产科临床诊疗思维------ 妊娠期腹痛

产科临床诊疗思维------ 妊娠期腹痛 一、概述 急腹症是指急性腹部疾病.亦为妇产科疾病的主要症状之一妇产科急腹症主要为盆腔和腹腔脏器的急症。妊娠期的急腹症.除了由于妊娠、分娩、胎儿、胎盘异常引起外.还包括妊娠合并内、外、妇科疾病。较严重的妊娠急腹症会引起流产、旱产.增加围生期发病率。 妊娠期的急腹症最常见的症状是急性下腹痛及阴道流血.常见原因及发病情况.见图1-3。 (1)盆腹腔脏器的急性炎症:由于炎症局部水肿.血液循环障碍.细菌毒索和炎性分泌物或 渗出物的刺激等引起腹痛.如急性阑尾炎等。 (2)盆腹腔脏器的急性血运障碍:由于急骤发生的机械性障碍.引起血流阻滞、局部急性贫 血.使器启’本身的组织及邻近组织发生痉挛、变性而疼痛.如子宫肌瘤红色变性、卵巢肿瘤蒂扭 转等。 (3)盆腹腔脏器的穿孔或破裂:由于脏器破裂.内容物刺激腹膜而疼痛.如黄体破裂、卵巢 囊肿破裂、妊娠期子宫破裂、胎盘旱剥等。 (4)盆腹腔脏器的肌痉挛:由于盆腹部空腔脏器的平滑肌痉挛引起的腹绞痛.如胃肠痉挛。 二、诊断 妊娠期腹痛的诊断流程，见图1-4 【说明与注意事项】 孕期长大的子宫、仰卧位低血压综合征均有口1一能掩盖病情.给诊断带来一定的困难。因此.仔细询问病史、查体、必要的实验室检查是非常重要的诊断依据。 1.病史 （1）起病缓急:急骤发病者.应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂。 （2）下腹痛性质:急性腹痛常见有痛苦病容.持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致.卵巢肿瘤破裂可引起撕裂样锐痛.卵巢囊肿蒂扭转常导致剧烈的下腹痛.如持续性绞痛或牵扯痛、剧烈胀痛。 （3）下腹痛部位:下腹正中痛多见于子宫性疼痛;下腹一侧痛应考虑为该侧子宫附件病变.如卵巢囊肿蒂扭转等.右下腹痛还应与急性阑尾炎鉴别。 （4）下腹痛放射部位及伴随症状:下腹痛并发肛门坠胀痛及里急后重感一般为直肠子宫。 陷凹积液或积血所致。剧烈的下腹痛伴恶心、呕吐而无腹泻.应考虑有卵巢肿瘤蒂扭转的可能。腹痛并发内出血症状甚至出现失血性休克.应积极考虑或排除引起大量内出血的各种相关疾病.如子宫穿孔或破裂.盆腔肿瘤破裂.甚至胎盘旱期剥离致子宫腔内大量积血等。 2.查体 (1)一般情况:患者多呈痛苦状.若伴有循环障碍则出现脱水现象。若无腹腔内出血.肿瘤破裂漏出物或腹膜炎的患者.多呈辗转反侧.呻吟不已。有的面色苍白血压降低.脉细速。伴有高热者多属炎症或伴发炎症.如卵巢肿瘤蒂扭转。 急性内出血或腹膜炎.对周身情况及重要器官均有程度不同的影响.所以还需重视对心、肺、肝、肾等器官的检查与观察.以免发生诊治上的错误。 (2)腹部特征 ①触诊:主要检查腹部有无肌紧张.有无明显的压痛点、反跳痛、肿块的存在.有无明显宫缩。 ②听诊:对诊断某些外科急腹症有帮助.如麻痹性肠梗阻时肠蠕动b低弱。 3.实验室检查 （1）B超:是鉴别急腹症的主要手段之一。右下腹B超检查对阑尾炎.尤其是阑尾炎穿孔并腹腔积脓者的诊断有一定意义.对于胎儿相对安全。CT’对诊断急性阑尾炎有较高的特异性和准确性.但对胎儿可能产生影响.故临床上并不常用。如果不静脉输增强剂.妊娠各期均可做MRI检查((LeveⅢ ,GradeB)。 （2）血常规:如急性炎症.可能白细胞总数及分类增高。 （3）X线检查:为外科急腹症的鉴别诊断方法之一病情需要时口1酌情使用.但检查前应与患者及家属沟通.讲明可能对胎儿造成的影响。25孕周前放射线总量应低于5~10rrad。 4.鉴别诊断妊娠期发生的急腹症应仔细地进行分析.才能做出正确的诊断。以下讨论常见的妊娠期腹痛的诊断与鉴别诊断（表1-4）。 HYPERLINK "http://www.cnzcs.com/xuexi/UploadFiles_5434/201207/20120706131044711.jpg" \t "_blank" INCLUDEPICTURE "http://www.cnzcs.com/xuexi/UploadFiles_5434/201207/20120706131044711.jpg" \* MERGEFORMATINET 三、处理 1.详细全面检查.尽可能快速明确诊断.注意妊娠期急腹症的鉴别处理的原则是在不增加母儿的致病率和死亡率的前提下.尽量在胎儿成熟并有条件分娩时处理并发症。 2.急腹症手术指征手术时机选择在保守治疗后症状缓解.炎症消退.病情相对稳定时.宜在孕中期和晚孕旱期.以避免较高的自然流产或旱产率。对于具备手术指征的疾病.亦应根据胎儿是否成熟.是否胎儿宫内窘迫.母亲情况来综合考虑。 (1)伴发大出血的疾病:如妊娠子宫破裂、临产期子宫破裂、胎盘旱期剥离等。 (2)病灶破裂或者可能发生组织坏死或毒血症的疾病:如妊娠合并卵巢瘤肿破裂.妊娠合并卵巢瘤蒂扭转。 (3)严重急性炎症引起弥漫性腹膜炎的疾病:如妊娠合并急性阑尾炎、妊娠合并急性胆囊炎、妊娠合并急性胰腺炎。 ①发生在妊娠各期的急性阑尾炎可确诊.应立即手术治疗.延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎的可能.导致手术难度加大、手术时间延长.相应的流产及旱产发生率高.即使再手术.母婴后果严重甚至死亡。 ②妊娠合并急性胆囊炎以保守治疗为主。85%~90%的患者可以通过禁食、补液、抗感染、解痉镇痛等保守治疗得到完全缓解。反复发作或保守治疗无效或发现胆囊管或胆总管结石梗阻合并感染.胆囊积脓穿孔并发弥漫性腹膜炎时.均需手术治疗。 ③妊娠合并急性胰腺炎.90%是由于胆结石引起.文献报道60%~90%的病例可以通过保守治疗缓解病情.获得满意的妊娠结局.但对于反复发作或保守治疗无效的病例须需手术治疗.宜采用开腹的术式。 以往认为腹腔镜手术仅限于妊娠26-~28周之前.随着内镜技术的发展.腹腔镜手术将对子宫的影响降低到最低限度。妊娠期腹腔镜手术较安全.腹腔镜胆囊切除适用于妊娠旱中期.急性阑尾炎、卵巢囊肿<6cm、扭转等适用于妊娠各个时期。术前注意胎儿监护.术中CO2压力控制在10~15mmHg范围内较安全。术后避免应用对胎儿有害的药物.提倡旱期下床活动.预防深静脉血栓形成.术后还要注意宫缩.避免流产或旱产。 3.急腹症的术前处理的重点在于防治休克剧烈而持续的腹痛可以导致休克.但如有内出血或中毒症状(腹膜炎).则往往影响微循环血流量.以及心、肾功能及代谢.需要及时补充与纠正。 (1)做必要的化验.如血常规、出血和凝血时间、尿常规。必要时查肝肾功能、二氧化碳结合力、电解质。 (2)纠正代谢性酸中毒.控制感染.纠正休克。 (3)准备输血.如一时无红细胞悬液.可输液、血浆或代用品。根据病情适当补液。