辨治慢性肾炎水肿_蛋白尿的临床体会

实用中医内科杂志 19 8 8年第 2 卷第 3 期 · 专家经验 ·辨治慢性肾炎水肿、 蛋白尿的临床体会 成都 中医学院 郭子光 若千年来 , 在治疗慢性肾炎的过程中, 没 有发现一个消除水肿的特效方 , 也没有发现消 除蛋白尿具有特殊效果的中药 , 临床体会到只 有谨守病机 , 坚持辨证论治 , 才是取得疗效和 提高疗效的途径。 一 、 关于水肿 临床事实证明 , 几乎没有一例在水肿消除 以前 , 其蛋白尿转阴或肾功能改善者。 故消除 水肿是治疗慢性肾炎应当首先考虑的问题 。 其 水肿形成的机理 , 总地说来 , 不外肺气的宣降 失调 , 脾气的升降失司 , 肾气的开合失权 , 以 致三焦气化不行所致 。 其留滞之浊水多在气分 而不在血分 。 水愈停气愈滞 , 气愈 一滞 则 水 愈 停 。 故 《景岳全书 · 杂病漠 · 肿胀》 云 : “凡 治肿者 , 必先治水 , 治水者 , 必先治气 , 若气 不能化则水必不利 。 ” 所以 , 把握一个 “气 ” 字是消除水肿的第一个关键 。 不过 , 三焦气化 紊乱 , 往往互为因果 , 很少单一为病者。 必须 治肺不忘治脾 , 治脾不忘治肾, 今日肺病多以 治肺为主 , 明 日脾病多以治脾为主⋯⋯而不管 治肺 、 治脾或治肾 , 都应当认识到慢性肾炎 , 皆系病久失治 , 正气虚衰 , 任何以消肿为目的 的克伐峻利之剂 , 都当慎用。 我也曾有过为取 暂时之效而强行消肿 , 造成气阴亏耗 , 中阳受 损 , 肾功恶化的教训。 因此 , 把握一个 “虚” 字是消肿的第二个关键。 常用于慢性 肾炎的消 肿治法 , 有宣降、 渗利 、 化气 、 攻逐等。 兹将 个人应币的点滴体会介绍如下 。 《一 ) 宣降行水法 用于肺气失于宣降 , 外不能输津于皮毛而水泛肌肤 , 内不能通调水 道 , 下输膀耽而水留上焦 , 以致头面肿甚 , 咳 逆喘息之证。 临床所见 , 慢性肾炎只有上半身 浮肿者很少 , 一般多同时波及中下焦 , 故很少 单用宣降行水之法 。 又此种病人 , 肺气本虚 , 不宜猛烈发汗 , 免伤气阴。 所以 , 对上半身肿 甚者 , 只宜略事开宣 , 疏展气机 , 并降肺气 、 理脾气 , 肺脾同治 , 收效较好。 例 1 . 男患 , 2 4岁 。面部及四肢反复浮肿 4 月余 , 西医诊断为慢性肾炎 (肾变型) , 肾功 能代偿期。 入院时 , 症见面浮肢 肿 , 按 之 成 凹 , 倦怠乏力 , 夜尿多 , 舌苔白腻 , 脉滑数 。 此为阳虚水肿 , 挟风邪湿热为患。 迭用温阳行 水 、 清热利湿 、 益气补血之剂 , 凡三月有余 , 夜尿减少 , 浮肿加剧 , 面颊庞然 , 整个上半身 较下半身浮肿特甚 , 脉滑数。 乃改用胃等汤调 脾胃气机 , 行中焦之水 、 加羌活 、 防风 、 荆芥 取风能胜湿 , 开宣上焦 ; 加杏仁 、 苏子 、 莱服 子降胸肠之气 , 导水下行 , 如此加减出入 , 浮 肿渐次消退 , 体重由n s市斤减至1 0 8市斤。 因 肾功未恢复 , 继以温补脾肾 , 补益气血之法治 疗 。 (二 ) 渗利行水法 此为腰 以 下 肿 的 治 法。 经验明 , 从小便渗利消除浮肿其效果较 为稳定 , 故常作本病的基本治法 。 本着 “气 ” 与 “虚” 的原则 , 渗利之时配以调气理气 , 渗 利之后不忘益气滋阴。 一般 以五 等散和五皮饮 为基础方 , 若病以脾虚气滞为主者 , 症见腹胀 满闷 , 矢气稍宽 , 纳差尿少 , 苔 白 滑 , 脉 沉 缓 , 配用平胃散; 若偏脾肾阳虚者 , 症见四肢 冷凉 , 神疲纳少 , 搜清便澹 , 脉缓弱 , 配服金 厦肾气丸 ; 若挟湿热者, 症见小便黄赤 , 淋漓 滴痛 , 口苦咽干 , 渴不欲饮 , 以五皮饮合二妙 散加车前、 瞿 麦之类 。 渗利之后 , 出现脾胃气 虚者 , 用六君子或黄茂防己汤调理 , 表现为肝 肾阴虚者 , 常用祀菊地黄丸滋养 。 例 2 . 男患 , 3 6岁 。 因头面四肢反复浮肿 三年余 , 加重一月入院 , 西医诊 断 “慢性 肾 炎” 。 当时症见全身浮肿 , 腰痛腹胀 , 体倦神 疲 , 纳差 , 尿色黄赤 , 小便灼热 而 痛 , 脉 弦 缓 。 认为水湿郁滞, 下焦湿热。 用五皮饮合二 妙散化裁 (苍术 、 黄柏 、 车前 、获等皮 、 陈皮、 腹皮 、 五加皮、 生姜皮 、 刺羡黎 ) , 服 4 剂 , 小便增多 , 热痛消除 , 浮肿悉退 。 惟 口 千 舌 燥 , 头 目眩晕 , 神倦肢软 , 要脊酸软 , 夜卧不 佳 , 微有盗汗, 显系渗利伤阴 , 改用祀菊地黄 丸 , 重加黄蔑 、 沙参 , 服 19 剂 , 诸证缓解, 肾 功尚未改善 , 因故出院继续门诊治疗。 例 3 . 女患 , 45 岁。 全身反复浮肿半年多 入院。 当时全身浮肿 , 腹部膨隆 , 下肢皮肤光 亮 , 面白神倦 , 四肢冷逆 , 搜少便澹 , 苔白脉 沉细。 西医诊断 : 慢性肾炎 (肾变型) 。 中医 辨证 : 脾肾两虚 , 中焦气滞 , 水湿浸渍 。 用胃 等汤合黄茂防己汤 , 并以附片、砂仁、五加皮 、 生姜皮 、 当归等加减出入。 连进30 余剂 , 尿量 逐渐增多 , 体重由 108 市斤减至 92 市斤 , 腹围 由8 8公分减至 80 公分 , 浮肿基本消退。 惟足踩 胫部尚余轻度浮肿 , 仍感肢冷肠鸣 , 大便先梗 后澹 , 体倦神怯 , 少气懒言 , 腰脊冷痛 , 夜尿 反多 , 舌淡苔白 , 脉沉细微弱。 是浮肿虽除 , 脾肾阳伤 , 改用防己黄茂汤加党参 、 冤丝 、 当 归煎服 , 间服金匾肾气丸 , 一月有余 , 诸证缓 解, 躁胫部浮肿亦消退 。 (三) 化气行水法 包括温阳化气和滋阴 化气两法。 温阳化气 , 主要是温脾肾之阳 , 以 暖化膀胧之气 , 使水邪从小便而除。 此即张景 岳所云 : “膀胧藏津液 , 气化则能出。 所谓气 化者, 即右肾命门真火也。 火衰则不能蒸动肾 之关门 , 而水聚焉 ⋯⋯以阳主开也。 ” 其偏肾 阳虚者 , 症见肢冷阳萎 , 腰脊冷 痛 , 体 倦 怯 寒 , 夜尿多 , 舌胖淡 , 脉微弱 , 以金匾肾气丸 或真武汤为主 。 偏脾阳虚者 , 症见纳少院胀 , 腹中冷感 , 便塘搜清 , 体倦身重 , 脉沉缓 , 苔 白滑 , 以桂附理 中汤或补中益气汤为主 。 服用 上述温阳方药后 , 有时可出现微热 、 汗出、 口 渴思饮等阳气回复的征兆 , 也有出现腹泻肠鸣 等阳动阴消的征候 , 只要小便增多 , 就当守方 不变 , 切莫误认热邪滋生 , 妄投苦寒 。 若系肝 肾阴虚 , 下焦血少 , 阳无以化 , 水道闭塞 , 亦 实用中医内科杂志 1 38 8年第 2 卷第 3 期 可致小便不利而浮肿。 其症头昏烦热 , 腰酸无 力, 口渴不饮 , 小便短黄 , 脉弦细。 此即 《医 法圆通》 所谓 “ 下焦血少 , 邪热遂生 , 热结于 尿隧 , 闭其水道流行之机 , 故小便不利 。 ” 一 般以六味地黄丸为主 。 对此等证候 , 我也曾有 过误用桂附动热 , 引起咽痛缠绵 , 腹泻不 已 , 浮肿增剧的教训。 例 4 . 男患 , 31 岁 。 头面四肢反复浮肿 , 伴以腰痛、 腹胀四月余 , 西医诊断为慢性肾炎 (肾变型) 。 入院时全身浮肿 , 头晕耳鸣 , 怯 寒体倦 , 便澹尿少 , 苔白滑 , 脉沉缓。 迭进 胃 等汤、 五皮饮 , 加商陆 、 冬葵、 海 金 砂 等 未 效 。 继服金匾肾气丸 , 证情时有起伏 , 未见缓 解。 已治疗五月余 , 患者仍然颜面四肢浮肿 , 腹胀院闷, 腹中自觉冷凉 , 有振水感 , 面白少 华 , 神倦懒言 , 肢冷腰痛 , 食少便澹 , 少尿夜 尿 , 怯寒畏冷 , 六月炎天 , 一直厚棉裹身。 显 系通利太过 , 脾肾大虚 , 后虽服济生肾气丸 , 亦鞭长莫及 , 证情时起时伏。 乃改 用 脾 肾 同 治 , 投大剂桂附理 中汤 16 剂 , 渐觉腹中温暖宽 舒 , 振水感消失 , 精神转佳 , 小便略增 。 但四 肢浮肿未退 , 乃改用补中益气汤 , 加椒 目、 腹 皮 、 干姜 、 鹿角片 , 兼服金 医肾气丸 , 凡三月 余未更方药 , 浮肿悉退 , 诸证缓解 , ’肾功有所 改善 。 例 5 . 女患 , 3 2岁 。 全身中度 凹 陷 性 浮 肿 , 伴以手足潮热 , 心烦少寐 , 头目眩晕 , 口 苦咽干 , 腰膝酸软 , 口渴不饮 , 小便短赤 , 苔 白微黄 , 脉细微滑 。 西医诊断 : 慢性肾炎。 初 投五等 、 五皮 , 继进济生肾气丸 , 两 月 余 无 效 , 上述症状仍未缓解, 一直觉咽痛咽干 , 且 夜尿增多 , 而有热感 , 浮肿未减 。 认为肝 肾阴 虚 , 阳无以化 。 改用祀菊地黄丸加车前之类 , 连进 30 余剂, 尿量逐渐增加 , 诸证缓解 , 浮肿 尽消。 (四 ) 攻逐行水法 对高度浮肿伴有 中量 以上腹水患者 , 因其中焦奎滞太甚 . 气机升降 严重障碍 , 从小便分利多难奏效 , 若正气尚未 很虚时 , 可采用攻逐行水法 。 此即 张 景 岳 所 谓 : “微则分利 , 甚则推逐” 之意。 不过 , 临 卜 实用中医内科杂志 1 9 88年第 2 卷第 3 期 床表明 , 此种从大肠强逐水液治法 , 不论用何 方药 , 都伤脾胃之气 , 损肝肾之阴 , 只可暂用 而不可久用。 旨在除中焦之奎滞 , 解脾胃之困 顿 , 而不是消全身之浮肿 。 且宜攻补兼施 , 攻 中不忘理气 (木香 、 厚朴之类 ) , 补中不忘益 气 (参 、 茂之类 ) 。 在二 、 三攻之后 , 只要其 脾胃气机略能枢转 , 便乘势抓紧促进运化 , 益 气养阴 , 兼用化气行水法 , 消除残存之浮肿 , 常能取得较好效果 。 例 6 . 男患 , 3 1岁 。 反复全身高度浮肿二 月余 , 西医诊断慢性肾炎 , 治疗无效入院。 当 时 , 全身高度可陷性浮肿 , 腹部胀满 , 腹围 84 公分 , 阴囊亦高度浮肿 , 小便短少 , 脉沉缓而 滴 。 迭进实脾饮 、 胃荃汤 、 五皮饮 、 济生肾气 丸等, 三月余效果不显 , 腹围增至 87 公分 , 渴 不思饮 , 小便短少 , 大便通常数日不解 , 舌苔 白滑微黄, 余证如前。 认为脾肾两虚 , 升降失 利 , 三焦痞塞 , 水湿浸渍。 改用攻逐行水法 , 攻一天补一天 。 攻药用 : 甘遂 、 木香 、 玻拍、 黑丑牛 ; 补药用六君子汤 。 连续攻逐三次 , 泻 下水样便甚多 , 腹围减至71 公分 , 全身浮肿亦 明显减轻 。 惟小便仍少 , 随即给予胃荃汤 , 间 服六君子汤 , 共25 剂 , 小便增多 , 浮肿消尽。 但出现面赤 、 潮热 、 唇干 、 盗汗、多梦 、滑精 、 神疲 , 舌苔淡白 , 脉弦细弱等证 。 显系下利之 后 , 伤脾胃之气 , 损肝肾之阴所致。 于是改用 六君子加黄茂、 龙骨 、 牡蜘 、 浮小麦 , 兼服知 柏地黄丸。 诸证缓解 , 尿蛋白也由(十 + + + ) 减少至微量。 二 、 关千尿蛋白和 肾功能 尿蛋白阴转和肾功能恢复 , 是慢性肾炎根 本治愈的标志 , 摸清其规律无疑可 以丰富辨证 论治的内容。 所谓蛋白质实是水谷之精微 , 由 脾气之枢转 , 肺气之输布和肾气之蒸化而洒陈 五脏六腑 , 营养四肢百骸。 一旦因为任何原因 引起肺脾肾功能失司 , 则此种精微从尿中潜然 漏失 , 而不能生气血 、 长肌肉、 充身泽毛 。 所 以此等病人 , 多是面白少华 、 毛发千枯 、 肌肉 瘦削 、 眼千耳鸣 。 至于肾功能不全常表现的少 尿、 夜尿和低比重等张尿 , 更与肺脾肾关系密 切。 因为肺失制节则不能通调水道 , . 中气不 足则搜便为之变” , 肾气不化则夜尿多。 可见 尿蛋白和肾功能不全都当从肺脾肾论治 。 临床 所见 , 通常在肾功能逐渐恢复的同时 , 尿蛋白 才由减少到消失 , 也有肾功能已经完全恢复而 尿蛋白并不减少 , 个别病例尿蛋白已消失而肾 功能极坏 , 当注意观察 。 兹将个人从肺脾肾论 治 , 消除尿蛋白和促进肾功恢复的点滴体会介 绍如下。 (一) 升阳益气 , 补肾固涩法 。 脾肾两虚 为慢性肾炎最多见者 , 用此法补益中焦 之 脾 气 , 升举下陷之清阳 , 以免水谷之精微随气下 流 , 补下焦之真火 , 促使精以化气 , 固涩衰惫 之肾关 , 以涩藏漏失之精微 , 常选用补中益气 汤 (重用参蔑) 、 金匡肾气丸 、 金锁固精丸之 类 。 如衰惫已极 , 阴阳偏颇太甚者 , 可加用血 肉之品 , 如紫河车、 龟鹿胶等。 经验指出, 慢 性肾炎是一顽固难治之证 , 只要辨证准确 , 必 须守方守法 , 切勿急于求成, 朝三暮四 。 而年 轻又察赋充盛者 , 较易恢复 , 年长而察赋薄弱 者 , 恢复很难 。 例 7 . 男患 , 23 岁 。 因反复全身浮肿 , 腰 痛腹胀一年半入院 , 西医诊断 “慢 性 肾 炎” (肾变型) 。 患者体质壮实 , 颜面四肢浮肿 , 心累气短 , 头晕耳鸣 , 腰痛腹胀 , 食少便谙 , 怯寒神倦 , 四肢不温 , 小便少而 ·浑 浊 , 夜 尿 多 , 迭用胃等 、 五皮 、 六君和济生肾气丸等, 四月有余 , 浮肿虽退 , 但尿蛋白反而增加 , 肾 功未见改善 , 夜尿频作 , 遗精落发 , 大 便不 畅 , 含较多不消化食物 , 神怯懒 言 , 时 时 自 汗 , 踩胫微肿 , 四肢不温 , 腰脊冷凉 , 舌淡苔 白 , 脉沉缓。 认为脾肾虚极 , 中阳下陷 。 改用 大剂补中益气汤合金锁固精丸全方水煎服, 另 兼服金匾肾气丸与河车粉。 其间除因服上药出 现小便减少现象 , 去龙骨 、 牡蝎外 , 连服三月 多未更换方药 。 随着全身情况好转, 尿蛋白由 ( + + 十 十 )到完全消失 , 肾功能也恢复到正常 水平 。 未更方药 , 继续住院观察一月 , 各种化验 指标仍正常 。 出院后继续服用上方 , 五月后来 院复查 , 无异常发现。 实用中医内科杂志 198 8年第 2 卷第 3 期 (之 ) 滋养脾肾 , 清热利湿法。 用于脾肾 阴虚 , 湿热下注的证候。 当其脾为湿困 , 湿郁 化热之后 , 既暗耗脾肾之阴, 使关门不固 , 又 下注跨耽 , 迫精外滋 , 导致精微从尿中漏失 。 当此之时 , 不利湿难解脾气之困顿 , 不清热难 除膀耽之窘迫 , 不滋阴难补中下 之 亏 损 。 然 而 , 利湿伤阴, 寒凉化燥 , 滋阴碍湿 , 五荃八 正均不相宜 , 用药颇感棘手 。 经过摸索, 选用 五皮饮 , 以冬瓜皮易生姜皮 , 重加茅根 , 取其 以皮治皮 , 不伤中气, 利湿消肿 , 不损肾阴。 同时 , 用麻黄连翘赤小豆汤 , 以银花易麻黄 , 略加泥子、 木通 、 瞿麦等, 清利下焦 。 并重加 谷芽 、 莲米 、 芡实等甘淡之品 , 养脾 肾 之 阴 液 , 摄漏失之精微 。 例 8 男患 17 岁。 六年前 , 某医院诊断 急性肾炎 , 服中药三月余, 全身浮肿消退 。 七 天前因受凉发热后 , 渐感小便黄赤频急 , 头昏 耳鸣, 腰酸肢软 , 心悸嗜睡 , 腹胀食少 , 咽千 咽痛 , 全身浮肿 , 舌质红 , 苔黄白滑, 脉弦滑 数, 腹部有移动性浊音, 肝在左叶剑突下 6 公 分, 尿蛋白(+ + + + ) , 定量 2 4小时2 . 1 5克 , 肾 功能基本正常。西医诊断 : 1 . 慢性肾炎 , 急性复 发 , 2 . 肝大待诊。 中医辨证 , 肾虚脾湿 , 湿热下 注。 用前述五皮饮 、 麻黄连翘赤小 豆 汤 加 减 法 , 凡 60 余剂 , 尿量增加 , 浮肿悉退 , 肝左叶 缩小在剑突下两横指 , 尿蛋白极微量 , 2 4小时 定量0 . 184 克 , 肾功能正常。 小 结 本文探讨了慢性肾炎水肿 、 尿蛋白和肾功 能不全的中医理论机制问题 , 认为都与肺脾肾 三脏功能紊乱有关 , 治疗过程中都当从肺脾肾 论治 , 把握 “竿 与 “虚” 则是把 握 住 了关 键。 去痛散治疗头痛86 例 解放军二O 一医院 崔世远 头痛是临床常见症状 , 多因经络阻滞、 气 血运行受阻而致 。 据通则不痛之理 , 配制去痛 散 , 治疗头痛86 例 , 效果满意。 临床资料 : 本组病例来源于门诊和住院患 者, 86 例中男63 例 , 女23 例 , 全头痛41 例 , 偏 头痛2 3例 , 前头痛19 例 , 头顶痛 3 例 。 方剂组成 : 白芷 、 梅片、 飞雄黄、 细辛、 川芍 、 玻泊、 朱砂 、 脚香 。 上药共为细面 , 密 封备用 。 用法 : 取药粉飞克 , 用喷粉器喷入鼻腔 , 左 痛喷右 , 右痛喷左 , 全头痛喷入双鼻腔 , 喷药 后用棉球塞住鼻孔 , 根据病情 1 日 2 ~ 3 次。 治疗结果 : 痊愈 81 例 , 好转 4 例 , 无效 1 例 。 病案举例 例 1 . 女患 , 30 岁 , 本溪县小市镇上堡乡 农民 。 1 985 年 2 月 10 日来诊 , 自述头痛恶寒发 热 , 诊断感冒 , 服去痛片无效 。 次 日头 痛 加 剧 , 转中医治疗 , 体温 37 . 8o C , 前额剧痛 , 舌 苔淡黄, 脉数 。 取去痛散喷入双 侧 鼻 腔 , 每 侧 0 . 3克 , 喷后头痛减轻 , 3 0分钟痛止 。 例 2 . 女患 , 2 1岁 , 本溪县关门山水库工 人 。 1 9 8 5年10 月 3 日入院 , 诊为神经性头痛 , 体温邪 . 3℃ , 脉搏 76 次/ 分 , 血压 1 3 0 / 8 0毫米 汞柱 , 经用牛黄解毒片、 中药煎剂、 强痛定 、 针灸不效 , 7 日改用去痛散 , 一 日二次 , 两 日 痊愈 。