流脑

nullnull流行性脑脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitis 青岛传染病医院 沈丹目的要求 目的要求 1、了解脑膜炎球菌的特点、流行病学特征和发病机理。 2、掌握普通型流脑的临床特点。 3、熟悉流脑的诊断和鉴别诊断。 4、掌握爆发型流脑的临床特点及处理原则。前 言前 言人类对流脑的首次记载是1805年瑞士日内瓦暴发的一次流行. 1887年确定了病原体。 目前仍居化脑首位. 流脑是一个比SARS更严重的、更持久的全球性的医学和公共卫生问。 2002年非洲发生大规模流行，25万发病、2.5万死亡。 null概述 病原学 流行病学 发病机理 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断鉴别诊断 治疗 预防 内 容null 概 述 General Description ●流行性脑脊髓膜炎简称流脑。 ●由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。 ●临床表现为突发发热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。 严重者可有败血症休克和脑实质损害。 ●典型流脑脑脊液呈化脓性。 ●冬春好发、儿童多见。病原学 Etiology病原学 Etiology脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形 ,能产生毒力较强的内毒素. 该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌 . 该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体. null根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为13个血清群. 根据细菌外膜脂质成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，进一步分成不同血清亚群. 以A、B、C群为多见。我国以A为主. B及C群为散发菌株，但近年来发现某些地区C群流行有上升之势. null脑膜炎双球菌对磺胺的耐药现象日益普遍，尤其以C群和B群最为严重。青霉素对其最低抑菌浓度有所升高。尚无对氯霉素耐药的报道。 本菌含自溶酶，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡.null多存在于中性粒细胞内 null 流行病学(Epidemiology) 传染源 是带菌者和病人。隐性感染率高，带菌者作为传染源意义更重要。 传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。 人群易感性 任何年龄均可发病，6个月至2岁发病率最高. null流行特征 从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。其他季节有少数散发。 由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行。null0.5-2岁发病率最高，男女发病率大致相等。15岁以下发病者占总发病率的一半以上。 感染类型 带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%。null发病原理 Pathogenosis 呼 吸 毒力 消灭 病原菌 鼻咽部 带菌者 免疫力 上呼吸道炎 侵入血行 化 脑 中枢 败血症 微循环障碍 内毒素 迁徙性病灶 爆发型 （心内膜炎、肺炎、 关节炎)（休克型、脑型、混合型）null暴发型流脑 休克型 细菌繁殖 内毒素 小血管痉挛 微循环障碍 DIC 多器官功能衰竭休克脑膜脑炎型 细菌繁殖 内毒素脑血管痉挛 水肿 充血、出血脑疝 形成病 理 Pathology 病 理 Pathology 上呼吸道感染期: 局部炎症. 败血症期:血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班.肺、心、胃肠道及肾上腺皮质也可广泛出血。 null 脑膜炎期: 病变部位主要在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿。浆液性渗出及局灶性小出血点。大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗-化脓。粘连损害颅N。脑水肿严重者可有脑疝形成。null暴发型脑膜脑炎： 主要病变在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。null 临床表现 潜伏期 1-7日，一般2-3日。 临床类型 普通型: 约占90%左右 前驱期（上呼吸道感染期 败血症期 脑膜脑炎期 恢复期 爆发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型。 轻 型： 慢性型： 上呼吸道感染期: 上呼吸道感染期: 主要表现为上呼吸道感染症状，如 低热、咳嗽、咽喉疼痛、持续1-2天. 发病急、进展快，容易被忽视. 鼻咽拭子培养阳性.败血症期: 败血症期: 感染中毒症状：寒战、高热、体温达40度以上，头痛及全身痛，神志淡漠.幼儿表现哭闹、拒食 、惊厥。 皮疹( 70%）: 皮肤粘膜瘀点或瘀斑、初呈鲜红色，迅速增多，扩大，部位多见于四肢、软腭、眼结膜及臀。持续1-2天。脑膜炎期 脑膜炎期 多与败血症期症状相同，高热、中毒症状.持续2－5天。 中枢神经系统症状: 颅内高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 . 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 . 脑炎症状：谵妄、抽搐、意识障碍. 恢复期 恢复期 体温下降至正常. 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合. 颅内高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转. 1-3周内痊愈。暴发型: 暴发型: 多见于儿童. 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡. null坏死性紫癜: 炎性血管内 血栓形成 皮肤深部溃疡null休克型: 休克型: 严重毒血症 :寒战、高热、严重者体温不升,伴头痛、呕吐，短时间内出现瘀点、瘀斑，迅速增多融合成片。 面色苍白、皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。 顽固性休克. 血压显著下降，尿量减少，昏迷。 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常. 血培养阳性.脑膜脑炎型: 脑膜脑炎型: 脑膜及脑实质损害严重：1-2天内出现严重神经系统症状，高热、头痛、呕吐、意识障碍加深，迅速出现昏迷。 颅内压增高，脑膜刺激征阳性，可有惊厥，椎体束征阳性，严重可发生脑疝。 CSF改变:典型呈化脓性. 混合型: 混合型: 严重全身毒血症症状. 顽固性休克、大片瘀斑. 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝. 预后极其严重. 轻型:轻型:轻型流脑: 多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状 ，可见少数出血点。 脑脊液多无明显变化。 咽拭子培养阳性。慢性型:慢性型:少见，多为成人 . 病程迁延数周至数月. 以间歇性发冷、发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征. 血培养可阳性.散在分布的斑疹、丘疹、瘀点 null 实验室检查 Laboratory examination 血象： 白细胞总数一般在10-20×109/L以上。中性粒细胞在80-90%以上。 有DIC者，血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长，上述检查进行性改变更有意义。 null脑脊液检查 ：化脓性改变。 细菌学检查 ：涂片、细菌培养。 （鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体） 瘀点涂片简便易行，是早期诊断的重要方法。nullnull 血清免疫学检查 ： 特异性抗原的检测：是流脑快速诊断方法。用特异性抗体测定抗原，常用方法有以下几种：⑴对流免疫电泳法（CIE）， ⑵乳胶凝集试验（LA）， ⑶免疫荧光法，⑷葡萄球菌A蛋白（SPA）协同凝集试验（COA），⑸酶联免疫吸附试验（ELISA）。 特异性抗体的检测：用间接血凝法、 ELISA 等检测特异性抗体，抗体一周后升高，不能早期诊断。阳性率70%-90%。null 诊 断 Diagnosis 流行病学： 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。 临床表现： 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。 实验室检查:脑脊液符合化脓性改变null 鉴别诊断 Differential diagnosis 其他化脓性脑膜炎 败血症 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 null其他化脑：肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较。 a.起病较流脑缓。无明显季节性，散发为主。 b.一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮。 c.后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪）。 d.无皮肤淤点、淤斑。 e.脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定。null结脑： a.起病多缓，有结核病史或密切接触史。 b.全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶。 c.结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦。 d神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑。 e.脑脊液以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少。 f.脑脊液，涂片可查见抗酸染色阳性杆菌。null乙 脑： a.农村小孩多见，7、8、9三月为发病高峰期。 b.脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰。 c.脑脊液 病脑样改变。 e.重症后遗症多。 f. .乙脑特异性抗体IgM抗体阳性。null 并发症与后遗症 因早期抗菌药物治疗，已极少见。 继发感染:肺炎、褥疮、角膜溃疡 、尿道感染等。 化脓性迁徙性病变:中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。null脑及其周围组织因炎症或粘连引起颅N损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。 后遗症 可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等。null 预 后   普通型如及时诊断，合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症及后遗症少见。 爆发型病死率较高，其中脑膜脑炎型及混合型预后更差。 小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。null 以下因素与预后有关： 暴发型患者病情凶险，预后较差。 年龄以1岁以下及高龄者预后较差。 反复惊厥，持续昏迷者预后差。 治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。易发生后遗症。 null 治 疗 普通型流脑的治疗 一般治疗： 强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护。卧床休息，保持空气流通。做好护理，预防并发症。防褥疮发生，防呕吐物吸入，给氧。保证足够液体量热量及电解质。null 对症治疗： 高热用物理降温和药物降温，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂。保持水电解质平衡。 null 病原治疗： 尽早、足量应用细菌敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物 磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50-80%，曾为首选药物。现出现耐药菌组株应引起注意。 青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10-30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。青霉素G剂量儿童为20-40万U/kg/日，分3次静滴，成人800万U，每8小时1次，疗程5-7日。 null氯霉素 ：脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30-50%，剂量成人2-3g/日，儿童50mg/kg/日，分次加入葡萄糖液内静滴。疗程5-7日。注意副作用，尤其对骨髓的抑制，故用于不能使用青霉素患者。新生儿、老人慎用。 头孢菌素：抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢曲松成人2g，小儿50-100mg/kg ，静注q12h。疗程7天。null 休克型的治疗 抗菌治疗同前 可联合用药 抗休克治疗 （1）扩充血容量 （2）纠正酸中毒 （3）血管活性药物的应用 （4）DIC的治疗 （5）肾上腺皮质激素 （6）保护重要脏器功能 液体疗法原则液体疗法原则最初1小时内成人1000ml，儿童10-20ml/kg,快速静脉滴注。成人24小时输入液量在2000-3000ml，儿童为50-80ml/kg。原则为先盐后糖，先胶后晶、先浓后淡，先快后慢，及时补碱，痉补钙镁，见尿补钾，随时调整。 用5%碳酸氢钠纠正酸中毒 血管活性药物应用。654-2扩容有效的表现扩容有效的表现组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失； 收缩压＞12kPa（90mmHg），脉压差＞４kPa（30mmHg）； 脉搏＜100次/分； 尿量＞30ml/h； 血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。null抗凝治疗： 鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有DIC，不必等待实验室检查结果，尽早用肝素治疗。首剂0.5-1mg/kg，以后可4-6小时重复一次，要求凝血时间维持在正常值2.5-3倍为宜。高凝纠正后应输鲜血、血浆、维生素K等，以补充被消耗的凝血因子。null脑膜脑炎型治疗： 抗生素的应用同暴发型休克的治疗。此外，以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。 null脱水剂的应用：  下列药物应交替或反复应用：①20%甘露醇1-2g/kg/次。②25%山梨醇1-2g/kg/次。③50%葡萄糖40-60ml/次。以上药物按具体情况每隔4-6小时静脉快速滴注或静推一次。此外还可使用白蛋白、呋塞米、激素等。 null亚冬眠疗法： 高热，频繁惊厥、明显脑水肿者，氯丙嗪和异丙嗪各1-2mg/kg，肌注或静推。 呼吸衰竭的处理： 应以预防脑水肿为主。洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂。保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。混合型的治疗:混合型的治疗:原则: 解决主要矛盾, 二者兼顾。null [预防] 早期发现病人 就地进行呼吸道隔离和治疗，隔离至症状消失后3天，一般不少于病后7天。密切接触者应医学观察7天。 搞好环境卫生，保持室内通风。 菌苗预防 我国普遍采用A群多糖菌苗预防接种，保护率达90%以上，副作用少。近年开始接种A+C结合菌苗，也有很高的保护率 药物预防 国内仍采取磺胺药作预防。 nullnull