癫痫性精神障碍的临床诊治(1)

�综述� 癫痫性精神障碍的临床诊治 颜文伟 � � 我们往往可以见到,有些精神科医生在遇到既有癫痫又 有精神导演的患者时,立即作出癫痫性精神障碍的诊断。这 些精神异常的表现与癫痫究竟有没有关系? 是癫痫引起了 精神异常呢,还是精神病患者伴发了癫痫? 似乎没有什么书 籍或文献可供临床参考。为此, 作者查阅了近年的有关资 料,结合自己多年的临床实践, 作此文以供读者参阅。 早在 19世纪, Esquirol, Morel, Farlet [ 1]等就已经强调, 在 癫痫和精神病之间有着特殊的关系, 提出了有些癫痫患者的 精神症状是 癫痫的等位发作( equivallent of epileptic activity )! 的说法。20 世纪 50 年代,不少学者, 如Hill[ 2]和Pond[ 3] , 认识 到有些癫痫病人在病程中会出现一种持久的精神病态,但与 精神分裂症又有所不同。在这种认识基础上, 1963 年 Slater [ 4]提出了给予这种精神病命名为 分裂症样精神病 ( schizophrenia� like psychosis)!的概念。从此之后,癫痫和精神 病的关系,也就是癫痫性精神障碍的问题, 日益得到医学界、 特别是神经科和精神科的重视。 1 � 癫痫性精神障碍的分类 不论是WHO 的 ICD疾病分类、美国的DSM 分类、还是我 国的 CCMD分类系统, 癫痫性精神障碍 ( Psychosis of Epilepsy, POE)已经成为器质性精神障碍中一个肯定的类别,是指与癫 痫有着特殊精神病理学关系的精神障碍。但是, 这里还有很 多问题有待澄清。早在 1957 年, Pond [3]就已提出, 癫痫性精 神障碍应该分为三种类型: ( 1)由于脑结构异常所致的精神 障碍; ( 2)直接由癫痫发作所致的精神障碍; ( 3)与癫痫发作 没有直接关系的精神障碍。自从 1988 年 Logsdail和 Toone[ 5] 再次强调并描述了∀发作后精神障碍# ( postictal psychosis) 之 后,虽然一直没有令人满意的生物学依据可以为它提供支 持,但是这种根据精神障碍与癫痫发作无直接关系的分类方 法,进一步得到了广泛应用。经典的精神病学参考书 Comprehensive Textbook of Psychiatry!就作如此分类。 1�1 � 发作时( ictal)精神障碍 ( 1)发作时的精神症状。 ( 2)非抽搐的癫痫持续状态。 1�2 � 发作前后( peri�ictal)精神障碍 ( 1)发作前的前驱症状:心境恶劣, 焦虑等。 ( 2)发作后的意识障碍。 ( 3)发作前后的精神障碍: 作者单位: 200030 � 上海市精神卫生中心 � � ∃ 伴发于多次复发作; % 替代性精神病( alternating psychosis) ; & 发作后精神病( postictal psychosis)。 1� 3� 发作间隙期( inter�ictal)精神障碍及人格障碍 ( 1)慢性分裂症样精神病。 ( 2)人格特征过分增强。 ( 3)边缘性人格障碍。 1� 4� 与发作可能有关的行为障碍 ( 1)解离障碍( dissociative states) (注: 原称癔症)。 ( 2)心境障碍。 ( 3)自杀。 ( 4)性问题。 ( 5)暴力冲动。 ( 6)其他行为问题。 我国的精神障碍分类系统 CCMD�3, 对此未予进一步详 细分类,只作简单描述如下。 02� 6� 癫痫所致精神障碍 指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。由于 累及的部位和病理生理改变不同, 导致的精神症状各异。可 分为发作性和持续性精神障碍两类。前者为一定时间内的 感觉、知觉、记忆、思维等障碍, 心境恶劣, 精神运动性发作, 或短暂精神分裂症样发作, 发作具有突然性、短暂性及反复 发作的特点;后者为分裂症样障碍、人格改变或智能损害等。 2 � 发作时( ictal)精神障碍 发作时精神障碍是指,精神障碍只是癫痫发作的一种表 现。除了可能与抽搐发作同时出现的精神症状之外, 典型的 发作时精神障碍!的表现实际上往往是一种非抽搐的癫痫 持续状态, 例如单纯部分性癫痫发作持续状态( simple partial status) ,复杂部分性癫痫发作持续状态 ( complex partial status) , 以及失神发作持续状态( absence status) ; 以往统称之为 精神 运动性发作!。诊断的关键是得到 EEG 的肯定; 就因为都有 意识障碍,所以事后的遗忘, 也有助与诊断和鉴别诊断。 3 � 发作前后(periictal)精神障碍 发作前的前驱症状和发作后的意识障碍, 早已众所周 知, 毋须在此赘述。本节着重说明 发作后精神障碍! ( postictal psychosis)和 替代性精神障碍! ( alternating psychosis) 这二种病态。 3� 1� 发作前精神障碍 有些病人往往在癫痫发作前出现心境恶劣或抑郁,而在 �249�上海精神医学 2004年第 16卷第 4期 抽搐发作后好转, 这是最典型的发作前精神障碍。Blanchet 和Frommer[ 6]曾经指出不少病人会在抽搐发作之前 3 天出现 抑郁,待到抽搐发作后 1 天才恢复正常。 3�2 � 发作后精神障碍 发作后精神障碍是指在癫痫发作后 7 天之内出现的精 神症状。在癫痫患者中,发作后精神障碍的患病率据估计为 6% ~ 10% , 约占癫痫性精神障碍患者总数的 1/ 4。Kanner[ 7] 曾用V�EEG监测 100例药物难治的癫痫患者,并调查了解他 们在发作后 72 小时内有无 26 种精神症状和 5 种认知症状 (只登记一半以上发作都伴有精神症状的患者 )。结果发现 有 10例在发作后平均 15 小时内出现各种不同的精神症状, 也就是所谓的 发作后精神障碍!。其中 4 例为妄想, 2 例为 躁郁症样表现, 2 例是精神病性抑郁, 1 例轻躁狂, 另 1 例有 怪异行为、伴思维障碍。治疗结果为: 5 例用小剂量氟哌啶醇 ( 2~ 5 mg/ d)后缓解, 1 例需较大剂量( 40 mg/ d) , 另 4 例未用 药而自行缓解。Lancman[ 8]等学者也有类似研究结果。学者 们的共同认识为: ( 1) 精神症状均在发作后 10 余小时内出 现; ( 2)病程较短, 一般不超过 5 天; ( 3)以情感症状为主, 表 现为妄想性或情感性精神障碍样的精神病; ( 4)癫痫病程往 往在 10 年以上; ( 5)只需要小剂量抗精神病药, 便能获得迅 速缓解。 3�3 � 替代性精神障碍 这是Landolt[ 9]在 1953 年提出的概念。他认为, 在癫痫发 作得到控制后,有可能出现精神症状 ,二者具有相反关系; 也 称之为 强制性正常化! ( forced normalization) , 也就是说: EEG 虽然正常了, 但却出现了精神症状。Tellenbach 建议取名为 ∀替代性精神障碍# [10]。 实际上这种情况比较少见, Landolt在 8 年中只见到 47 例, Schmitz 在西柏林癫痫治疗中心的 697例癫痫病人中只见 到 7例, 占 1%。而且往往见于多年癫痫病史的患者, Wolf 的 23 例,平均有15� 2年癫痫病史。在应用抗癫痫药( AED)的治 疗过程中,往往也会见到这种 强制性正常化! , 包括苯妥英 钠、丙戊酸、卡马西平、vigabatrin 和托吡酯 ( topiramate)。学者 们认为这就是因为抽搐发作被强行抑制而产生的精神症状, 可以称为替代性精神障碍,而不见得是药物的不良反应。 至于其机制, Trimble[ 11]认为, 癫痫发作的终止和精神症 状的产生, 很有可能都是多巴胺过多的结果。Rayport 和 Ferguson[ 12]则认为,与其说 强制性正常化!是癫痫发作的终 止,还不如说是, 在新皮层电压受到抑制的同时, 杏仁核或海 马的痫性活动却有所增加。Wieser[ 13]曾做过有关的深层电 极研究,结果支持这种说法。但是, 所有这些毕竟都是假说, 还有待进一步研究核实。 在 替代性精神障碍!的治疗方面, Reid和 Mothersill [14]指 出,应该逐步减少抗癫痫药的剂量, 直至停药,以待重新出现 抽搐发作和精神症状的消失。Tallenbach 认为可以在 EEG 监 视下快速停药; 而 Landolt则建议用 ECT 引发抽搐。在达到 了上述目的之后,方可缓慢地重新开始抗癫痫药的应用。 4 � 发作间隙期( inter�ictal)精神障碍 1963年 Slater把这种出现在发作间隙期的精神障碍命名 为 分裂症样精神病 ( schizophrenia�like psychosis)! , 以示与真 正的精神分裂症有所区别。据报道, 这些病例往往在癫痫抽 搐获得控制多年后, 才出现精神病性症状, 其幻觉妄想等表 现与精神分裂症十分相似。Toone认为癫痫性精神病与精神 分裂症的明显区别在于它往往没有阴性症状, 也往往不会导 致衰退。Slater认为其幻觉和妄想比较可以理解, 不像精神 分裂症那样荒谬。但是其他学者如 Perez[ 15]等认为, 从症状 学看来,这种 分裂症样精神病!与典型的精神分裂症, 并无 明显区别。因此,它究竟是癫痫本身所引起的精神障碍呢, 还是癫痫与精神分裂症的∀共病# ? 至今尚无定论。 5 � 临床应用问题 前面所讲述的,只是近几十年来对癫痫性精神障碍的一 般认识;由于这方面的研究为数不多、进行得也不够深入, 所 以还有不少问题至今悬而未决。于是, 临床医生在遇到癫痫 病人出现精神症状, 或精神病人出现阵发性异常表现时, 往 往会不知所从。以下就这个方在提出一些个人的见解,以供 临床参考。 我们在临床上往往可以见到一些已经肯定诊断的精神 病人,在治疗过程中出现了某种阵发性的异常表现。有些医 生立刻会想到这是癫痫发作。如果是典型的抽搐, 应该说诊 断没有什么问题,它有可能是抗精神病药产生的副反应 (药 源性癫痫) ,也有可能是原有的精神病伴发了原发性癫痫。 但如果不是抽搐发作, 而是一些不太典型的表现, 那就需要 认真鉴别了。最近在临床上遇到几个例子,可以说明这个问 题:有一女孩患抑郁症, 医生衰用舒必利治疗, 病情非但没有 好转,却又发生了阵发性两眼向上翻的情况。医生认为舒必 利不会产生锥外副反应, 故而据此诊断为伴发癫痫, 并用卡 马西平治疗,但毫无效果。最后停用舒必利,两眼向上翻的 情况立即消失,说明这还是抗精神病药所引起的常见副反应 一动眼危象,与癫痫毫不相干。另有一精神分裂症病例, 在 应用利培酮治疗后, 病情缓解, 但却出现了看东西时感到颜 色特别鲜明的现象,觉得白的颜色特别白, 红的颜色特别红, 鲜明得使人难受,使人焦虑不安。由于这种情况是阵发性地 出现的,有些医生便认为伴发了癫痫。实际上这是利培酮的 副反应,停药后随即消失。那么, 在碰到类似情况时,究竟应 该怎样判断呢? 一般说, 如果是伴发癫痫,在发作当时, 患者 应该有意识改变, 事后对自己的表现会难于忆述。EEG 检查 也可有助于鉴别诊断。从另一方面说, 临床上有很多情况可 以是阵发性地出现的, 包括药物所产生的副反应, 例如抗精 神病药的锥外副反应; 千万不要一看到 阵发性!, 便下癫痫 的结论。 至于癫痫病人出现精神症状, 情况比较复杂。首先要考 虑 发作时精神障碍!, 应该了解精神异常当时的意识状态, �250� Shanghai Archives of Psychiatry, 2004, Vol. 16, No. 4 这是分辨是否精神运动性发作的关键。如果是在癫痫发作 后7 天内(一般是 1 天内)出现的精神症状, 那可考虑 发作 后精神障碍!的诊断。如果是病程较长的癫痫病人, 在抽搐 得到控制后出现精神症状, 可以考虑 替代性精神障碍! , 试 一试停用抗癫痫药,以观后果的做法。如果是多年病程的癫 痫病人,出现类似精神分裂症的幻觉妄想等精神病性症状, 那么可以像 Slater那样, 作 癫痫性分裂症样精神病!的诊断, 或者干脆诊断为 癫痫!与 精神分裂症!共病。 附:抗癫痫药所致精神障碍 严格说来,这并不属于癫痫性精神障碍的范畴; 但是抗 癫痫药的这种副反应必须与癫痫性精神障碍进行鉴别。不 少经典抗癫痫药, 如苯妥英和苯巴比妥, 都曾有产生精神障 碍副反应的报告; 近年来上市的新药如 vigabatrin, 拉莫三嗪 ( lamotrigine)都有过类似报道。最近, Mula[ 16]报道 431 例癫痫 病人在应用托吡酯( topiramate )治疗后, 有 103 例( 23�9%) 出 现精神障碍副反应;除了情绪障碍外, 其中 16 例( 3�7% )是精 神病性表现,需要抗精神病药治疗。抗癫痫药的精神病性副 反应与替代性精神障碍的鉴别往往比较困难; 一般说, 如果 在出现精神症状时, 抽摔尚未被控制, 或者还有共济失调或 震颤等神经系体征,就以前者的可能较大。有时, 在突然停 用抗癫痫药后,也会出现精神症状, 尤其是停用那些具有心 境调整作用的抗癫痫药。Ketter[ 17]曾报道了 32 例癫痫病人 在突然停用卡马西平、苯妥英和丙戊酸钠后出现焦虑、抑郁 和精神病性症状。所以这种情况也值得予以重视。 参 考 文 献 1 � Kanner AM . 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Epileptic psychosis: an evaluation of PSE profiles. Br J Psychiatry, 1985, 146 : 155~ 163 16 Mula M, Trimble MR, Lhatoo S, et al . Topiramate and psychiat ric adverse events in patients with epilepsy. Epilepsia, 2003, 44( 5) : 659 ~ 663 17 Ketter TA, Malow BA, Flarmini, et al . Anticonvulsant withdrawal : emergent psychopathology. Neurology, 1994, 44 : 55~ 61 2005年(上海精神医学)订单 单 � � � 位 收 件 人 收件人地址 邮 � � 编汇款方式 邮局/银行 份 � � � 数 � 金额(大写) � � � � � � � � � � � 元(汇款日期) � � ∗ 2005年共6期,每期 6元, 全年订价为36元(含邮费)。 ∗请将此订单(可复印)直接寄至: 上海市( 200030)宛平南路 600号 上海精神医学 编辑部, 款到后即寄 收据。 ∗邮汇地址如上。银行帐号: 上海市工商银行徐汇支行东安路分理处 022391�1001239109004607622。 �251�上海精神医学 2004年第 16卷第 4期