻醉。 4(手术并发症:<1>(麻醉意外:积极抢救; <2>(出血:已循环采血600ml，术中回输; <3>(出血性休克:积极输血、补液等治疗; <4>(感染:术中无菌措施; <5>(伤口疼痛; <6>(其他罕见并发症:文献报道有梗塞合并症等。 ※ 以下为患者(或其委托人)听取上述病情交代后的意见: 请您用“是”或“否”回答以下问题: 1(您是否已经认真听取并充分理解了医生所做的上述告知: 2(您提出的所有问题(包括对供者的影响等)是否得到了满意的答复: 3(经慎重考虑您是否决定接受骨髓造血干细胞采集术: 供者签名: 日期: 年 月 日 单位/住址: 联系人或本人电话: 主治医生: 日 期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 供者血细胞分离机单采知情同意书 供者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 手术名称:外周造血干细胞采集术 术前讨论参加人员: 教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。 全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中, 可能发生以下情况: 1(过敏反应; 2(抗凝剂反应(麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等); 3(发热反应; 4(暂时性低血压; 5(与被采集者原有疾病相关的意外; 6(穿刺局部血肿、疼痛; 7(机器故障(会损失200毫升血液，目前尚未发生过); 8(其它: ※ 以下为患者(或其委托人)听取上述病情交代后的意见: 请您用“是”或“否”回答以下问题: 1(您是否已经认真听取并充分理解了医生所做的上述告知: 2(您提出的所有问题(包括对供者的影响等)是否得到了满意的答复: 3(经慎重考虑您是否决定接受外周血造血干细胞动员及采集术: 供者签名: 日期: 年 月 日 单位/住址: 联系人或本人电话: 主治医生: 日 期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 骨髓移植供者须知 供者 : 为了保证您的亲人骨髓移植的顺利进行，同时保证您的身体健康，请您注意以下几点: 一、注意事项: 1(注意休息，避免劳累，术前洗澡。 2(不到人多的公共场所活动，避免着凉感冒。 3(女性供者注意避开月经期(遵医嘱，服用妇康片)。 4(持采血单到血库联系采自体血，采血后服用补血药物。 二、注射时间: 月 日至 月 日，每天上午9点左右到病房找护士，抽血打针(升白针)。 三、住院时间: 月 日到门诊查血象，办理住院手续;向医师询问第二天(即采髓日)的打针时间及手术时间，手术前12小时禁食禁饮(包括补血药，特殊药物如降压药可咽服)。 四、采髓时间: 1( 月 日行采髓手术，手术当天按时到医院打针，并等待手术。术后家属找到细胞中心位置，并向医师询问第二天(即采外周干日)的打针时间及采集时间。术后6小时拔除导尿管，可进食少许流质。注意保持手术伤口干燥，术后可到医院换药1,2次。 2( 月 日采集外周干细胞，采集当天饮食如常。持1张单子及10支药按时到细胞中心采干。 3(术后继续服用补血药物，不适随诊。 4(外地供者留血样，以备患者移植后鉴定。 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 细胞采集申请单 采集种类: ? MNC ? 淋巴细胞 ? 粒细胞 ? 血浆 病房 病人姓名 性别 血型 体重 采集日期 供者姓名 性别 血型 体重 留取化验标本项目:? 血分析 ? 单抗10 ? 其它 供者 身高 淋巴 + 单核(%) 9WBC(×10 /L) HCT(%) 9 PLT(×10/L) 循环血量(ml) 主治医生签字 主班护士签字 日期: 年 月 日 细胞采集须知 前到达干细胞采集室(如遇特殊情况请遵医嘱时间) 1. 时间:早8点 2. 地点:医学生殖中心内一层，建议家属前一天确认采集地点 3. 早餐:正常饮食，以清淡为主 4. 服装:袖口宽松，双侧可上撩至肘关节以上(最好为宽松的睡衣) 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 外周血干细胞采集单 病房 病人姓名 血型 血型 供者姓名 采集细胞种类:? MNC ? 淋巴细胞 ? 粒细胞 ? 血浆 机器名称 循环血量 ml 采集物体积 ml 干细胞室 年 月 日 外周血干细胞采集物输注单 病房 病人姓名 血型 供者姓名 血型 采集物:? MNC ? 淋巴细胞 ? 粒细胞 ml 输给病人 ml 干细胞室 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 骨髓血/外周干细胞采集物处理报告单 病房 病人姓名 血型 体重 供者姓名 血型 ? 手术台上去骨髓血/ ? 外周血干细胞采集物 ml 88白细胞总数 ×10，合 ×10/.去除红细胞 ml kg 去除血浆 ml.病人回输血量 ml.内含盐水 ml 88含白细胞总数 ×10.合 ×10/.白细胞回收率 % kg 干细胞室 年 月 日 骨髓血/外周干细胞采集物输注单 病房 病人姓名 血型 供者姓名 血型 ? 骨髓血 已去除 ? 红细胞 ?外周血干细胞采集物 ? 血浆 输给病人 血量 ml 袋 干细胞室 年 月 日 北京大学人民医院血液科 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 腰穿及鞘内注射知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 诊断(及原发病分期): 本患者因疾病治疗及移植后原发病监测的需要，有可能进行腰椎穿刺，鞘内注射治疗。此操作为有创伤性的操作。 于穿刺过程中可能会出现如下危险: 1(穿刺部位局部出血、感染; 2(中枢神经系统出血、感染; 3(穿刺过程中损伤神经根及脊髓，造成神经痛、肢体麻木无力，甚至截瘫; 4(穿刺失败，届时可能需要再次穿刺。 于鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险: 1(化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病; 2(中枢神经系统感染; 3(颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷; 4(术后出现低颅压综合征。 ※ 以下为患者(或其委托人)听取上述病情交代后的意见: 患者及其家属对于腰椎穿刺加鞘内注射的意见: 患者(或委托人)签名: 签署日期: 年 月 日 主治医生: 期: 年 月 日 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 供者冻存干细胞/淋巴细胞输注同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 诊断(及原发病分期): 移植类型: 移植时间: 供者外周干细胞(或淋巴细胞)输注适应症: 1(基础疾病具复发的高危因素，进行预防; 2(基础疾病已经复发，进行治疗; 3(植入不良; 4(其他:PTLD 输注后可能会出现如下情况: 1(输注无效; 2(输注后出现严重GVHD或GVHD加重:免疫抑制剂防治; 3(输注后出现造血功能严重受抑制; 4(CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染; 5(其他: ※ 以下为患者(或其委托人)听取上述病情交代后的意见: 请您用“是”或“否”回答以下问题: 1(您是否已经认真听取并充分理解了医生所做的上述告知: 2(您提出的所有问题(包括疗效和风险)是否得到了满意的答复: 3(经慎重考虑您是否决定接受供者造血干细胞(或淋巴细胞)输注: 患者(或委托人)签名: 签署日期: 年 月 日 主治医生: 日 期: 年 月 日 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 其他有创操作或检查知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 病例号: 诊断(及原发病分期): 本患者于移植后住院期间，根据病情可能需要进行以下有创性操作或检查。这些检查一般是比较安全的，但可能会出现一些并发症。我们将尽力避免和减少并发症的发生，一旦发生意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。 一、胸腔穿刺: 1(目的:<1>(抽取胸腔积液，协助诊断;<2>(抽取胸腔积液减压，缓解症状;<3>(减轻和预防胸膜粘连、增厚;<4>(减轻肺不张;<5>获取肺组织助于明确诊断 2(在胸腔穿刺过程中及穿刺后，可能会出现如下并发症:<1>(胸膜反应;<2>(血胸;<3>(气胸;<4>(麻醉药物过敏;<5>(局部出血、渗水;<6>(伤口感染;<7>(损伤局部神经;<8>(穿刺不成功。 患者及其家属对于胸穿的意见: 患者(或委托人)签名: ，日期: 年 月 日 二、纤维支气管镜检查: 患者在检查或治疗中可能出现以下并发症:<1>(麻药过敏(皮疹或过敏性休克);<2>(喉头水肿，痉挛，窒息;<3>(咯血;<4>(肺部感染扩散;<5>(支气管痉挛，呼吸骤停;<6>(气胸;<7>(加重缺氧;<8>(严重心律失常，心跳骤停;<9>(血压升高，脑血管意外。 患者及其家属对于胸穿的意见: 患者(或委托人)签名: ，日期: 年 月 日 三、胃镜检查: 患者在治疗中和治疗后可能出现以下并发症:<1>(药物过敏(麻醉药物及造影剂)、过敏性休克;<2>(咽喉部损伤、感染，吸入性肺炎;<3>(喉头水肿，痉挛，窒息;<4>(食道贲门撕裂;<5>(穿孔;<6>(出血;<7>(原有食道静脉曲张，诱 北京大学血研所/北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植文件 发大出血;<8>(严重心律失常，心跳骤停，心肌梗死;<9>(胆系感染;<10>(血 压升高，脑血管意外;<11>(癔病。 患者及其家属对于胸穿的意见: 患者(或委托人)签名: ，日期: 年 月 日 四、结肠镜检查: 患者在治疗中和治疗后可能出现以下并发症:<1>(肠道出血;<2>(穿孔;<3>(各种严重心律失常;<4>(急性心肌梗死;<5>(脑血管意外;<6>(虚脱，低血糖。 患者及其家属对于结肠镜的意见: 患者(或委托人)签名: ，日期: 年 月 日 医生签字: 日 期: 年 月 日