肺曲菌病的外科治

PAGE 1 肺曲菌病的诊断和外科治疗 蒋良双1 李轶川2 陈晖3 伍伫* 【摘要】 目的：探讨肺曲菌病的诊断和外科治疗。 方法：对1993年1月—2005年12月期间收治的57例肺曲菌病患者的临床资料进行回顾性。 结果：病理检查证实57例均患有肺曲菌病。17例术前已诊断明确，占29.8%(17/57)；21例为术前误诊，误诊率为36.8%（21/57）；19例为术前漏诊，术前漏诊率33.3%（19/57）。13例术前行痰真菌培养，其中3例结果为阳性，阳性率23.0%（3/13）；23例术前进行了纤支镜检查，仅5例阳性，阳性率21.7%(5/23)。所有患者均手术治疗。12例胸腔粘连严重，术中出血较多，给予输血处理。术后并发症发生率17.5%（10/57），本组无死亡病例，术后随访6个月至12年无再发病例。 结论：肺曲菌病误诊率漏诊率高，术前应加强对肺曲菌病的认识，认真检查诊断；手术切除病灶是治疗肺曲菌病的有效方法。 【关键词】肺曲菌病; 诊断; 外科治疗 Diagnosis and surgical treatment for pulmonary aspergillosis. Jiang LiangShuang1, Li YiChuan 2, Chen Hui 3,Wu Zhu*（1. Department of thoracic surgery, The hospital for infectious disease of Chengdu city, Chengdu, Sichuan 610061；2. Department of thoracic surgery, The people’s hospital of Chuxiong autonomous prefecture, Chuxiong, Yunnan 67500；3. Department of thoracic surgery, The third hospital of Changsha city, Changsha, Hunan 410007；*. Communicating author, Department of cardiothoracic surgery, Huaxi hospital of Sichuan university, Chengdu, Sichuan 610041） 【Abstract】Objective: To investigate the diagnosis and surgical treatment for 1. E-mail:jlsys@haoyisheng.com.cn.tel:13982032929.成都市传染病医院胸外科,610061 ; 2. 云南省楚雄州人民医院胸外科,675000 3. 湖南省长沙市第三医院胸外科,410007 * 通讯作者, E-mail:Zhuwu365@163.com.四川大学华西医院胸心外科, 成都，610041. patients with pulmonary aspergillosis. Methods：The clinical data of 57 cases with pulmonary aspergillosis in our department from January 1993 to December 2005 were analyzed retrospectively. Results: 57 cases were confirmed with pulmonary aspergillosis by pathological examination. 17 cases had been identified before operation accounting for 29.8%(17/57). 21 cases were misdiagnosed preoperatively, the misdiagnosis rate was 36.8%(21/57). 19 cases were missed diagnosed preoperatively. The rate of preoperative missed diagnosis was 33.3%(19/57). Before operation, among 13 cases under eumycete culture of sputum , aspergillus was positive in 3 cases, positive rate of 23.0%; only 5 cases positive in 23 cases under fiberbronchoscopy with positive rate of 21.7%(5/23). All patients were treated with surgical procedures. 12 cases were found severely adhering in plueral cavity and hemorrhaged heavily in the procedures, so that blood transfusion was performed. The incidence of postoperative complications were 17.5%(10/57). No death occurred in this group. No recurrence in the postoperative follow-up from 6 months to 12 years. Conclusion：The rate of misdiagnosis and missed diagnosis in pulmonary aspergillosis was high, so we should attach importance to the diagnose before operation. Surgical resection of the lesion is an effective treatment for pulmonary aspergillosis. 【Key words】pulmonary aspergillosis; diagnosis; surgical treatment 曲菌在自然界广泛存在，多与人体以无害方式共存，是一种条件致病菌。在机体免疫力下降或者大量病原体侵入机体时，才可能引起感染。近年来，肺曲菌病发病率明显升高[1,2]，但常常因为临床医师对该病的诊断不够重视，所以误诊率漏诊率相当高[3]，现将四川大学华西医院胸心外科1993年1月-2005年12月收治的57例肺曲菌病患者的临床资料进行分析，期望对提高本病的诊治有所帮助。 1．资料与方法 1.1 临床资料 本组共57例，男39例，女18例；年龄23~65岁，平均年龄40.6岁，症状：咳嗽咳痰45例，咯血痰中带血51例，胸痛8例，发热5例，咳脓痰2例，消瘦1例，畏寒1例，胸闷2例，盗汗2例，气促2例。无症状2例。57例中有17例术前已诊断明确，占29.8%(17/57)；21例为术前误诊，分别误诊为肺结核11例，肺部占位4例，肺囊肿2例，支气管扩张症2例，肺脓肿2例，误诊率为36.8%（21/57）；19例为术前漏诊，其肺部基础疾病包括：肺结核13例，支气管扩张症3例，肺囊肿1例，肺癌1例，肺隔离症1例，术前漏诊率33.3%（19/57）。 所有病例均行胸部X线和/或胸部CT检查，病变分布：左上肺25例(图1)，左下肺4例，右上肺22例(图2)，右下肺7例，右中肺1例。影像学显示：13例现为空洞内球形和类球形阴影（与洞壁间可见新月形透亮带），类圆形或者结节状阴影25例，肿块阴影6例，斑片状阴影6例，空洞阴影4例，片状条索阴影1例，肺内多个空洞及结节灶1例，肺不张1例。57例中有35例行了痰培养（均4次以上）抗酸杆菌均阴性，13例行了真菌培养，3例阳性。25例术前行了纤支镜检查，其中5例检查发现有曲菌存在。 图1：男，43岁，左上肺曲菌球 图2：男，17岁，右上肺曲菌球 1.2 手术方法 所有病例均采用手术切除。手术时均选用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管；采用标准后外侧切口，行肺叶切除27例，肺段或楔性切除18例；采用VATS行肺段或肺局部切除5例，VATS辅助小切口行病灶楔形切除或局部肺切除7例。其中有12例因粘连重，术中出血较多，最多达1000ml以上，均给与相应的输血处理。 2．结果： 所有病例均获手术切除。术后57例均经病理检查证实为肺曲菌病。本组无死亡病例。术后有10例出现并发症：包裹性液气胸4例，胸腔积液积气2例，切口感染1例，肺部感染3例，均经过3-7天的积极对症治疗痊愈。术后积极治疗原发疾病，同时我们均采用氟康唑（别名：大扶康）Fluconazole (Diflucan)400mg/qd抗真菌治疗4周-8周，随访6个月-12年，均无再发肺曲菌病例。 3讨论： 曲菌广泛分布，是一种机会致病菌，一般情况下不致病，只有在免疫状况低下或长期慢性疾病患者身上，曲菌才引发疾病。近年来肺曲菌发病率有明显增高趋势[1,2]，这可能与大量细胞毒性药物、免疫抑制剂、广谱抗生素及抗结核药的应用，或者感染HIV或患有AIDS，使人体内菌群失调有关。肺曲菌病可分为四型[3]：(1)支气管肺炎型；(2)变态反应性曲菌病；(3)曲菌球；(4)继发性曲菌病等。有文献报道继发性肺曲菌病占65%~96%[4，5]，而本组继发性肺曲菌病约33.3%(19/57)，与成向阳等报道[7]的相近，这一现象的主要原因可能是为治疗肺部原有疾病而应用了大量的抗生素或抗结核药物。肺曲菌病多发生在成年人，以壮年多见，本组平均发病年龄为40.6岁，以男性发病率高，本组男：女为39：18（2.28：1），与文献报导相近[6，7]。 常见症状：咳嗽，咯血或痰血，本组发生率89.5%（51/57），其他无特异临床表现。引起咯血的原因：（1）曲菌球周围受炎症刺激形成丰富的血管网，甚至血管瘤，曲菌球机械运动致血管破裂；（2）炎性损伤的刺激引起空洞性发生变性，导致出血；(3)伴发气管和/或支气管炎所致；(4)曲菌产生内毒素与溶蛋白酶致组织血管坏死溶解[8]。 X 线及CT检查是诊断本病的主要方法，特别是CT检查诊断价值更大。典型的肺曲菌病影像学表现为肺部空洞内球形或类球形阴影，球的上方新月形透亮区，称为“新月征”（如图1，2示）。部分病例透视下可见球体随体位改变而移动，据此可以基本确诊为曲菌病[8]，这是由于为了保证曲菌的需氧要求，曲菌球在空洞内呈游离状态，故曲菌球可随体位的改变而移动。但临床病例不一定均具有典型X线表现，不典型者其X线表现多样化，所以临床上极易误诊，故应尽可能采用胸部CT或簿层CT扫描，有助于发现小空洞[9]或特征性的气带影，这样才有助于提高肺曲菌病的确诊率。值得注意的是“新月征”不一定就是曲菌病，因为结核空洞内的干酪样坏死组织或血块排出后。有时也可形成酷似曲菌病的假象[3,10]。对X线及CT检查表现为肿块影时，需注意与结核等肺部慢性病相鉴别。肺曲菌病病变多位于上肺叶，下肺叶较少，偶可见下肺跨叶病变。本组上叶病变占82.5%(47/57)。 虽然术前痰真菌培养或纤支镜检查查找曲菌的阳性率较低，但它们对本病的诊断仍具有重要意义。本组13例术前行痰真菌培养，其中3例结果为阳性，阳性率23.0%（3/13）；23例术前行了纤支镜检查，仅5例阳性，阳性率21.7%(5/23)。造成这种现象可能与相应的支气管堵塞或与寄生的囊未交通有关，所以多次痰培养检查可提高阳性率。 本病术前误诊率及漏诊率高，本组误诊率达36.8%（21/57），主要是：(1)由于肺曲菌缺乏特异性的临床症状，且多继发于肺结核，支气管扩张症等肺部慢性疾病，这些疾病的临床表现常相似而容易导致误诊和漏诊。本组有21例误诊，分别被误诊分别误诊为肺结核11例，肺部占位4例，肺囊肿2例，支气管扩张症2例，肺脓肿2例；19例为术前漏诊，其肺部基础疾病包括：肺结核13例，支气管扩张症3例，肺囊肿1例，肺癌1例，肺隔离症1例，术前漏诊率33.3%（19/57）。(2)肺曲菌病影像学表现复杂多样，肺结核合并肺曲菌病时，它们的发病部位常相一致，且都为慢性，故易误诊。(3)痰真菌培养阳性率低，曲菌病多因囊未破，与气管多不相通，痰中很少会有曲菌被发现。(4)曲菌在咽部常有寄生，故存在假阳性。 为提高术前本病的诊断率，我们认为应重视下面几个方面：(1)综合分析临床症状及原发病的治疗效果，若反复咳痰（血）经抗炎抗痨治疗后无明显好转，病情迁延不愈者应考虑本病；(2) X线及CT检查除有“新月征”者要考虑本病外，对非典型球型病灶要注意认真分析排除空洞性结核等其他病因所致的假象；(3)要争取做到多次痰涂片及培养查找真菌，并要尽可能的取深部痰液，以排除口咽部寄生的曲菌所造成的假阳性；(4)纤支镜检查时可经活检、分泌物及灌洗液涂片和培养来查找曲菌病的证据；(5)对部分痰检及纤支镜检均阴性者可采用经皮肺穿刺活检，其结果亦可帮助明确诊断，但目前国内此方面的报道还较少。 对于肺曲菌病，由于抗真菌药一般很难渗透到曲菌病灶之内，内科治疗一般很难迅速走凑效，已在临床应用的治疗性药物有两性霉素B(二性霉素B) Amphotericin B，氟康唑(别名：大扶康) Fluconazole (Diflucan) ，伊曲康唑 Itraconazole（别名：依他康唑）等，新药伏立康唑Voriconazole明显优于两性霉素BAmphotericinB[11]。但抗真菌药物有较多的不良反应，故外科手术切除病灶仍是目前治疗肺曲菌病最有效方法。陈浩等[12]提出本病手术适应症包括：(1)单纯性曲菌球患者；(2)复杂曲菌球患者而原发病需手术治疗者；(3)诊断有疑问不能除外非化脓性疾病或肺部肿瘤者；(4)曲菌球伴陈旧性结核空洞引起反复咯血者。我们认为：经内科治疗后仍反复咯血者、或部分无症状患者只要病变可能被切除，病人心肺功能能耐受手术者均可手术治疗；而出现大咯血时应急诊手术。手术切除病灶是治疗肺曲菌病的有效方法，手术的目的是消除症状，预防咯血复发，尽可能提高病员的生活质量。手术方式有肺叶切除，肺段或揳性切除，还有曲菌球清除术。手术原则：手术操作简化，创伤小，恢复快，尽可能减少术中术后并发症的发生。虽然过去多是采用传统的标准后外侧切口开胸肺叶切除手术，但现今随着VATS的广泛运用，我们认为对于肺部基础病变局限，粘连少的病例可用VATS辅助行肺楔形切除，本组有12例采用此术式，手术创伤，手术时间，术后恢复及术中术后并发症均明显优于其它术式，且术后随访显示疗效满意，所以我们认为VATS辅助下的肺段切除、楔形切除，甚至曲菌球清除术都是可行的。 手术治疗时还应注意：(1)术中止血彻底及尽可能消灭死腔，若残留肺组织体积较小，可钳夹膈神经，使膈肌上抬，有利于预防残腔的形成。(2)关胸前反复用生理盐水冲洗胸腔，减少术中曲菌可能外溢引起的曲菌病复发。(3)引流管放置时间适当延长，防止胸腔残留积液等引发相应地并发症。本组拔管时间均超过5天以上，但仍有6例引流不尽出现包裹性液气胸或胸腔积液积气，经过穿刺抽取后逐渐吸收。(4)术后在积极治疗原发疾病同时常规使用抗真菌治疗4周-8周，本组随访6个月-12年，均无再发病例。 参考文献： 1.New advances in the diagnosis and treatment of fungal infections.9th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases[J].Berlin,1999(3):21~24. 2.Denning DW. Diagnosis and management of invasive aspergilosis [J].Curr Clin Top Infect Dis, 1996,16:277~299 . 3.范以虎，陈怡文.国内肺曲菌球230例综合分析[J].赣南医学院学报,2000，20（1）:81~84. 4.Park CK, Jheon S. Results of surgical treatment for pulmonary aspergilloma. Eur J Cardiothorac Surg,2002,21 (5):918-923 . 5. Babatasi G, Massetti M, Chapelier A, et al. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: Current outcome[J]. J Thorac Cardiovasc surg,2000,119(5):906-912. 6成向阳，何建行，杨运有等，肺曲霉菌病的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（4），289~290. 7陈 橞 ，区瑞贵. 肺曲菌球病34例外科治疗[J].实用医学杂志，2001，17（2），151~152. 8刘国祥，李 渝，吴 善等，肺曲菌球10例[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13（6）：343 . 9.AdilA,AmraouiF,KadiriR Role of computed tomography in pulmonary aspergillosis 20 cases[J].Press Med,2001,30(13):621~625. 10.张红梅，张海青，韩志荣等.31例肺曲霉菌病误诊为肺结核的原因分析[J].结核病与胸部肿瘤，2005，2：120~127. 11. Raoul H, David W. D, Thomas F. P, et al. Voriconazole versus Amphotericin B for Primary Therapy of Invasive Aspergillosis[J]. N Engl J Med，2002，347：408~415. 12.陈浩，何靖康，倪斌等.肺曲菌病外科治疗13例临床分析[J] 苏州大学学报（医学版）2005，25（5）：903~904.