宫外孕 -异位妊娠

null异位妊娠 异位妊娠 临床讨论 Chenwennull定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕。 两个概念有区别 nullnullnull异位妊娠的不同部位 不同 的部位nullnullnullnullnullnull病因 1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物 7.口服避孕药 8受精卵游走 9.内分泌不同步null输卵管妊娠的病理 * 输卵管妊娠流产 * 输卵管妊娠破裂 * 陈旧性宫外孕 * 继发性腹腔妊娠 * 子宫内膜蜕膜反应 null输卵管妊娠流产 * 多见于输卵管壶腹部妊娠 * 多在输卵管妊娠8~12周发病 * 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 * 如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产 * 如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产 * 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血 null输卵管妊娠破裂 * 多见于输卵管峡部妊娠 * 发病多在输卵管妊娠6周左右 * 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂 * 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克 * 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎 null继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活， 继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠 null输卵管妊娠的子宫变化 输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长， 使雌孕激素分泌增加———子宫内膜蜕膜反应 * 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出， 排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应， 为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起（ 有一定价值） A-S反应 镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔， 细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 * 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。 null临床现 症状: * 停经 * 腹痛 * 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块 nullnull症状 * 停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐； 血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 如出血后局限，则表现为一侧下腹痛； 如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 * 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 * 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 * 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成 null体征 一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。 体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。 * 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时， 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛， 流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。 null辅助检查 妊娠试验：有胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。 但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊； 如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区； 内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 * 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。 说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 * 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。 nullnullnullnullnullnullnullnullnull辅助检查 超声检查提示： 附件区包块，宫内膜厚，或有盆腔积液 null鉴别诊断 * 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 * 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 * 黄体或卵泡破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 * 急性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 * 卵巢囊肿蒂扭转 * 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等 腹腔卒中综合征 子宫内膜异位症破裂 null关于如何鉴别 * 停经史有无 * 腹痛性质 * 阴道流血情况 * 是否发热 * 休克的有无及特点 * 盆腔检查情况 * Hb是否下降，WBC是否升高 * ß-HCG是否阳性 * 彩超或B超结果 * 后穹隆穿刺结果 null处理 手术治疗 非手术治疗 输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限， 已无明显内出血，在监测血ß-HCG的同时进行非手术治疗 null异位妊娠的手术式 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。 尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。 保守性手术：适用于有生育的年轻妇女； 对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会； 在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多， 情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。 null非手术治疗 * 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm； 输卵管妊娠未破裂或流产； 无明显内出血； 血ß-HCG<3000U/L。 ：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶 null病例 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnull其它少见的异位妊娠 * 卵巢妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠 子宫切除术后的异位妊娠 剖宫产术后疤痕处妊娠 子宫憩室或子宫囊 null腹腔镜在诊治中的作用 * 适于输卵管妊娠未破裂或流产者 * 与其它原因不明的急腹症相鉴别 * 早期、较小病灶可同时镜下治疗 nullnull腹腔镜探查术则可早期明确诊断，并同时进行手术治疗 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull谢谢