肺癌临床

·临床研究 · 肺癌临床TNM 分期与手术病理 TNM 分期的比较分析 魏博 　王天佑 　龚民 　吕可洁 　田锋 　王志成 【摘要】　背景与目的 　肺癌临床 TNM 分期准确与否直接关系到患者的处理决策是否恰当。本研究旨 在探讨肺癌临床与手术病理 TNM 分期的一致性并分析其原因。方法 　随机抽取我院 2000 年以来接受手术 治疗的肺癌患者 150 例 ,根据 1997 年新修订的国际肺癌分期标准分别进行临床和手术病理 TNM 分期 ,对两 种分期结果采用 Kappa 统计量进行一致性分析 ,同时比较 T 分期各亚组临床与手术病理分期的符合率。结 果 　临床与手术病理 T 分期的一致性较为满意 ( Kappa 值 = 0. 729) ,但将病例分层分析后发现 ,临床 T3 、临床 T4 组与手术病理结果的符合率明显低于临床 T1 和临床 T2 组 ( P < 0. 01) 。临床与手术病理 N 分期的一致性 不够理想 ( Kappa 值 = 0. 108) ,两种 TNM 分期的一致程度也随之降低 ( Kappa 值 = 0. 287) 。结论 　目前基于 CT 的肺癌临床 T 分期能较为真实地反映肿瘤的部位、大小 ,但是当原发灶靠近胸壁或者纵隔时 ,其边界不易 确定 ,部分临床 T4 病例仍可获得完全性切除。临床与手术病理 N 分期的一致程度不够理想 ,寻找更可靠的 术前诊断淋巴结转移的技术是提高肺癌临床 TNM 分期准确性的关键。 【关键词】　肺肿瘤 　　分期 　　TNM 【中图分类号】　R655. 3 Comparison between clinical and surgical2pathological TNM staging in patients with lung cancer 　W EI B o , W A N G Tianyou , GON G Mi n , L U Kej ie , T IA N Feng , W A N G Zhicheng . Department of Thoracic S urgery , A f f i l iated B ei j ing Friendshi p Hos pital , Capital Universit y of Medical Science , B ei j ing 100050 , P. R. China Corres ponding author : W EI B o , E2mail : g reatweibo @y ahoo. com. cn 【Abstract】　Background and objective 　The accuracy of clinical TNM staging correlates with appropriate t reatment in patient s with lung cancer. The aim of this study is to evaluate the agreement between clinical and surgical2pathological staging in patient s with lung cancer and analyze it s cause in detail. Methods 　One hun2 dred and fif ty patients with lung cancer t reated surgically f rom 2000 were enrolled randomly. Clinical and sur2 gical2pathological staging of them were made respectively according to the International System for Staging L ung Cancer newly revised by U ICC. Then concordance was determined between the two staging result s with Kappa value , and difference in coincident rate was analyzed among subgroups of T staging. Results 　For T staging , the agreement was excellent ( Kappa value = 0. 729) , however , the coincident rate of T3 or T4 was significantly lower than that in T1 or T2 group ( P < 0. 01) . The agreement of N staging was poor ( Kappa value = 0. 108) , followed by a disappointed conformity of TNM staging ( Kappa value = 0. 287) . Conclusion 　 Clinical T staging based on CT can indicate the location and size of primary tumor precisely. But the borderline may be difficult to estimate when tumor site is near chest wall or mediastinum , so some patient s with clinical T4 still have chances to receive complete resection. The conformity of N staging is rather poor. The key point to improve the accuracy of clinical TNM staging should be to seek more reliable techniques for evaluating N status. 【Key words】　L ung neoplasms 　　Staging 　　TNM 　　肺癌患者外科治疗的决策首先在于判断是否适合 作者单位 :100050 　北京 ,首都医科大学附属北京友谊医院胸心血管外 科 (通讯作者 :魏博 ,博士生 ,现在首都医科大学附属北京同仁医院胸外 科 ,E2mail :greatweibo @yahoo . com. cn) 手术 ,其次决定是否需要进行术前诱导化疗。肺癌临床 TNM 分期 (clinical TNM ,c TNM) 是反映肿瘤进展程度最主要的指标 ,是判断肺癌预后的主要依据 ,更是选择正确治疗决策的前提。目前常规的临床 TNM ·73·中国肺癌杂志 2005 年 2 月第 8 卷第 1 期 　Chin J L ung Cancer , J anuary 2005 , Vol. 8 , No . 1 © 1995-2008 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 分期建立在病史、体检、影像学检查 (CT) 及内窥镜检 查结果上 ,其准确与否直接关系到患者的处理决策是 否恰当。但自从 1997 年新的肺癌分期标准制定后 ,国 内外罕见有用统计学方法科学评价目前肺癌临床 TNM 分期准确性的报道。本研究对一组肺癌患者临 床 TNM 分期与手术病理 TNM 分期 ( surgical2pat ho2 logical TNM , p TNM ) 进行了一致性 (agreement ) 检 验 ,旨在探讨目前肺癌临床 TNM 分期的可靠性 ,并分 析影响准确性的原因。 1 　资料与方法 1 . 1 　入选病例及分期方法 　随机抽取首都医科大学 附属北京友谊医院胸外科 2000 年 5 月至 2003 年 12 月行手术治疗的 150 例肺癌患者进行研究 ,男性 84 例 ,女性 66 例 ;年龄 24～82 岁 (63. 2 岁 ±9. 2 岁) 。肿 瘤位于右肺上叶 44 例 ,右肺中叶 12 例 ,右肺下叶 30 例 ,左肺上叶 37 例 ,左肺下叶 27 例。术前常规行胸部 X 线片、胸部 CT 及腹部超声检查 , 127 例同时行全身 骨扫描。淋巴结转移判断的标准是胸部 CT 所示纵隔 或肺门淋巴结短径 > 1 cm[1 ] 。按照 1997 年国际抗癌 联盟 (U ICC)新修订的肺癌分期标准 ,对本组病例进行 临床 TNM 分期 (不含 PET、纵隔镜) ,并于 3 周内手 术 ,其中肺叶切除 (含袖式肺叶切除和隆凸切除) 加纵 隔淋巴结廓清术 128 例 ,全肺切除加纵隔淋巴结廓清 术 12 例 ,单纯剖胸探查术 10 例。根据术中所见结合 病理得出手术病理 TNM 分期。 1 . 2 　统计分析 　对两种 TNM 分期结果采用 Kappa 统计量进行一致性检验 ,以 Kappa 值 ≥0. 75 为一致程 度相当满意 ,0. 75 > Kappa 值 ≥0. 4 为一致程度基本 满意 , Kappa 值 < 0. 4 为一致程度不理想[2 ] 。用 SPSS10. 0 统计软件分别对 T 分期各亚组临床与手术 病理分期符合率之间的差异作χ2 检验 ,以 P < 0. 05为 组间差异具有显著性。 2 　结果 2 . 1 　临床 T 与手术病理 T 的比较 　临床 T 分期与手 术病理 T 分期的一致性较好 ( Kappa 值 = 0. 729) (表 1) 。但是 ,将病例分层后 ,临床 T3 、临床 T4 组与手术 病理结果的符合率明显低于其余组 ,差异具有显著性 ( P < 0. 01) 。17 例术前判断为临床 T4 的病例中 ,3 例 未浸润纵隔胸膜而降期为手术病理 T2 ,5 例因肿瘤仅 累及纵隔胸膜但尚未侵犯纵隔深部器官组织而降为手 术病理 T3 (图 1) ,符合率仅52. 9 %。32 例术前判断为 临床 T3 的病例中 ,4 例因术中意外发现胸膜转移而上 升为手术病理 T4 ,5 例因手术发现肿瘤毗邻壁层胸膜 但后者并未受侵而降期为手术病理 T2 (图 2) ,符合率 71. 9 %。10 例单纯剖胸探查的原因有胸膜转移 6 例 , 非肿瘤所在肺叶癌结节 2 例 ,肿瘤侵犯纵隔器官 2 例 (图 3) 。 表 1 　临床 T 与手术病理 T 的比较 Tab 1 　Comparison between c T and p T c T p T T1 T2 T3 T4 Total Coincidence T1 21 2 0 0 23 91. 3 % T2 0 71 5 2 78 91. 0 % T3 0 5 23 4 32 71. 9 % △ T4 0 3 5 9 17 52. 9 % 3 Total 21 81 33 15 150 82. 7 % Kappa = 0. 729 , P = 0. 000 ; 3 : Comparison wit h group c T1 and c T2 , P < 0. 01 ; △: Comparison wit h group c T2 , P < 0. 01 图 1 　术前判断为右肺上叶癌侵犯气管壁 (临床 T4 ) ,术中发现气管壁 并未受累 (手术病理 T3) ,行完全性右肺上叶袖式切除 Fig 1 　The patient suffered f rom right upper lung cancer , and t horacic CT showed t he t rachea wall was invaded by tumor (c T4) . However , it was found t hat t he t rachea wall was intact during operation (p T3) . He underwent complete right upper sleeve lobectomy 图 2 　左肺下叶癌侵犯胸壁 (临床 T3) 。行左肺下叶与局部胸壁联合切 除。病理报告壁层胸膜、肋间肌以及肋骨均未见癌浸润 (手术病理 T2) Fig 2 　The patient was diagnosed as left lower lung cancer invading chest wall locally (c T3) . A left lower lobectomy combined wit h local chest wall resection was performed. The pat hological result s showed t here was no any proof of parietal pleura , intercostal muscle and costal infilt ration (p T2) ·83· 中国肺癌杂志 2005 年 2 月第 8 卷第 1 期 　Chin J L ung Cancer , J anuary 2005 , Vol. 8 , No . 1 © 1995-2008 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 图 3 　左肺下叶癌侵及下肺静脉近心端 (临床 T4) 。行心包内处理血管 完全性左全肺切除 Fig 3 　The patient was diagnosed as left lower lung cancer invading proximal lower pulmonary vein ( c T4) . He received complete left pneumonectomy t hrough pericardium cavity 2 . 2 　临床 N 与手术病理 N 的比较 　临床 N 与手术 病理 N 的一致性差 ( Kappa 值 = 0. 108) (图 4、5 ,表 2) 。 图 4 　左肺上叶中央型肺癌 ,隆凸下淋巴结直径接近 2 cm (临床 N2 ) 。 行左全肺切除、纵隔淋巴结清扫术。术后病理报告该淋巴结未见 癌转移 (手术病理 N0) Fig 4 　Left upper lung cancer , wit h t he lymph node under carina of 2 cm ( cN2) . The patient received complete left pneumonecto2 my. The pat hological examination reported no metastasis was found in t he lymph node (pN0) 表 2 　临床 N 与手术病理 N 的比较 Tab 2 　Comparison between cN and pN cN pN N0 N1 N2 Total Coincidence N0 42 45 6 93 45. 2 % N1 4 6 6 16 37. 5 % N2 8 13 10 31 32. 3 % Total 54 64 22 140 3 41. 4 %3 : Ten cases wit h exploratory t horacotomy did not under2 go lymph node dissection , t herefore t hey were excluded f rom t his study. Kappa = 0. 108 , P = 0. 03 图 5 　右肺中叶癌 ,腔静脉后淋巴结直径 < 1 cm(临床 N0) 。 行右肺中叶切除、淋巴结廓清术。术后病理检查发 现该组淋巴结均发生癌转移 (手术病理 N2) Fig 5 　Lung cancer in right middle lobe , wit h t he lymph nodes behind superior vena cava less t han 1 cm (cN0) . The patient received complete lobectomy. The lymphatic metastases were confirmed by pat ho2 logical examination after operation (pN2) 2 . 3 　临床 TNM 分期与手术病理 TNM 分期比较 　 临床与手术病理 TNM 分期的符合率为 44. 0 % , Kap2 pa 值 = 0. 287 (表 3) ,说明两种分期的一致性较差。 表 3 　临床 TNM 分期与手术病理 TNM 分期比较 Tab 3 　Comparison between c TNM and p TNM c TNM p TNM ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB Ⅳ Total Coincidence ⅠA 11 0 5 0 2 0 0 18 61. 1 % ⅠB 1 27 1 24 3 0 1 57 47. 4 % ⅡA 3 1 3 0 1 1 0 9 33. 3 % ⅡB 0 11 0 1 3 1 1 17 5. 9 % ⅢA 0 5 2 8 18 1 0 34 52. 9 % ⅢB 0 2 2 0 5 6 0 15 40. 0 % Total 15 46 13 33 32 9 2 150 44. 0 % Kappa = 0. 287 , P = 0. 000 3 　讨论 肺癌 TNM 分期是由 Denoix 于 1946 年最初提出 来的[ 3 ] 。经过历次改进 ,国际抗癌联盟在 1997 年根据 5 319 例肺癌患者的临床、手术病理及随访结果修订 出最新的分期标准[4 ] 。该标准的临床 TNM 分期主要 依赖于胸部 CT 检查结果。胸部 CT 可明确原发灶的 大小和具体位置 ,并通过反映肿物与毗邻脏器的解剖 关系为判断手术切除的可能性及手术方式的决策提供 重要的参考。但是 ,CT 在软组织之间的分辨能力较 差 ,而且单纯根据肺门纵隔淋巴结体积是否增大而判 定是否存在转移是其固有的缺陷 ,导致了分期结果不 一定可靠。已有按照新修订的分期法对肺癌临床与手 术病理 TNM 分期进行对照观察的报道[5 ] ,但未作统 ·93·中国肺癌杂志 2005 年 2 月第 8 卷第 1 期 　Chin J L ung Cancer , J anuary 2005 , Vol. 8 , No . 1 © 1995-2008 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 计学处理 ,致使部分结论不易确立。 Kappa 统计量是 1960 年 Cohen 等提出的用来判 断一致性程度和信度评价的指标 ,在医学临床研究的 应用渐趋广泛。本研究利用 Kappa 统计量处理的结 果表明 ,临床 T 分期与手术病理结果的一致性较好 , 提示 CT 可较为真实地反映出病灶的位置、大小以及 与周围组织的解剖关系。但是 ,将病例分组作统计学 处理后发现 ,临床 T3 、T4 组与手术病理的符合率明显 低于其余组 ( P < 0. 01) 。究其原因 ,考虑为受 CT 软 组织之间分辨率较低的影响 ,当原发灶靠近胸壁或纵 隔时 ,其边界判断可能失误。Webb 等[6 ] 证明 CT 将 临床 T3 、T4 从临床 T1 、T2 中区别开的准确性仅为 62 %。只有出现胸壁肿物或者肋骨破坏才是胸壁受侵 可靠的征象。同样 ,在 CT 上观察到的肿瘤与纵隔关 系密切的中央型肺癌是否真正侵犯了纵隔器官 ,往往 只有在术中才能确定。CT 判断肿瘤侵犯纵隔重要结 构的准确性仅仅为 60 %～75 %[7 ] 。与侵犯胸壁相比 , 肿瘤边界判断在怀疑纵隔器官受侵 (临床 T4 ) 时更加 重要 ,此时对肿瘤边界的错误判断将直接导致取消手 术计划、单纯剖胸探查或者不完全 (姑息性) 切除的严 重后果。CT 在区分脏层和壁层胸膜受侵方面亦有很 大的困难 ,因为原发灶与附近胸膜的炎性粘附与癌性 浸润表现类似[ 8 ] 。这也是本组 T3 和 T4 不准确的原 因。虽然 T 分期失误所占比例不大 ,但由于其对治疗 决策可能产生决定性影响 ,所以对临床 T 分期的准确 判定 (特别是 T4 ) 极为重要。已证明胸腔镜可有效确 定原发灶边界因而在 T 分期判断中有重要价值[9 ] 。 Asamura 等[10 ] 利用胸腔镜在 135 例患者中发现了 6 例不能切除的 T4 病例 (恶性胸水或者胸膜转移结 节) 。 N 分期是众多评价肿瘤进展程度的最重要的指标 之一 ,最能影响 TNM 分期的准确性。本研究表明 ,临 床 N 分期与手术病理结果的一致程度不够理想 ,说明 单纯依据 CT 所示的淋巴结体积大小来判断是否存在 淋巴结转移是不可靠的。最近一项研究将 2 891 枚手 术切除的肺门及纵隔淋巴结标本的直径与病理结果作 了对照观察 ,结果发现 ,44 %的转移淋巴结直径小于 1 cm , 在未发生淋巴结转移的病例中有 77 %的病例至 少 1 枚淋巴结直径大于 1 cm[11 ] 。腺癌是正常体积淋 巴结发生癌转移的高危因素[12 ] 。此外 ,就 CT 判断淋 巴结直径而言 ,由于与纵隔内周围脂肪组织区分能力 有限 ,以及肺门血管支气管的遮挡等 ,均可对其准确性 产生不利影响[13 ] 。因此 ,CT 判断淋巴结转移的结果 尚不足以作为分期的可靠依据。PET 利用示踪原理 显示肺门纵隔淋巴结葡萄糖代谢活动 ,鉴于癌转移淋 巴结葡萄糖高代谢的特点 ,通过判断肺门纵隔内有无 放射性浓集灶即可将其识别 ,准确性明显高于 CT[14 ] , 尽管其阳性结果常需经纵隔镜活检证实[ 15 ] 。根据 1997 年修订的国际肺癌分期标准的定义 ,在诊断手段 方面主要依靠 CT , 尚未包括 PET 和纵隔镜 ,这一点 可能在该分期标准再次修订时会引起注意。 本组临床与手术病理 TNM 分期的符合率为 44. 0 % ,高于国外学者 Sioris 等[5 ]同类研究的37. 0 % , 但 Kappa 值低于一致程度较为理想的最低标准 0. 4。 由于术前肺门纵隔淋巴结转移判断不准确 ,直接导致 了本组临床与手术病理 TNM 分期的一致性较差。在 CT 已经能够较好地为原发灶进行分期的情况下 ,设 法提高对肺门纵隔淋巴结转移的诊断水平是解决目前 肺癌临床 TNM 分期准确性不佳的主要途径。 我们的研究结果表明 ,目前基于 CT 的肺癌临床 T 分期虽可较为真实地反映出肿瘤的部位、大小 ,但当 原发灶靠近胸壁或纵隔器官时 ,其边界不易确定 ,部分 临床 T4 病例仍可获得完全性切除。临床与手术病理 N 分期的一致程度不够理想 ,寻找更可靠的术前诊断 肺门纵隔淋巴结转移的技术是提高肺癌临床 TNM 分 期准确性的关键。 参 　考 　文 　献 1 　 Aronchick J M. 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(收稿 :2004204230 　　修回 :2004207202) (本文编辑 　李蓓兰) ·启事 · 2005 年《胸部肿瘤及呼吸病介入诊疗》国际论坛征文通知 为了进一步提高对胸部肿瘤及呼吸系统疾病的诊治水平 ,肺癌等胸部肿瘤的多学科综合治疗 ,加强国内 外同行之间交流 ,由第二军医大学主办 ,上海医学会呼吸分会及《中国呼吸与危重监护杂志》协办的 ———2005 中 国 ·上海《胸部肿瘤及呼吸病介入诊疗》国际论坛 ,将于 2005 年 6 月 24～27 日在上海举行。 一、论坛的主要议题 (一)胸部肿瘤 :1. 大型综合性医院中肺癌多学科综合治疗框架的构建 ;2. 中国抗癌协会肺癌临床治疗指引介 绍 ;3. 肺癌的病因学调查及流行病学研究最新进展 ;4. 肺癌的早期诊断与预防 ;5. 肺癌分期系统的建立与完善 ;6. 肺癌化疗最新进展 ;7. 肺癌的规范化外科治疗 ;8. 肺癌的放射治疗 ;9. 2005 美国 ASCO 肺癌相关的诊断与治疗的 进展 ;10. 胸膜间皮瘤的诊断与治疗 ;11. 肺癌影像学诊断的最新进展 ;12. 非小细胞肺癌的预后因素分析。 (二)呼吸病的介入诊断与治疗 :1. 胸腔镜技术在胸部肿瘤及呼吸病诊治中的应用 ;2. 纵隔镜技术在胸部肿瘤 及呼吸病诊治中的应用 ;3. 支气管镜技术在胸部肿瘤及呼吸病诊治中的应用 ;4. 肺血管病 (如肺栓塞及肺血管畸 形等)的介入诊断与治疗 ;5. CT 引导经皮肺活检在胸部肿瘤诊断中的应用 ;6. TBNA 在肺癌诊断及分期中的应 用 ;7. 荧光支气管镜的应用评价及展望 ;8. 经皮氩氦刀及射频在肺癌治疗中的评价 ;9. 光动力治疗在肺部肿瘤中 的应用。 二、论坛的形式 (一)围绕论坛的主要议题 ,邀请国内外相关领域的知名专家作专题演讲 ;并进行面对面的讨论 (二)选择部分典型病例 ,进行现场讨论 (三)相关介入诊疗技术的现场手术操作演示 届时将邀请国际及国内的胸部肿瘤及呼吸病介入诊断与治疗方面的知名专家作精彩报告和现场操作演示 , 与会代表将有机会与国际顶级专家面对面地进行交流 ,近距离地观摩国际一流水准的精湛演示。 大会组委会诚邀您参加本次会议 ,期待着 2005 年在上海与您见面。如果您有相关的研究或论文 ,欢迎您积 极投稿。 三、征文要求 (1)有关胸部肿瘤及呼吸病介入诊断与治疗方面的论著、综述、国内外研究进展和评论性文章等均可 ; (2) 来 稿请提供 4000 字全文和 800 字的中、英文摘要各一份 ,请提供文章软盘或通过电子邮件投稿 ; (3) 请在文章中注 明详细地址、邮政编码、联系电话和 E2mail 地址。对优秀论文我们将负责推荐至国内外相关学术期刊上发表。 四、截稿日期和联系方式 (1)截稿日期 :2005 年 4 月 30 日 ; (2)来稿请寄 :中国上海市长海路 174 号长海医院呼吸内科董宇超收 ,邮政 编码 :200433 ,请在信封上注明“论坛征文”字样 ; (3) 联系方式 :电话 :021225074611 ; E2mail :dongyc1020 @yahoo . com. cn。 ·14·中国肺癌杂志 2005 年 2 月第 8 卷第 1 期 　Chin J L ung Cancer , J anuary 2005 , Vol. 8 , No . 1 © 1995-2008 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.