产后出血的止血措施

nullnull 产 后 出 血 的 止 血 措 施 湖南省妇幼保健院 金明华 null 孕妇与医师 把 病 人 当 亲人 熟人 病人 路人 不当人 药物 +刀子+ 语言 null 在全球范围内 每一分钟就有 380 名妇女怀孕 110 名怀孕妇女出现并发症 40 名孕妇存在不安全分娩 1 名孕产妇死亡 null 产后出血是分娩期严重的并发症 是孕产妇四大死亡原因之首 null 产后出血分三个时期 １、胎儿娩出后，胎盘娩出前 ２、胎盘娩出后至产后2小时 ３、产后2小时至24小时 早期产后出血常见原因 早期产后出血常见原因 宫缩乏力 胎 盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 以上几个原因可以是单独的，也可以是综合的 晚期产后出血常见原因 晚期产后出血常见原因 会阴侧切感染裂开 产后5－7天为多 胎盘残留 产后10天左右 胎盘附着部复旧不良 产后14天为多见 剖宫产子宫切口感染裂开 产后21天左右 null 处理原则 有效及时止血与抗休克同时进行 但在不同时期， 应各有侧重 null 宫缩乏力处理 1、选用宫缩剂 2、徒手压迫止血 3、胎盘着床面全层间断缝合 4、宫腔填塞 5、背带式缝合 6、结扎子宫动脉或髂内动脉 7、产科子宫切 除 null 选用宫缩剂 催产素用于缩宫 1、产后用药途径 有脐静脉、肘静脉、肌注、宫体宫颈注射 2、控制产后出血时，催产素的最大量不超过40u 3、如果产程中静脉滴注催产素，催产素应维持到 产后 2° ----- 防子宫防松弛性出血 4、产后无限制加大催产素用量(80-100um /分)可使冠状 血管及平滑肌收缩→ 心博骤停 null 选用宫缩剂 麦 角 新 碱 用于缩宫 1、 胎儿娩出后 0.2mg 肌注 2、 肌注后 7’ 内达最大效果，维持 3° 故是催产素最好协同剂 静脉用药 40’’～60’’ 起作用，维持 30’ 3、 子痫前期（重度）， 心血管疾病， 原发性血小板减少性紫癜者，不用 null 卡孕栓用于缩宫 卡孕栓是PGF2α的衍生物，具有使子宫平滑肌缩的作用，栓剂 给药可直接到达作用部位，同时有部分可通过粘膜吸收入微循环，6--9°主要由尿中排出 1、卡孕栓 0. 5 --1mg 塞肛或塞阴道或口含 2、子痫前期（重度）， 心血管疾病不用 选用宫缩剂null 米索前列醇用于缩宫 1、米索前列醇是合成的前列素E 1类似物 2、米索前列醇 600 ug 塞肛或塞阴道或口含 3、不良反应----呕吐、腹泻、颤抖、发热 4、肝肾功能受损， 前列腺素禁忌症者禁用 选用宫缩剂null 卡贝缩宫素(巧特欣) 是一常效全合成的催产素类似物 长效催产素受体激模式的激动剂-----与子宫平滑肌的催产素受体结合--- “催产素样”子宫收缩----增强子宫节侓性收缩-----减 少出血 生物利用度：80%（肌肉注射） 半衰期： 40-- 50 分钟 快速起效： ~2 分钟 效果持久： 60 ~120 分钟null 巧特欣用于缩宫 1、50---100微克 在 胎儿娩出后，单剂量一次静脉 或肌注 2、不良反应----面部潮红、发热、轻度心动过速并 舒张压降低 3、用药后2’起效，维持 60---120’，单次使用巧特欣 与持续16小时给予催产素的疗效相当 4、巧特欣可更有效预防高危孕妇的产后出血，集催 产素与麦角新碱的常效性于一体，有望成为产后 宫缩乏力预防药物的首选 null 徒手压迫止血 null徒手压迫止血null 胎盘着床面全层间断缝合 1、 适应症 宫缩乏力 前置的胎盘着床面出血 2、 缝 线 1 号 肠线 3、 方法 • 浆膜层进针 穿过子宫全层 在浆膜层出针 打结 • 沿胎盘着床面间隔缝合数针 null胎盘着床面全层间断缝合null 宫腔填塞 适应症 宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者 特别要排除软产道裂伤的出血 null 经阴道 1. 重新消毒外阴 2．术者换无菌手套及手术衣 3．准备无菌纱条及卵圆钳等 4．开放静脉，输液及应用宫缩剂 5. 一般不需麻醉，个别可给予静脉麻醉或全麻 6. 膀胱截石位 null 经阴道填塞的手术步骤 • 手填塞法 术者一手置于产妇腹壁上固定宫底并下压，另 一手 食、中指 夹纱布条进入宫腔，从宫底的一侧填向另 一侧，逐步向外均匀填满整个宫腔。同法继续填满 宫颈及阴道 • 器械填塞法 助手从腹壁固定宫底，术者左手进入宫腔作引导，右 手 持卵圆钳钳夹纱布条的一端进入宫腔，其填法同 手填塞法 null 经阴道填塞null 剖宫产切口 填塞顺序 宫底→宫体→另一端纱条经宫颈→阴道 剩余部分纱条填塞子宫下段 null 特别注意事项 1、填塞子宫下段的剩余部分纱条要适度， 过紧-----导致子宫下段失去应有的收缩力 ------加重出血 过松-----起不到压迫止血作用 2、 缝合子宫下段切口时不可误缝到纱条 预防方法: 子宫下段切口下垫小压肠板 或用无齿钳提起切缘再缝合 null 宫腔填塞的术后处理 • 术后留置导尿管 • 应用宫缩剂及抗生素 • 24小时取出时，应输液用催产素促进子宫收缩 null 背带式缝合 1、适应症 宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者 2、缝 线 1 号 肠线 3、手术步骤 • 右---切口下方进针 （穿过子宫全层 ）出针 • 右---子宫下段（子宫后壁）进针 （穿过子宫全层 ） 出针 • 左---子宫下段（子宫后壁）进针 （穿过子宫全层 ） 出针 • 左---切口下方进针 （穿过子宫全层 ）出针 • 打结 nullnull背带式缝合null 结扎子宫动脉 1、根据 子宫动脉分支----上行支在孕晚期相当于子宫下段的中部 的水平 2、适应症 • 经选用宫缩剂、 徒手压迫止血、 胎盘着床面全层 间断缝合无效 • 有再生育要求 3、缝 线 7 号丝线 null 4、方法 • 从子宫下段无血管处进针 再从宽韧带无血管处出针 打结 • 左右同法 null结扎子宫动脉null 结扎子宫动脉 null 软产道裂伤的处理 1、 明确部位 按发生部位分 外阴血肿 外阴阴道血肿 阴道血肿 按发生时间分 速发 迟发 2、缝合要领 及时有效 从上至下 由深到浅 null 下列情况可由下止上的缝合 1、阴道分娩后软产道裂伤出血很多，无法找到 裂伤的顶端 2、剖宫产切口撕裂延伸出血很多，无法找到 裂伤的顶端 null 具体做法 1、 先用纱条压迫，同时开放有效静脉通道， 并做好缝合的技术与物质准备工作 2、 先在能见的裂口处缝合一针----打结后留 线头做牵引再往上缝合一针----打结后留 线头做牵引，并剪掉第一个线头----由下 而上一针一针牵引下缝合----最后一针超 过顶端 0. 5 cm null 胎盘滞留的处理 开放静脉 排空膀胱 徒手剥离 手术钳刮 null 胎盘植入的处理 全部植入 切除子宫为宜 如无活动性出血，在可严密观察下期待疗 法----米非司酮 或MTX + 缩宫、抗炎 null 部分植入 剖宫产时 缝扎止血 可在局部用 MTX 50mg 多部位注射 不出血---- 关腹 ----缩宫、抗炎、米非司酮 或MTX 、 B超、HCG追踪 如仍出血-----楔形切除病灶，也可行宫纱填 塞，或 介入治疗 如无此条件，子宫切除术送病理 阴道分娩时 如有活动性出血-----宫腔填塞----米非司酮或MTX、 如无活动性出血-----米非司酮 或MTX 、 都要缩宫、抗炎、 B超、HCG追踪 null 米非司酮的用法 米非司酮 2 5---50mg Bid Po ×3天 MTX的用法 MTX 50mg 局部分点注射 或 MTX 20mg 肌肉注射 ×5—7 天 或 MTX 50mg 肌肉注射 Qod×3 天 null 产科子宫切 除 1、是挽救出血孕产妇的方法之一，但不等于子宫切 除 一定能挽救生命 null 剖宫产 或 阴道分 娩 出血 保留子宫 切除子宫 ? 孕产妇死亡 痊愈null 2、产科子宫切 除的时机掌握是抢救成功的关键 不犹豫 不草率 DiC 、羊水栓塞、 不能修补的子宫破裂 经综合止血无效的前置胎盘 经综合止血无效的胎盘植入 null 3、离体子宫常规病检null 抗休克的综合治疗 一. 全身支持治疗 1 、镇静 减少氧耗 保持安静 杜冷丁 50 ----- 100mg im 2 、体位 平卧位或腿、头及躯干抬高 30° 以利于静脉回流及呼吸运动 3 、给氧 可用鼻导管或面罩给氧 ( 2－5 L／分) 必要时加压或氧管导管给氧 4 、保暖 null 二、正确估计当时失血量 ，同时应严格测量继续丢失量 方法介绍 1、容积法测量： 胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盘， 收集和测量 出血量。是目前最提倡的一种出血量的计算方法 2、称重法: (分娩后敷料重－分娩前敷料重)×1.05＝失血量 3、面积法测量： 按照浸湿两层敷料的面积估计出血量，如浸湿 5×5cm2面积 估计出血量5ml，如浸湿l0×10cm2面积估计出血量10ml， 因敷料吸水率不同 null 4、休克指数＝脉率÷收缩压 0.5 血容量正常 > 0. 5 -1 丢失血容量 <20％ 约 500-700ml 1 丢失血容量 20-30％ 约 1000-1500ml >1 丢失血容量 30-50％ 约 1500-2000ml 5、Hb测量 下降 1g 相当于 400- 500ml 全血 6、HCT 下降 3-4％ 相当于失血 300-400ml null 三、补充血容量 补什么? 晶体------ 生理盐水、5%葡萄糖液 、 5%葡萄糖盐水、 5%碳酸氢钠 、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、 高张盐水 胶体----- 白旦白、低右、代血浆 、血液 null 怎么补? 1、晶体开路 及早输注，效果好 • 最初15-20 分钟内可快速输入晶体1000毫升 • 在第一小时内至少输入2L • 输液20-30 分钟 看休克有无改善 • 如有改善则以1L／6－8小时速度滴注晶体液 • 如无改善则进一步处理，如输血等 一般先输入1000ml---2000ml晶体液 再补充 500ml---1000ml 胶体液 null 2、原则是 先快后慢 先晶体后胶体 先盐后糖 null 四、合理选用血管活性药物 1、必须在充分扩容的基础上 ，休克仍不能纠正时采用 2、尽量选用兼有强心和升压作用，并同时能兴奋α和β 受体的药物最好。如阿拉明，多巴胺。 3 、 尽量不用单纯性血管收缩药物。 null 阿拉明 1、可兴奋血管的α受体和心脏的β受体 2、同时有收缩血管及强心作用 3、对肾血管的收缩作用轻 4、但作用较弱而持久 5、用法 阿拉明 15mg 5％葡萄糖液 250ml 静滴 20-30滴／分 升压效果可在 2’-3’ 出现 null 多巴胺 1、β受体兴奋剂， 还具备兴奋α受显升压作用 改善 微循环和增加尿量 2、对内脏血管起扩张作用（包括肾、心、肠等） 3、对外周阻力及心率影响甚少 4、而且兼有强心作用 5、用法 5％葡萄糖液 500ml 静滴 多巴胺 50-100mg 多巴胺与阿拉明两药亦可联合使用，效果更佳 null 五、激素的使用 1. 大剂量皮质激素，可增加心排出量，保持心肌细 胞的完整性 2. 可阻断血管平滑肌的痉孪，使血管扩张，保护血管内膜完整 性减少血浆渗出。还可阻止乳酸蓄积及组织液释放，有利纠 酸 3. 可维持细胞膜钾一钠泵的正常运转，保护缺氧的细胞，稳定溶 酶体膜，可减少或延缓细胞死亡及器官损坏。 4、个别人在用药5’ 内出现烦燥、震颤 5、用法 地塞米松 20mg 麦非氏管入 null 产后出血、失血性休克的处理流程 明确失血原因采取及时有效止血措施的同时 1、 输氧、休克卧位、保暖、杜冷丁100mg im、导尿、查血 生化、凝血功能 2、5％葡萄糖盐水液 (或生理盐水) 500 ml 静滴 3、5％ 碳酸氢钠 200---250 ml 静滴 4、地塞米松 20mg 麦非氏管入 5、5％葡萄糖 (或林格氏液) 500 ml 静滴 6、低右 500 ml 静滴 7、5％葡萄糖液 500m 阿拉明 15mg 静滴 20 --30 滴／分 多巴胺 50mg null 欢迎讨论