小脑出血手术的指征

1。小脑出血手术的指征是什么？尤其是选择开颅还是硬通道钻孔的指征分别是什么？ 2。是否先侧脑室外引流，是否要看病例的具体情况而定？比如患者神经功能损害的原因是什么？ {1}如果是出血不多，脑干受压不明显，但是有梗阻积水导致颅压升高患者病情进行性加重，无论是否有继发脑室出血，那应该先侧脑室外引流，缓解颅压，可能获得宝贵时间，减少损害。 {2} 如果出血多，脑干受压明显，考虑是脑干受压引起昏迷加重，这时肯定四脑室也受压，CT可能有2方面情况需要考虑：（1）有无脑室出血，是否量多，或铸型。（2）有无脑室扩张。如果考虑有脑积水引起颅压升高的因素，应该先侧脑室外引流，目的同上。如果只是为了引流脑室血肿，那么也可以先侧脑室外引流，因为此时脑室大，容易穿刺，为了防止上疝，可以穿刺后少放脑脊液即夹闭引流。还有一种情况，就是无脑室出血或很少，也无脑室扩张，这时应该开颅同时侧脑室外引流吗？无脑室扩张如何保证穿刺的准确性呢？ 谢谢！ 手术适应症 ①处于昏迷状态，经临床查体及CT或MRI检查证实排除脑干梗塞及其它原因引起的患者；②出血灶直径>2~3cm，经内科积极治疗病情仍进行性加重者；③出血灶直径>3cm ，第四脑室受压变形，并发幕上高压性脑积水或脑疝者。 相关疾病： · 脑出血 · 头痛 · 脑积水 · 脑水肿 · 脑疝 脑出血占脑出血的5％～10％。多系小脑齿状核动脉破裂。大多表现为急性发生的眩晕、频繁呕吐，剧烈头痛、尤其是枕部剧痛。轻症（良性型）无意识障碍，可表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、平衡失调，而无明显瘫痪，可有眼球震颤；进展型则呈急性或亚急性进行性加重，出血灶破入第四脑室，逐渐压迫脑干，出现昏迷，出血侧周围性面瘫，病侧角、结膜反射消失，双眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢锥体束征，病侧或对侧瞳孔缩小对光反射减弱，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后发生枕大孔疝而死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。暴发型小脑出血仅占小脑出血的10％～20％，因此小脑出血治疗的关键是及早确诊，及早治疗。一旦确诊小脑出血就应选择内、外科治疗。选择内、外科：目前大多以意识障碍程度、血肿量、有无脑积水及脑池受压清况作为决定治疗方针的主要根据，此外结合年龄及有无合并症来选择内科或外科治疗。 一般认为： 1. 发病后意识清楚，无进行性临床恶化或加重，无脑干受压征，CT示半球出血量小于10ml，蚓部出血量小于5ml、且无第四脑室受压变形者，可先内科治疗。 2. 意识清楚，半球出血量10～15ml者，可先内科观察治疗，在观察过程中如出现意识障碍或病情加重，应采取手术治疗。小脑出血急性期应以西医治疗为主，应用脱水药物控制脑水肿，降低颅内压，预防和治疗脑疝；应用降血压药物控制血压颅防再出血；及时控制并发症也是抢救病人的关键。配合中成药静脉注射剂，如七叶皂甙钠注射液、醒脑静注射液、清开灵注射液等，有脱水、促醒和有助血肿吸收作用，已是当今应用得很广泛的药物。在恢复期采取中西医结合治疗，除中西药物外，针灸、按摩、理疗、药物穴位注射等。中西医结合治疗对脑出血病人的康复治疗更具有优越性。 此病人可暂观察保守治疗，但一定要调整好甘露醇用量，如过量可增加出血增多危险，如过少可致脑压过高，压迫脑干。 四脑室形态还比较好，幕上外侧裂、脑叶沟回以及脑室形态也很好，没有脑积水的征象，病人情况也好，那为什么要手术呢？ 血肿量是手术的适应征，但也有相对性，特别是对老年人，脑组织萎缩脑内空间要多一些，可能对血肿量的把握就要宽一些，曾经我还保守治疗过一个15ml左右的老年人，效果不错。 同理，如果是一个四脑室占位的儿童，增加一点点的颅压，可能就会脑疝，这就是为什么对此类患者要积极做分流的原因。 神经外科的疾病，虽然病因各不相同，但是病情的表现、发展、转归和预后，可能除了很少的一些病种，绝大多数都和颅压有极其密切的关系，为什么我们的第一堂课就要讲颅内压，一定要透彻的理解颅内压的病情表现和转归，才能做精做好。