骨性关节炎保守治疗

北京大学第三医院骨科 蔡宏 写在课前的话 骨性关节炎又称为骨关节病为,日常最常见的一种关节疾患。骨性关节炎为软骨退变性疾患，是人类组织器官老化的表现，随着年龄的增加，会在每一个人身上发生。通过前面章节的学习，学员已经对骨性关节炎的发病机制、病理改变、诊断方法和鉴别诊断都有了充分的理解。一旦人被诊断为骨性关节炎，保守治疗为最基本的治疗。本文将向大家详细的介绍骨性关节炎的保守治疗。 一、骨性关节炎及其治疗 （一）、骨性关节炎保守治疗的目的 1、减轻或消除关节疼痛 相信很多人都有关节疼痛的经历，只是轻重程度不同或发生部位不同。但年轻人发生关节疼痛多数是由于创伤或运动损伤造成，而中老年人群发生的关节疼痛，多与骨性关节炎有关。例如手指的关节疼痛会影响双手的使用，甚至影响刷牙、洗脸、穿衣、吃饭或写字；脊柱关节的疼痛会引起颈肩部的疼痛或腰背痛；膝关节或髋关节的疼痛会影响行走和工作，严重的患者甚至在休息时也可出现疼痛。 2、改善或恢复关节功能 无痛的关节是人的第一需求，在无痛的基础上，人们希望关节越灵活越好。人们希望自己的关节在老的时候也可像图2所示的瑜珈印度老人一样，有着杂技演员一般灵活的关节。 3、避免或延缓关节畸形 人们不愿见到自己的关节有朝一日变成图3所示的这位患者一样，有严重的内翻畸形、只能依靠拐杖行走。但若留意一下周围的老人，会发现类似于这位患者的畸形非常常见，因此避免或延缓关节畸形的发生也是骨关节炎保守治疗的一个重要任务。 4、提高生活质量 以上目的均可归结为提高生活质量。 　　　　　　　　　　　　图1 　　　　　　　图2 　　　　　　图3 （二）、骨性关节炎的特点 1、患病率高 骨性关节炎最突出的特点即为患病率高。它是一种非常常见的关节疾病，可累及全身大多数关节，如左图4所示。人体内绝大多数的关节均为滑膜关节，即由关节的骨端、关节软骨、关节腔、关节囊及关节周围的支持结构构成的关节，而只要有关节软骨的关节均可发生骨性关节炎。骨性关节炎是一种退变性的疾病，和年龄密切相关，随着年龄的增长，患病率会迅速上升。根据粗略的统计，60岁以上的人群中60%的人会患有骨性关节炎；75岁以上的人群80%的人会患有骨性关节炎。依此类推，若当人的寿命达到90岁以上，可能100%身体不同部位的关节会发生骨性关节炎。因此，随着人类社会的进步、平均寿命的不断延长、社会的老龄化意味着越来越多的老人将受到骨性关节炎的困扰。 2、致残率高 图5所示为一女性患者，75岁，双侧的膝关节疼痛已有10年，行走活动明显受限，有跛行，上下楼梯需扶持栏杆。中间是她的X光片，可见其膝关节存在明显的内翻畸形，股骨的远端和胫骨的近端内侧面软骨有明显磨损，关节间隙已完全消失。手术中，打开关节，可见其关节面软骨已经完全磨损，软骨下骨有硬化，关节周围有很多骨赘的增生。此为一例非常典型的骨性关节炎患者。像这样的患者，关节已严重影响了她的生活质量，手术治疗为最终的办法。 　　　　　　　　　　　图5 　　　　图6 　　　　　　　　图7 美国50岁以上的男性，导致工作能力丧失的原因，第一为缺血性心脏病，第二即为骨性关节炎。例如一打字员，当手出现骨性关节炎，手指关节疼痛，手指的灵活性降低，因此无法继续从事打字员的工作。膝关节骨性关节炎是发达国家、中年以上人群慢性致残的主要原因，因此，必须对骨性关节炎有高度的重视。 （三）、骨性关节炎的治疗 1、 普及宣教－ 最有效 骨性关节炎的治疗，最有效的莫过于普及宣传教育，让大家真正的认识到骨性关节炎。通过普及骨性关节炎的知识、宣传骨性关节炎的预防方法，达到中西讲的治未病的目的。 2、 循证施治－ 最科学 对于骨性关节炎的治疗要科学。骨性关节炎和常见的慢性疾病，如糖尿病、高血压等有类似之处，这些慢性疾病的治疗均以控制症状、控制疾病为主。通常在这些无法根治的慢性疾病上，人们经常会被庸医甚至骗子误导。这些人仅凭借着自身的经验及一些不合格的药品，夸大药物疗效、治疗效果；患者由于缺乏足够的医学知识、又迫切的希望疾病治愈而受到蒙蔽。因此，骨性关节炎的治疗要遵循循证医学的原则，要循证施治。 3、 保守为先－ 综合治 骨性关节炎首选保守治疗。保守治疗是一种综合治疗的方法，包含了很多的内容，下文会详细讲解保守治疗的方法。 4、 严重手术－ 效果好 若骨性关节炎到了中末期，关节出现严重的疼痛、变形、功能丧失，一般的保守治疗无法取得理想的效果，患者有迫切的需要治疗的需求、有需要提高生存质量的需求，此时可采取手术治疗。手术治疗是治疗晚期或中末期骨性关节炎的有效办法。 二、骨性关节炎的保守治疗 图8 通过图8所示金字塔图，可进一步了解骨性关节炎的一些治疗原则。可见金字塔左边提示疾病的严重程度，塔底轻度-塔尖严重。多数患者均为轻度骨性关节炎，随着疾病严重程度的增加，人数不断减少。而只有中度或重度的骨性关节炎，才需要在医生或相关专业人员的监督指导下进行治疗。轻度的骨性关节炎患者只需通过教育或减轻体重，做一些适当的功能锻炼，或改变自己的生活方式，以及使用一些自我辅助的物理治疗措施，或服用一些营养软骨的药物，即可获得有效的治疗。 当然此类基础治疗不仅适用于轻度或中度的骨性关节炎，重度的骨性关节炎配合基础性治疗亦非常有益。患者患有中度骨性关节炎，可在医生的指导下，使用一些减轻疼痛的非甾体类药物，或其他的一些物理治疗，或辅助治疗，甚至有的患者需在关节腔内注射药物等。金字塔尖只有少数的患者患有较严重的骨性关节炎，刚才所说的治疗的方法可能对于他们而言都不能取得非常好的效果，因此需要进一步进行治疗。可能其中的部分患者需要接受手术治疗，包括截骨、关节镜下的手术，以及现在非常成功的人工关节置换。关于人工关节置换以及其他的一些手术治疗的方式，将会在以后的章节中详细的论述。因此，通过这张金字塔图可清晰的了解，保守治疗是骨性关节炎治疗的基础。保守治疗分为非药物治疗与药物治疗。非药物治疗包括患者的教育、物理治疗、行动支持以及改变力线。药物治疗包括局部使用药物、全身使用镇痛药物、关节腔内注射药物以及使用软骨保护剂。下面就骨性关节炎保守治疗的内容做详细的讲解。 （一）、非药物治疗 1、患者教育 患者的教育是非药物治疗中非常重要的一项。 （1）、减轻体重 骨性关节炎和年龄密切相关，骨性关节炎和体重亦是如此，肥胖与骨性关节炎会形成恶性循环，如图9所示。肥胖会导致活动和锻炼的减少，而每次活动和锻炼时由于体重超重，会增加患者膝关节的负荷，关节软骨会承受额外的应力作用，这种额外的应力会引起或加剧关节软骨的损伤，从而发生膝关节的疼痛和不适，疼痛和不适又会带来患者关节功能的丢失，患者的活动和锻炼进一步减少，此时体重的控制变得更加困难，多数情况下体重非但不下降反而增加，肥胖加剧，因此形成了恶性循环。减轻体重5%被认为是骨性关节炎保守治疗中最有效的措施之一。当体重指数BMI大于25，就应警惕超重或肥胖给关节带来的危害。饮食控制和制定科学有效的锻炼方法是控制体重的最佳方式，而通常使用的减肥药物往往带来的是更多的风险，而不是受益。 图9 （2）、生活方式调整 减轻体重和生活方式密切相关，在此列举一些对于骨性关节炎患者而言，不宜进行或适宜进行的生活和锻炼方式。 • 不宜采用的生活和运动方式 骨性关节炎患者不宜进行剧烈的体育活动。高强度、激烈冲撞的体育活动会导致关节软骨的损伤，加剧关节软骨的退变。其次，上下楼梯、爬山等运动对于关节软骨有更高的要求，例如膝关节在屈曲过程中，软骨会承受的负荷可高达体重的5 — 9倍。另外，东方人由于佛教等信仰问题以及一些生活习惯问题，老人经常要盘腿坐或双膝跪地，而西方人有热爱运动的习惯，在运动过程中常有深蹲的姿势，这些动作均会增加关节磨损。因此出现骨性关节炎的患者，应尽量避免采取以上所述的运动方式或生活方式。 　　　　　　　　　　　图10 　　　　　　图11 　　　　图12 　　　图13 • 倡导的生活和运动方式 人们现在的日常工作生活离不开电脑，需要长时间的坐在电脑前面工作，若坐姿不正确，会导致颈部、肩部、肘部、手腕、手指，以及腰部、髋关节、膝关节等全身大多数关节出现疼痛不适，严重的甚至可引起软骨的损伤和退变，最终导致相应部位的骨性关节炎。可按照图14所示要求，对平时的工作姿势进行一些适当的调整，这对于以后的生活非常有益。 水中的运动非常适合骨性关节炎患者，因为水给予的反作用力非常轻柔，不会带来额外的冲击和损伤，而且由于水的浮力作用，关节负荷不会加重。骑自行车也是一项非常有益的运动，可有效的活动膝关节以及全身的很多关节，从而保持关节的灵活性，同时关节的负荷不大，损伤的机会较小。 图14 （3）、功能锻炼 图15所示的锻炼方式，可锻炼大腿后方和臀部的肌肉；图16所示的锻炼方式，可锻炼大腿外侧的肌肉；图17所示的锻炼方式，俗称“小燕飞”，是一种锻炼腰背部肌肉非常有效的办法；图18所示的锻炼方式，可锻炼大腿前方的股四头肌以及前方的外展肌群。以上这些动作的共同特点是非负重下锻炼。非负重下锻炼可减少关节软骨以及关节周围软组织的负荷，既可达到关节活动度的锻炼，又能达到关节周围肌肉力量的锻炼。因为动作简单易行，不需要场地和特殊的设施，也不会增加患者在锻炼过程中出现意外损伤的风险，因此非负重下锻炼方式非常适合老年人，尤其适合患有骨性关节炎的患者。有研究表明，若坚持18个月的有氧操锻炼，其疗效甚至比的药物治疗更优越。 　　　　　　图15 　　　　　　　图16 　　　　　　　　　图17　　　　　　 图18 2、物理治疗 物理治疗的方式和方法很多，例如热疗、水疗、超声波治疗、针灸、按摩、推拿、牵引以及经皮电刺激等等。目前无明确的循证医学的证据证明哪一种物理治疗方式有效，往往某一治疗在某些研究中有效，而在其他的研究中则无明显效果，可能与实验的、患者的选择及评判标准的差异有关。例如传统医学中的针灸，历史的经验以及现代医学的研究都已证明针灸是一种有效的治疗方式，但美 国骨科 医师学会指出，根据现有的文献研究表明，尚不能有效的证明针灸在缓解骨性关节炎患者疼痛方面的作用，因此对于此种治疗方式，既不推荐也不反对。因此对于大多数的物理治疗而言，可以将其理解为一种综合治疗的辅助治疗方式，若患者觉得使用此种物理治疗有效，可继续进行，通常物理治疗不会带来其他的危害。 3、行动支持 若已经患有骨性关节炎，往往可通过行动支持的方法减轻关节的负荷、保护关节软骨、防止软骨进一步磨损。例如可使用手杖、拐杖或助行器等行动支持工具有效的减轻关节负荷。根据患者病情的轻重和行动能力具体选择使用的工具。最近在日本，开发研究出了更先进、更复杂的行动支持工具。考虑当使用拐杖类工具时，达到了减轻下肢负重的目的，但同时无形之中也增加了上肢的负荷，在某些情况下，患者无法使用拐杖类支撑工具。如图21所示，患者佩戴于髋部的支具，不必通过手的支撑即可减少髋关节的负荷。 　　　　　　　　　　　图19　　　　　　图20　　　　　　 图21 4、改变力线 实际生活中，若留意经常会发现周围的人群中有X形腿（即膝外翻）或O形腿（即膝内翻）的情况。膝关节在外翻或内翻时，其力线不是均匀的通过膝关节中心，而是落在膝关节的外侧或内侧。力量通过力线传递，当力量过多的集中在膝关节的外侧或内侧，会带来相应部位关节软骨的过度负荷，导致局部关节软骨的磨损，出现早期的骨性关节炎。因此对于这些患者，可采用一些改变力线的矫形支具或矫形鞋，如图22、23，患者在使用这些支具后力线能够重新回到正常的位置，从而减小关节的磨损，达到保护软骨的目的。 INCLUDEPICTURE "http://v.91huayi.com/cme/201152915505/03/jiangyi/content_clip_image041.jpg" 　　　　　　　　　　　　　　图22 　　　　　　　　　　　　图23 （二）、药物治疗 1、局部用药 药物治疗方法，首先是局部用药。局部用药的好处显而易见，其不良反应较轻微，可长期使用。但骨性关节炎是一种累及全身多处关节的疾病，且关节多被软组织包裹，因此局部用药存在药物渗透起效的问题。综上，局部用药适宜轻中度疼痛的患者或骨性关节炎的早期，而对于重度疼痛的患者，单独使用局部药物远远不够，需联合使用其他全身性的药物。常用的局部药物，按类别可分为：非甾体类药物（即NSAIDs类药物）、非NSAIDs药物（如辣椒碱等）、种类较多的中药类药物；按剂型可分为：乳胶剂(涂抹在患处)、膏剂（可涂抹也可敷在关节周围）、贴剂以及喷雾剂。 2、全身阵痛 （1）、用药途径 在首选局部药物的基础上，若患者病情较重，或疼痛症状较重，即需使用全身镇痛的药物。全身镇痛药物的基本给药途径有口服的片剂、注射的针剂以及肛塞的栓剂。可为不同的患者选取不同的剂型，例如口服药物，虽然简单方便，但需经过胃肠道的吸收，其副作用较大，而且有效药物会存在配伍禁忌或和食物发生相互作用；注射类药物可不经胃肠道吸收，但需专业人员操作，较繁琐，对于长期用药又行走不便的老人而言不太适宜；肛塞的栓剂吸收快，副作用小，比较适合用于无法进食或不太配合的患者，其起效作用较快。可根据实际的情况，灵活的选择上述三种剂型。 （2）、用药原则 使用全身镇痛药物时，必须要遵循一些用药的原则。 • 用药前风险评估 一般情况较多使用各种非甾体类药物进行全身镇痛，其抗炎、止痛的效果非常肯定，但有15%-20%的患者在长期使用后会出现胃肠道溃疡，并且这些患者中70%发生的是胃溃疡，2%-4%的患者甚至出现消化道出血和穿孔等严重并发症，对于70岁以上的女性，若有心脏病史或溃疡病史，风险会大大增加。因此，在用药前必须对患者进行用药前风险评估。评估的内容包括年龄，是否长期使用激素，有无溃疡病史，有无使用抗凝药物，有无长期应用酒精史以及患者是否有心脑血管病史、肾脏病史等。 • 用药个体化 不同患者对于疼痛的耐受程度不一样，疾病程度不一样，疼痛的严重程度也不一样，持续的时间、疼痛的部位等均可不一样，而且患者对于各种药物的反应也不一样，因此在用药时，有必要进行用药个体化。 • 最低有效剂量开始 当决定全身使用镇痛药物时，一定要从药物的最低有效剂量开始，避免过量使用药物、重复用药或叠加用药。对于患者长期服用止痛药物的需求可采用交替用药法，减少患者长期使用单一药物带来的风险。 • 长期应用安全性评估 对于长期使用止痛药物的患者必须监测其肝肾功能，消化道出血的情况等，以评估长期使用此种药物的安全性。 （3）、用药方法 全身镇痛药物的使用并非针对骨性关节炎的病因，因此它仅仅是一个对症的方法。许多患者对于全身应用镇痛药物心存忌惮，甚至谈药色变，讳疾忌医，其实大可不必。对于骨性关节炎，虽然目前缺少病因治疗的方法，但对症治疗可很好的控制疾病带来的危害和疾病的进展。在美国，65岁以上的老人25% — 50%长期受到疼痛的困扰，其中约1/5的人每周都需要使用止痛药物，其中又有3/5的人需要持续的使用止痛药物达到6个月以上。总体而言，疼痛带来的危害远比止痛药物带来的危害要大得多。 按照阶梯镇痛的原则，对于骨性关节炎，首选的药物应是对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚有消炎镇痛的作用，副作用较小，使用剂量每天不大于4000mg，可在安全的范围之内灵活的进行调整。其次，常用的是非甾体类抗炎药。NSAIDs药物分为两类，一类是非选择性的NSAIDs类药物，这一类的药物胃肠道副作用较多见，因此建议在使用非选择性NSAIDs类药物时可加用一些胃黏膜保护剂；另一类是选择性NSAIDs类药物，称之为COX — 2抑制剂，这类药物的胃肠道副作用较小，适合用于有胃肠道溃疡病史的患者，但其潜在的副作用会增加心脑血管事件的发生率，因此需要在使用前评估心脑血管的风险。在此基础上，若疼痛控制不理想，可依次选择弱阿片类的药物，例如曲马多，或是强阿片类的药物，例如羟考酮和吗啡等。正确控制疼痛的治疗，这些阿片类的药物很少引起患者的成瘾性。 （4）、药物特点 传统的NSAIDs类药物具有抗血小板凝集和延长出血时间的弊病，因此若患者需要进行手术，一般要在手术前的2周停用此类NSAIDs类药物，否则会导致术中以及术后出血的增加。COX — 2抑制剂，即选择性的NSAIDs类的药物，对血小板的凝集与出血的时间无影响，因此可用于术前准备时患者出现疼痛时的治疗，但需要注意患者心脑血管事件的发生风险。对乙酰氨基酚、NSAIDs类药物可和阿片类药物联合应用，如此可降低阿片类药物的用量。 （5）、具体药物 下表为骨性关节炎治疗中常用的非甾类药物的化学名称、英文名称、药物的半衰期、每天可使用该类药物的最大的剂量、每次使用药物的剂量以及使用的次数。具体在使用这些药物的过程中要详细的阅读药品的说明。 关节注射的常用药物有哪些？采用注射治疗时，需要注意哪些要点？ 3、关节注射 关节腔内注射药物也是较为常用的治疗骨性关节炎的方法。常用于关节腔内注射的药物有两种：透明质酸和糖皮质激素。 （1）、透明质酸 透明质酸是一种粘弹性的物质，常见剂型为透明质酸钠，在正常关节腔内为关节液的主要组成部分，在关节内可起到营养润滑的作用。现有研究表明，关节腔内注射透明质酸，对于轻中度的骨性关节炎有减轻疼痛、缓解软骨退变的作用。但在注射治疗的同时，也需联合应用其他的一些治疗或药物。做关节穿刺时，要注意抽吸关节液，若关节腔内有大量的积液，注射进去的药物会被稀释。另外重要的一点，关节是一个完全无菌的环境，操作过程要特别注意严格无菌的原则，关节腔穿刺注射最严重的并发症为感染，同时个别患者对药物可能会存在过敏的情况，原因是透明质酸在生产的过程中来源于异体蛋白。 （2）、糖皮质激素 对于药物治疗无效、严重的骨性关节炎，若患者无法耐受手术，当确认患者的关节是无菌性的炎症、无感染情况，即可考虑注射糖皮质激素。尽管关节腔内使用激素很少引起全身反应，但依然要注意患者的全身情况，长期使用激素非但不能保护软骨反而会增加软骨的损害，因此激素的注射治疗要严格的限制周期，每年不能多于3-4次关节腔内的注射。 4、软骨保护 最后一类药物治疗是软骨保护剂，常见的用于临床的软骨保护剂有氨基葡萄糖、软骨素、双醋瑞因、鳄梨大豆未皂化物以及多西环素，其中以氨基葡萄糖和软骨素应用最多，研究也最多。在欧美等多数国家，氨基葡萄糖和软骨素通常被制成复合的制剂，正如图24所示的瓶包装一样。由于这类药物来源于植物的提取，并非化学制剂，其成分又是人体软骨的正常的成分之一，因此被列为营养添加剂，而并非处方类的药物。大量研究表明，这类软骨保护剂可起到缓解软骨退变、减轻关节疼痛的作用。但是对于重度的骨性关节炎则无明显效果，原因在于，如图25所示，若是严重的退变性骨性关节炎，其关节软骨已完全退变甚至剥脱，由于软骨无法再生，这些软骨保护剂无法发挥效能。因此，此类药物仅适用于轻中度的骨性关节炎，或是一些需要预防的人群，例如更年期或绝经后的妇女、或体重超重处于高危状态的妇女。而在我国这种软骨保护剂被人为的夸大其作用，并被列为处方类药物，甚至有的药品说明中列为 “ 只适用于重度骨性关节炎患者 ” ，这是对这类药物的一种误读和误导。 INCLUDEPICTURE "http://v.91huayi.com/cme/201152915505/03/jiangyi/content_clip_image049.jpg" 　 　　　　　　　　　　　　　　图24　　　　　　　　 图25 （ ）可用于骨性关节炎术前准备时患者出现疼痛的治疗，但需要注意患者心脑血管事件的发生风险 A. 非选择性NSAIDs类药物 B. 选择性NSAIDs类药物 C. 非NSAIDs药物 D. 镇痛的中药类药物 正确答案：B 解析：传统的NSAIDs类药物具有抗血小板凝集和延长出血时间的弊病，因此若患者需要进行手术，一般要在手术前的2周停用此类NSAIDs类药物，否则会导致术中以及术后出血的增加。COX—2抑制剂，即选择性的NSAIDs类的药物，对血小板的凝集与出血的时间无影响，因此可用于术前准备时患者出现疼痛时的治疗，但需要注意患者心脑血管事件的发生风险。 针对于本文的内容，课后可阅读以下参考文献：中华医学会骨科分会2007年颁布的《骨性关节炎诊治指南》、美 国骨科 医师协会2008年制定的《膝关节骨性关节炎非手术治疗的临床指导原则》以及中华医学会骨科分会《骨科常见疼痛的处理专家建议》等。 若一个关节无疼痛、功能良好，亦无关节畸形，就认为是一个正常的关节。若能拥有正常的关节，就可更好的生活。通过本文的学习应认识到骨性关节炎的基础治疗是保守治疗，目的为提高生活质量、解决疼痛、恢复功能。