妇科宫腔镜讲座

null妇科宫腔镜讲座妇科宫腔镜讲座null1.宫腔镜设备组成 2.宫腔镜的适应症与禁忌症 3.宫腔镜的术中所见 4.宫腔镜手术并发症宫腔镜设备组成宫腔镜设备组成膨宫及灌流系统null诊断与治疗性宫腔镜 软性宫腔镜（纤维宫腔镜） 硬性宫腔镜（常用） 宫腔电切镜 宫腔镜分类纤维宫腔镜纤维宫腔镜硬性宫腔镜硬性宫腔镜 治疗性硬性宫腔镜 治疗性硬性宫腔镜宫腔镜检查图示宫腔镜电切手术器械宫腔镜电切手术器械全套宫腔镜nullnullnullnull主动型操作手架被动型操作手架nullnull照明系统 照明系统 冷光源导光束照明系统 null摄像及成像系统摄像及成像系统动力能源系统动力能源系统动力能源系统动力能源系统高频电： 环形电极——电流密度高切割组织； 滚球电极——凝固止血或去除内膜 针状电极——划开疤痕 汽化电极——高功率输出气化内膜及组织 双极电极——电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫等离子宫腔镜电切原理等离子宫腔镜电切原理膨宫及灌流系统膨宫及灌流系统灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水压力设定 80～l00mmHg, 流速 200～400ml/min。nullnull膨宫及灌 流系统动力能源系统摄像及成 像系统照明系统宫腔镜电切器械宫腔镜手术的优点宫腔镜手术的优点直观 准确 可靠 定位 简单的治疗 宫腔镜检查的适应症1、绝经前及绝经后的异常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。 2、诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉 。 3、迷失的宫内节育器定位或试行取出。 4、评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。 5、评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。 6、诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。 7、检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。 8、探查原因不明不孕症的的宫内因素。 9、宫腔内收术后随访。 10、宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。宫腔镜检查的适应症宫腔镜检查的禁忌症尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症： 1、阴道及盆腔感染。 2、多量子宫出血。 3、想继续妊娠者。 4、近期子宫穿孔或子宫手术史者（3个月内）。 5、宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。 6、浸润性宫颈癌。 7、患者严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。 8、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。 9、血液病无后续治疗者。 10、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。 宫腔镜检查的禁忌症宫腔镜手术的适应症1、子宫内膜切除术： （1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患； （2）子宫<妊娠8~9周，宫腔长<10~12cm； （3）合并粘膜下肌瘤<3~4cm； （4）无生育要求。 2、子宫肌瘤切除术： （1）粘膜下肌瘤<4~5cm； （2）内突壁间肌瘤<4~5cm； （3）宫颈肌瘤<3~4cm。 3、子宫完全或不完全纵隔切除术。 4、宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。 宫腔镜手术的适应症宫腔镜手术的适应症5、子宫内膜息肉切除术： （1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉； （2）已经排除恶性变。 6、宫颈病变切除术： （1） 复发性宫颈息肉； （2） 有症状的宫颈息肉样增生； （3） 宫颈糜烂愈合失败或愈合缺陷； （2） 宫颈内瘤样变1~2级。 7、宫内胎物切除术： （1） 胚胎已经死亡的宫颈妊娠； （2） 局灶性胎盘植入。宫腔镜手术的适应症宫腔镜手术的禁忌症1.绝对禁忌症： （1）急性盆腔感染； （2）心肝肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。 2.相对禁忌症： （1）宫颈疤痕，不能充分扩张者； （2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏着。 宫腔镜手术的禁忌症null1.宫腔镜一般在月经干净后3-7天手术最佳。 2.月经后或术前3天禁止性生活。 3.术前检查：测血压、脉搏，传染病检查 (乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝肾功能、 心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规，行宫颈刮片。 4.术前准备：术前晚、术日晨各灌肠一次；晚间插放宫颈扩张棒；术前禁食6小时。 5.术前可适当憋尿，便于术中B超监护。null6. 子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周： （1）达那唑：200mg口服，每日4次。 （2）内美通：2.5mg口服，每周2次。 （3）甲羟孕酮：30~50mg口服，每日1次。 （4）狄波-普维拉（DMPA）：150mg肌注，每月1次。 （5）丙氨瑞林（GnRHa类似物）：150ug肌注，每日一次。null7. 子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物： （1）同子宫内膜与处理。 （2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。null患者硬膜外麻醉后留置尿管，摆放膀胱截石位，头高臀低25°，腿架高不超过30cm，双腿分开110-120（老年患者90-100°），妥善连接电极板。null宫腔镜精美图片正常宫腔镜所见正常宫腔镜所见子宫颈管：呈圆形或椭圆形管筒状，粘膜淡红或鲜红，纵横走向皱褶较多。 子宫颈内口：呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整齐。 子宫腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，两侧角较深，子宫内膜的色泽、厚度皱褶等均随着月经周期的变化而略有不同。 子宫角和输卵管开口：子宫角呈漏斗状，于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。 宫腔内的其它景象nullnullnullnullnullCO2膨宫的正常宫腔CO2膨宫的正常宫腔萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜： 内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色或黄白色，有点状或片状出血，血管清晰，排列规则，有时可见小腺体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵管开口。 萎缩性子宫内膜null子宫内膜息肉子宫内膜息肉： 呈指状或舌状隆起，单个或多个表面光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔红色，表面有细小血管分布，外观质软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有粗有细。 子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉临床表现：经量中 临床表现：经量多 B超提示：子宫内膜增厚，不均匀 B超提示：宫内占位子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉样增生子宫内膜息肉样增生子宫息肉样增生子宫息肉样增生宫颈内膜息肉宫颈内膜息肉宫颈管息肉宫颈管息肉子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色泽呈黄色、白色或桔红色，表面血管清晰，分布及走形规则，分为有蒂无蒂两种。子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤经血量多 B超提示：宫内占位粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫内膜癌子宫内膜癌： 子宫内膜呈灰白色、暗红色，缺乏光泽，有污浊感，分为局限型和弥散型两种。病灶表面血管努张，走形不规则，检查时易出血。宫腔镜下癌灶可呈结节状、息肉状或溃疡状。直视病灶范围结合病理确诊率100％。为避免或减少癌细胞播散至腹腔应控制膨宫压力、检查时间、应用粘度较大的膨宫液。子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌 子宫内膜癌子宫内膜癌宫腔镜下显示IUD 宫腔镜下显示IUD 节育环崁顿节育环崁顿节余器嵌顿节余器嵌顿IUD残留IUD残留宫腔内异物宫腔内异物宫腔粘连宫腔粘连宫腔粘连宫腔粘连宫颈粘连宫颈粘连宫颈粘连图片上方的椭圆形轮廓是子宫腔，其右下方的裂隙是假道。 宫颈粘连子宫纵隔子宫纵隔 子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔胎 骨 残 留胎 骨 残 留服用它莫昔芬的宫腔服用它莫昔芬的宫腔宫腔镜取胚术 宫腔镜取胚术 null经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)剪除内膜息肉剪除内膜息肉输卵管粘堵术输卵管粘堵术滚 球 电 凝滚 球 电 凝手术常见并发症手术常见并发症 子宫穿孔 出血 水中毒（TURP) 空气栓塞 电灼伤 腹痛 感染（一）子宫穿孔（一）子宫穿孔宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为1.3%（0.45-4%） 子宫穿孔常继发消化道、泌尿系统和大血管的损伤，导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此应提高警惕原 因原 因术中的 切割过深：电切肌层过深、特别是肌层较薄的两侧宫角 在缺乏B超或腹腔镜监护时 电极的功率过大，或在局部停留时间过长 既往有子宫手术史、子宫穿孔史 宫颈管狭窄或瘢痕诊 断诊 断膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清 液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大 腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多 病人情况突然恶化。血压下降、心率加速处 理处 理子宫穿孔后立即停止手术 同时用缩宫素及抗生素 观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状 对子宫穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床无症状，可严密观察 穿孔部位在子宫峡部及侧壁须行腹腔镜探查， 由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器须行开腹手术，进行盆、腹腔检查（二）出 血（二）出 血原 因 操作技术：初学者切割的深度难以掌握多 手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血 非孕时子宫肌层厚8mm 处 理处 理血管出血，直接用电极点凝止血 创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血 组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血 子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的，也可在术后的宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水30-40ml，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。6-8小时取出，效果显著（三）TURP综合征（三）TURP综合征TURP（Transurethral resection of prostate） 即经尿道前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术发展以来此病时有报道，又被称为过度水综合症，水中毒等，发生率约为1-3% 常发生于TCRE和TCRM的病例机制 大量的灌流液进入血循环最终液体超负荷，产生低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症早期认识不足，常可延误诊治而导致死亡原 因原 因子宫肌层手术创面过大过深 子宫壁穿孔 液体灌注压力过高，持续有效低压膨宫，压力13～15Kpa为宜 手术时间过长，如时间超过90min临床表现临床表现肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀 脑水肿：烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅 肾水肿：少尿或无尿 低钠血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110 mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡治疗治疗利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠血症。 补钠量计算：所需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）×52% ×公斤体重 注意：切忌快速、高浓度补钠。首次补钠按计算量1/3补给，每小时提高1~2m0sm/L渗透压浓度，24小时血浆总体渗透压提高不超过12m0sm/L，连续监测电解质、排尿量，根据血钠水平调整补钠量。预 防预 防关键在于减少灌注液过量吸收 预防措施有： 宫腔压力应控制在100mmHg以下 避免切除过多子宫肌层组织 手术时间应限制在1小时内完成 膨宫液的灌注与排除量的差≥1000-1500ml,应停止手术，并立即查电解质（四）静脉空气栓塞Venous air embolism （四）静脉空气栓塞Venous air embolism 静脉空气栓塞（VAE） 是手术中严重、罕见但致命的并发症 近年来，随着宫腔镜手术的普及应用，我国也 有个例发生此并发症虽属罕见，但仍应高度重视，术者必须了解其预防措施及早期诊断治疗原 因原 因扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可经破裂的小血管进入血循环 用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可是空气进入血循环 当病人采取头低臀高位时，子宫较心脏水平高≥26cm时，下腔静脉压较低，便于空气进入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可上行进入右心症 状症 状空气栓塞发病突然，发展快，在典型的临床表现中发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测是心脏内小于0.5cm气泡的最敏感的技术 对全身麻醉的患者进CO2水平检测，呼气末CO2压力下降已成为空气栓塞最重要的的早期征象 少量空气进入血液循环（若为硬膜外麻醉患者意识清醒），会主诉胸闷、气急、憋气、出现呛咳、紫绀等症状 晚期症状表现为血压下降、呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停处 理处 理一旦出现空气栓塞的早期症状，立即停止手术操作，阻止空气进入 吸氧，将患者转成左侧卧位 避免臀低头高位，放置中心静脉压导管 肺衰竭立即进行心肺复苏，心外低压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能 有条件的可转入高压氧舱复苏预 防预 防避免病人采取头低臀高位 防止强力扩张宫颈 放置宫腔镜之前，最后一支扩宫棒要一直放在宫颈管内（五）电灼伤（五）电灼伤预 防 认真核对膨宫液，避免使用电解质溶液，术中经常检查电极片是否松脱。（六）腹 痛（六）腹 痛原 因 宫腔粘连：是宫腔镜手术的长期并发症，子宫内膜电切术后或多发性黏膜下肌瘤电切术后同时又合并感染时，则可继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛。 （七）感 染（七）感 染原 因 术前有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎未妥善治疗 手术器械消毒不严 无菌操作技术不强 子宫穿孔后预防感染措施不当临床表现临床表现下腹疼痛：可表现为持续性和阵发性疼痛，严重者可出现腹膜刺激征 阴道分泌物增多，可表现为血性和液体分泌物，并有腥臭等异味 体温高达37.5℃以上，持续不降预 防预 防严格掌握宫腔镜手术的适应症及禁忌症 加强和监督对手术器械的正确消毒。严格掌握无菌操作技术 针对不同病菌，采用相应抗生素。术前抗生素小 结小 结宫颈扩张棒 B超监护下 头高臀低位 切割要适度 核对膨宫液 null