卒中后疼痛 皮层电刺激治疗

卒中后疼痛 皮层电刺激治疗 首都医科大学宣武医院功能神经外科 胡永生 李勇杰 　 　　疼痛与否取决于卒中部位 　　部分脑卒中患者会出现卒中后疼痛（PSP），发病率在8%左右。卒中后疼痛绝大多数会呈进行性加重，严重影响患者的生活质量，采用镇痛药物、神经阻滞等多种方法难以奏效，一直是临床上的治疗难。 　　脑卒中主要分为出血和梗死，至于哪一种更容易导致PSP，一直没有定论。由于脑梗死约占所有脑卒中的85%，所以临床上似乎由梗死引起的PSP更为多见一些。其实，造成PSP的关键因素并不是脑卒中的范围大小，更重要的因素是脑卒中的部位。常见的能够导致PSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。 　　卒中后疼痛一般不是在脑卒中后立即出现，大多会延迟出现，50%~60%发生在脑卒中后数天至1个月内。疼痛累及的范围一般较大，常常累及半身、半侧躯体或半侧头面部。卒中后疼痛可现为烧灼样、刀割样、钻凿样、击穿样、跳动样、针刺样、撕裂样、压榨样等性质，可以单独出现，也可以多种性质合并存在。其中，烧灼样痛最为常见，超过60%的PSP患者会出现烧灼样痛，有时还会合并一两种其他性质的疼痛。 　　PSP绝大多数持续存在，而且随着病程的延长，有进行性加重的趋势。此外，多种因素可以使PSP在持续存在的背景上，出现阵发性疼痛加剧，例如情绪变化、肌肉收缩、肢体运动、冷热刺激，甚至触摸、风吹等就能够诱发疼痛或加重疼痛。 　　皮层定位是手术关键 　　近年来，运动皮层电刺激术（MCS）开始用于治疗卒中后疼痛，取得了较为满意的镇痛效果。运动皮层电刺激术是将刺激电极埋置在运功皮层的表面，通过对运动皮层进行慢性电刺激来获得镇痛效果。刺激电极一般选择埋置在疼痛的对侧运功皮层，根据躯体、头面部在中央前回的投影代表关系，选择具体的电极埋置部位和方式。上肢或头面部疼痛，对应的是对侧中央前回的外侧凸面部分，电极一般埋置在硬膜外即可。下肢疼痛，电极则应放在对侧中央前回靠近中线的对应区域，电极多数需要深入到纵裂内才能保持与运动皮层的接触良好，所以最好埋置在硬膜下。 　　运动皮层电刺激术的关键问题是如何准确定位运动皮层。术中直接电刺激运动皮层来定位的方法最为准确和实用，可诱发对侧肢体的肌肉收缩，准确判定运动皮层的位置。术中也可以将刺激电极直接与刺激发生器连接，进行试验性电刺激，既可以判断电极的位置，同时也可测定引起对侧肢体肌肉痉挛或抽搐的刺激阈值，可作为术后慢性电刺激治疗参数调试的依据。一般采取同期植入脉冲发生器，也可先行试验性电刺激1~2周，确实有效后再永久植入脉冲发生器。 　　刺激参数需多次调整 　　运动皮层电刺激术的术后慢性治疗主要在于刺激参数的调试，但刺激参数可选择的范围较大，不同学者习惯使用的刺激参数有所差异，不同患者的有效刺激参数也不相同，常用的参数为频率30~50赫兹、脉宽210~300微秒、电压3~5伏，持续刺激。多数患者术后镇痛疗效会有波动，但经多次调整刺激参数后，大多数仍能够获得确切的镇痛效果，所以术后刺激参数的及时调整需要认真对待。 　　运动皮层电刺激术治疗PSP和三叉神经源性疼痛的疗效最为肯定，Sindou等回顾分析了127名运动皮层电刺激术、PSP和三叉神经源性疼痛患者中，术后1年以上疼痛缓解超过50%的比例均为2/3。我们在国内开展运动皮层电刺激术治疗多种神经病理性疼痛时发现，该方法对脑卒中引起PSP的疗效最为确切和持久，特别是对于那些没有明显脑萎缩、没有肢体完全偏瘫的患者的疗效更为满意。这与国外学者的发现一致。 　　Tips  1 　　慢性疼痛可使大脑结构改变 　　美国马里兰大学牙科学院神经与疼痛科学系教授Joel D. Greenspan： 　　通过给予健康志愿者疼痛刺激发现，在体验疼痛时，大脑多个区域参与到这个过程中，不仅涉及第一和第二躯体感觉区，而且还有顶叶、额叶、岛叶和扣带回的部分区域。一些脑区之间的关联已经确立，而另一些则只是探索性的，还需要进一步的证据。这是今后疼痛影像学研究的一个重要方向。 　　另一个重要的研究发现是，处理急性和慢性疼痛的脑区并不相同，只有部分重叠。额叶内的一些区域，例如前额叶的背外侧皮层在慢性疼痛中发挥作用，但是在急性疼痛中作用很小或者没有作用。目前，已发现慢性疼痛会影响到大脑的解剖结构。但是当得到有效止痛治疗后，受影响的脑区会恢复正常。这些发现为我们提供了一个新的窗口，来观察慢性疼痛对神经系统的影响及其有效的治疗。 　　源自于功能磁共振成像的大脑功能连接分析使研究者们认识到脑内网络的存在。并且这种基于特定脑区之间相互关联活动的网络，在疼痛状态下会发生改变。这些结果有助于揭示疼痛是如何引起认知和情感功能障碍的。功能连接分析还可以揭示在不同的疼痛状态下，内源性镇痛系统是如何发挥作用的。 　　Tips  2 　　硬膜外镜——脊柱性疼痛治疗新技术 　　世界疼痛医学会主席、荷兰Erasmus医学中心疼痛诊疗和研究中心主任Robert van Seventer： 　　慢性下腰痛患者经历着躯体和情感上的双重压力，在当今影像技术条件下，仍不能精确诊断的主要原因是缺乏对其病理过程的理解，从而缺乏有效治疗。为了精确诊断，出现了在腰部硬膜外间隙使用的硬膜外镜，可以获得最佳三维视野，以及硬膜外结构的真实颜色。通过该技术可以确认可能产生疼痛的成分以及相应的疼痛机制，从而精确有效地治疗。使用这类有效的诊断工具，不仅可提高诊断，还会指导医生选择恰当的治疗方式。该技术是治疗脊柱性疼痛的全新技术。 　　多年来，到达神经通常使用盲穿技术。一些设备从电刺激到X线透视，直至超声技术，使得穿刺引导技术变得简单起来。当前，内镜技术可以直视引导到达神经，其在疼痛治疗中的需求正在逐渐增多。直视工具和穿刺引导仪器可以增加疼痛治疗的有效性。 　　Tips  3 　　DBS治疗疼痛靶点定位新方法 　　美国加州大学洛杉矶分校医学中心神经外科助理教授Nader Pouratian：     　　脑深部电刺激（DBS）疗法的有效性紧密依赖于靶点准确定位。传统定位DBS电极的方法包括直接定位、间接定位和电生理定位。基础科学研究已经远远超越了临床领域，目前比较热的是弥散张量成像（DTI）、追踪成像以及局部场电位（LFP）。 　　我们采用DTI作图来分析某些脑区间的联系特征，以此来预测最佳电极位点。分析证实，治疗效果最好的刺激部位就是丘脑与运动前区联系最紧密的区域。 　　LFP是当植入DBS电极的时候，对细胞群水平的神经活动评估。以往的研究表明，在丘脑底核中，对于帕金森病，DBS最佳的刺激位点位于β频段能量最强的部位。最近我们发现帕金森病患者苍白球内侧部区域有特定的LFP生物标志。 　　目前的靶点定位策略是有效的，但是由于个体间的解剖差异，还是容易出错，治疗无效可能归咎于解剖变异。如前所述，通过对术前和术中成像技术的革新，有助于提供更准确、更个体化的靶点，进一步提高DBS疗效。