【word】 宫腔镜联合B超和腹腔镜治疗纵隔子宫62例临床分析

【word】 宫腔镜联合B超和腹腔镜治疗纵隔子宫62例临床 宫腔镜联合B超和腹腔镜治疗纵隔子宫62 例临床分析 《求医问药》下半月刊SeekMedicalAndAskTheMedicine2011年第9卷第6期133 宫腔镜联合B超和腹腔镜治疗纵隔子宫62例临床分析 冯以梅 (广西自治区南宁市第二人民医院妇科广西南宁530031) 【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】B 纵隔子宫的形成是由于胚胎发育过程中两侧副中肾管会合 后,其中隔未消失或未完全消失所致.纵隔子宫易导致不孕流 产早产和胎位异常:若胎盘粘连在隔上,可出现产后胎盘滞 留.纵膈子宫外形正常,经子宫输卵管造影或宫腔镜检查确诊 【l1.官腔镜子宫纵隔切除术(transcervicalresectionofseptum, TCRS),以其微创,不破坏子宫正常解剖结构,并发症少等优 势在临床的应用Et益普及.宫腔镜联合B超和(或)腹腔镜完 成TCRS手术,更具有优势.具有直视,安全,创伤小,出 血少,手术安全性高并能同时处理腹腔内病变等优点,且术后 短时间内能妊娠,可明显改善生殖结局. 2002年1月,2010年1O月南宁市第二人民医院采用宫 腔镜联合B超和(或)腹腔镜对62例患者行子宫纵隔电切 术,效果满意.现将手术体会介绍如下: 1资料和方法 1.1资料患者年龄2O,42岁,平均25.4岁,均有生育要 求;其中完全性纵隔子宫30例,不完全性纵隔子宫22例,合 并阴道纵隔者10例.其中因3.5次甚至多次流产,早产, 胚胎停育等不良孕产史就诊者22例,因原发不孕就诊3O例, 继发不孕就诊1O例.所有患者都曾在我院生殖中心就诊,术 前均行B超检查和子宫输卵管造影. 1_2诊断标准诊断标准参考Buttram分类标准,纵隔由子宫 底到子宫颈内121或外口为完全纵隔子宫,可能合并阴道纵隔等畸 形;纵隔终止于宫颈内口之上任何部位为不全纵隔子宫;诊断方 法包括妇科检查,超声检查,子宫输卵管碘油造影,内镜等. 1.3方法采用官腔镜联合B超和(或)腹腔镜行子宫纵隔电 切术.患者取膀胱截石位,选择全身静脉麻醉.常规消毒外阴, 阴道,探测宫腔深度,扩张宫颈至8号扩张条.以生理盐水为膨 宫液,膨宫压力25kPa,持续灌流.置人官腔镜检查宫腔情况. 需行输卵管通畅检查的,先行通水术,后在B超监护下用双极 电刀由纵隔下极向基底部左右对称切割,至宫底与前后壁等厚 时终止,电切功率80W.联合应用腹腔镜时,先行腹腔镜检 查,了解子宫外形及盆腔情况.若发现盆腔病变则同时行手术 治疗.在脐轮下做1—2cm切口,注入二氧化碳气体建立人工 气腹,经此孔置人腹腔镜穿刺器,插入窥镜监视宫腔镜手术的 全过程,检查腹腔和内生殖器全貌,如发现盆腔或输卵管卵巢 病变,再于下腹部两侧穿刺,放人腔镜器械进行手术处理.检 查阴道,宫颈,探测宫腔深度,扩宫器扩张宫颈至10—12 号,置入8,9mm外鞘,连续灌流式官腔电切镜,观察宫腔形 态,双侧输卵管开El,子宫纵隔类型,基底宽度及隔尖终止部 位.确诊子宫纵隔后,用生理盐水为膨宫介质,在电子500, 3000ml膨宫泵作用下持续灌注,用双极电切环依次切除子宫 纵隔,可同时B超监护.术毕62例患者均放置宫内节育器同 时加用人工周期治疗3个月.1O例合并阴道纵隔者一并切除. 2结果 腹腔镜下见:均为单子宫,子宫底略宽,宫底中央略凹陷 随着纵隔被切除,子宫的形态逐渐恢复正常.所有患者均一次 性切开纵隔,切除纵隔时间1030min.腹腔镜下行卵巢囊肿 剥除术12;输卵管通液术62例,其中输卵管导丝介人治疗5 例;分离盆腔粘连,输卵管整形术1O例.手术顺利,术中无 子宫穿孔,水中毒,空气栓塞等并发症发生.手术平均历时 30,60min,术中出血少. 手术后3个月后回访,取出节育环,跟踪调查患者手术后 生育情况并指导受孕,随诊3个月.3年8个月,总妊娠次数 42例,其中足月活产36例,流产4例,2例尚在妊娠中. 3讨论 3.1宫腹腔镜联合手术的优点子宫纵隔的传统治疗是经腹子 宫纵隔切除术,由于宫腔镜技术的发展及其优越性,已经替代 【文章编号】1672.2523(201t)06.0133.02 传统的手术.官腔镜下应用微型剪刀,电切刀或激光等器械进 行子宫纵隔切开术.从恢复生育功能而言,有报道应尽量或优 先选用机械性(微剪)【.宫腹腔镜联合手术创小,出血少, 恢复快,术后宫腔粘连,妊娠子宫破裂的发生率降低,易于为 患者接受.与单纯官腔子宫纵隔切除术比较,宫腔镜联合腹腔 镜和(或)超进行TCRS是非常重要的.腹腔镜不仅能进一步 了解子宫外观,明确诊断,监护和引导官腔操作防止子宫穿孔 而且还能发现盆腔内的其它病变并同时行手术治疗.宫腔镜B 超联合应用,可克服单纯宫腔镜检查不了解黏膜下肌瘤与子宫肌 层间关系和单纯B超不能发现<l-2mm宫内占位病变,不能为粘 膜下肌瘤定位等缺点,使两者互补,可以明确了解宫内,宫壁及 盆腔情况,为诊断提供可靠资料.B超监视手术过程可以准确 测量纵隔长度及子宫壁厚度,观察宫腔形,引导切割部位及切 割方向,有利于较彻底地切割子子宫纵隔,防止子宫穿孔.B 超声监测下行TCRS较腹腔镜监测安全,有效.而TCRS在腹 腔镜监测下进行宫内操作,可直视下观察子宫外形并与其他子 宫畸形如双角子宫,鞍状子宫等进行鉴别;可提高手术安全 性,防止子宫穿孑L,避免切除不彻底;而且对于腹腔内有病变 的患者也可同时进行手术,避免二次手术给患者带来痛苦【3】. 在腹腔镜下可以将进人腹腔的液体吸出,减少水中毒的机会. 我们认为在TCRS前先行腹腔镜检查或治疗,然后在B超 监护下行TCRS是最佳手术组合.本组患者12例合并卵巢囊 肿,腹腔镜下予以剥除;所有不孕患者同时行输卵管通液术, 其中15输卵例管不通,行输卵管导丝介入治疗,均成功打 通;分离盆腔粘连1O例.在术中行输卵管通液术时我们发现, 经宫颈置入Foley导管后,向宫腔内注人生理盐水美蓝液30 50ml,甚至更多,术者体会并无阻力,但输卵管伞端无蓝色液 体流出,输卵管堵塞,液体经子宫壁血管吸收,致使子宫蓝 染,在诸如子宫纵隔切除等手术操作后,子宫壁有创伤的情况 下更容易发生类似情况.因此推测,我们平时广泛应用的输卵 管通液术其结果并不十分可靠. 3.2对子宫纵隔切除的体会对完全性子宫纵隔,尤其是纵隔 贯穿整个宫颈者,宫颈纵隔不应切除,而是自宫颈内口上方开 始切除纵隔,这样可以很好地保留宫颈的机能,便于日后正常 妊娠以及避免流产,早产,日后如需做人工流产,器械自一侧 宫口进入操作即可,但应告知患者妊娠足月时提前到医院,择 期剖宫产分娩.另外,操作过程中要特别注意作用电极的方 向,把握作用电极在纵隔组织中切割的对称性,要紧靠纵隔的 中线操作,尽量不偏向子宫前或后壁,以避免损伤肌壁内血 管.电切时,仅需将纵隔切开,不必将官腔内前后壁的残留纵 隔组织完整切除,因为子宫纵隔肌纤维组织与子宫肌纤维组织 相同,可以通过肌纤维组织的回缩,较好地恢复官腔形态【. 当切割至纵隔基底部时,注意切割勿深,以免伤及子宫肌层引 起出血多或穿孔.手术时电刀会对周围组织造成一定程度的破 坏,致此处组织萎缩,坏死,脱落,因此切割适可而止,如有 出血,可进行选择性的电凝止血.合适的切割深度通常以宫腔 镜置于宫腔中央或接近宫底时可以同时观察到两侧输卵管开 口,结合腹腔镜监视下的透光试验共同判断切割程度.透光试 验的方法是调暗腹腔镜光源,将宫腔镜前端紧贴纵隔切割创面 处子宫肌壁,如在腹腔内看到自官腔内透出均匀一致的光亮, 说明纵隔组织已基本切除,如果仅切割部位局部透光度明显增 强,提示该处肌壁已经很薄,应高度警惕穿孔的危险[5].对于 完全性纵隔子宫,尤其是纵隔到达宫颈外口者,电刀自一侧宫 口进入宫腔后,不易定位,此时可自另侧宫口探人刮匙,扩宫 器或放人通液管以球囊扩张对侧宫腔,抵住纵隔,轻轻晃动, 以作指示,待切出小窗后即可撤出刮匙,扩宫器及球囊. 134《求医问药》下半PI:F0SeekMedicalAndAskTheMedicine2011年第9卷第6期 上消化道出血6O例分析 项红旗 (江苏省泰州市野徐镇卫生院江苏泰州225326) 【摘要】目的:了解上消化道出血的原因,治疗药物及其转归等方面的情况,为今后诊治本病提供参考.方法:我院 5年来收治的6O例上消化道出血,进行对比分析.结果:十二指肠球部 溃疡是上消化道出血的首要原因,胃溃疡,肝硬变,胃 癌,急性胃粘膜病变成为第2位出血原因;内镜下见活动性出血者占内镜检查的21-3%,内镜下止血8例,成功率96.5%;5年前 治疗药物主要为止血芳酸和西咪替丁及垂体后叶素,近两年,随着立止血,新灵宁,质子泵抑制剂(PPI),法莫替丁,生长抑素等 药物的普及,生长抑素多用于肝硬变出血;住院天数和止血天数逐年下降,及时的内镜检查和内镜下治疗在提高止血效果,缩短 住院天数,降低死亡率方面起到了积极的作用.结论:大多数上消化道出血者在入院前已有数天出血,感觉头昏乏力症状明显时 才入院,患者的预后取决于疾病本身和病情的轻重,药物治疗有一定作用,根据不同病因对症下药,因病施治. 【关键词】上消化道出血;病因;诊断;治疗;预后 【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672—2523(2011)06.0134.01 上消化道出血常见,近年来治疗该病的新药及治疗方法不 断改进.为研究上消化道出血原因,治疗药物及其预后等方面 的综合因素,对我院5年来收治的60例上消化道出血进行分 析汇总.. 1材料和方法 1.1材料上消化道出血6O例,其中男45例,女15例, 男:女=3:1;年龄14,88岁,平均40.2岁,中位年龄41 岁;平均住院14d;住内科48例,外科12例. 1.2方法查阅既往住院病历,逐项统计各种指标.止血天数 为从治疗开始到大便转黄或潜血转阴的天数. 2结果 2.1上消化道出血的原因16a以来,引起上消化道出血的前 5种疾病中,十二指肠球部溃疡一直是上消化道出血的首要原 因,占44%左右,其他4种则交替成为第二位出血原因,依次 为肝硬变,出血性胃炎,胃溃疡. 2.2反映病情轻重的几个率柏油样便,血便或便隐血阳性者 为有便血,无隐瞒血阳性者为无便血;5年来,便血率维持 89.9%;呕血发生率44.6%;内镜活动性出血率18.7%,输血率 43.0%1,后渐降至1998年的20.5%. 这些结果反映出上消化道出血的病情呈逐年减轻的趋势. 止血药物的使用及止血效果5年以前,主要的止血药是 止血芳酸和西咪替丁及立止血,以后法莫替丁,PPI,新灵 宁,善宁,生长抑素的使用逐年增多,止血天数的长短,主要 取决于疾病本身.住院天数呈逐年下降的趋势,这一方面与入 院时病情较轻有关,另一方面可能与治疗方法的不断进步有 关.随着近来国家基本药物的实施,使得这些药物不但在 治疗效果方面值得肯定外,而且价格也在一定程度上便宜了很 多,从而能让那些经济条件不太好的患者待到较好的治疗,惠 及了更多的患者. 上消化道出血的结局:由于治疗方法的改进对提高止血率 起了一定作用,病死率5年以前在10%左右,后渐下降,2010 年为0%,说明近年来死亡率随治疗方法的改进而下降. 2-3影响上消化道出血结局的相关因素年龄与止血率呈负相 关,年龄越大越不容易止血.通过分析比照,几年来上消化道 出血的主要原因无重大变化.张颖etal…1认为青年人和老年人 上消化道出血的首要原因均为消化性溃疡.肝硬变及上消化道 肿瘤的检出率随年龄增大而显着上升.CooperetalL2总结909 例上消化道出血,认为常规内镜检查,早期内镜检查和选择性 的内镜下治疗可使住院时间缩短,而且可减少再出血和手术的 可能性..通过本组分析,尽早进行急诊内镜检查与住院天数呈 负相关,说明加强急诊内镜检查能尽早明确诊断,采取正确的 治疗方法,有利于缩短病程和住院天数.住院天数与止血天 数呈正相关,与最低Hb呈负相关.便血量与输血量,输血 率,内镜见出血率,止血天数呈正相关,说明便血量大者出血 的时间较长,不易止血,止血所需的时间也长,内镜多能见到 出血,病情较重,多需较大量输血.及时的内镜检查有利于上 消化道出血的正确诊治,及时止血,从而使死亡率降低.. 本人通过对近5年来消化道出血住院患者的研究,排除主 观干扰,认真详细分析记录,分析结果具有一定临床意义,从 而在一定程度上可为4”4的工作提供参考. 参考文献 [1】ZhangY,YahBQ,DongXY.Causativeanalysisof372 youngpatientswithuppergastrointestinalhemorrhage.Baiqiuen YikedaxueXuebao,1998;24:250 [2】CooperGS,ChakA,WayLE,HammarPJ,HarperDL, RosenthalGE.Earlyendoscopyinuppergastrointestinal hemorrhage:associ~ionswithrecurrentbleeding,surgery,and lengthofhospitalstay.GastrointestEndoSC,1999;49:145.152 3.3避免交叉感染腹腔镜手术为I类手术,而官腔镜手术 为?类手术,因此宫腹腔镜联合手术无菌台应分开,避免交叉 感染,术者由宫腔操作返回腹腔操作时必须更换手术衣及手套 或由两位术者分别操作宫腹腔镜. 3.4做好术中并发症的监护与预防术中并发症主要包括子 宫穿孑L,子宫出血,水中毒以及静脉空气栓塞等.因此,在 手术进程中应严密观察患者的生命体征,出血量等.操作中 应采用低压灌注,尽量缩短手术时间,疑有水中毒时及时处理. 3.5术后放置宫内节育器同时加用人工周期治疗3个月,宫 内节育器于术后3个月经周期后取出,必要时在宫腔镜下取 出,术中如发现宫腔有黏连则予以分离,术后可进行一次输卵 管通液术并指导患者受孕.有子宫纵隔的不育妇女治疗是必要 的,因为手术可以增加妊娠机会并预防妊娠后可能出现的流产 及其它并发症的发生.我院全部患者术后均放置3个月以及人 工周期治疗3个月防官腔粘连,促进纵隔切除术后的组织上皮 化.术后是否放置IUD及应用雌激素尚有争议. 参考文献 【1】乐杰,妇产科学[M】.7版京;人民卫生出版社,2010:1023. 『2]ShethSS,SonkawdeR1Uterinesepturnmisdiagnosedon hysterosalpingogram【JJiIntJGynaecolObstet,2000,69(3):261 【3]吴浩泉,陈汝芳,张四友腹腔镜监视下官腔镜电切术治 疗子宫纵隔的探讨中国内镜杂志,J_200281100] [4]4SparacVKupesicSIlijasM.Histologicarchitectureandvas- etalcularizationofhysteroscopicallyexcisedintrauterineseptaJ.J AmJ]AssocGynecolLaparosc,2001,8(1):111 【5】段华官腔镜子宫中隔切除术J.实用妇产科杂志,2005, [J]21(7):397