MEFE联合弥可保球旁注射治疗神经源性眼外肌麻痹（10.19）

MEFE联合弥可保球旁注射治疗神经源性眼外肌麻痹（10.19） 调制中频电联合弥可保球旁注射治疗神经源性眼外肌麻痹 王俊 杨万章 吴芳 作者单位:518052 深圳，广东医学院附属南山医院(深圳市第六人民医院)康复医学科 通讯作者:杨万章，Emai:ywz565@sina.com 【摘要】 目的 观察调制中频电联合弥可保球旁注射对神经源性眼外肌麻痹的疗效。方法 选取神经源性眼外肌麻痹患者10例，其中男9例，女1例;平均年龄43.40?7.68岁，病程中位数43.50d。给予调制中频电治疗，每次20min，每d 1次，10d一疗程，联合球旁注射弥可保，每次0.5mg，每d 1次，10d为1个疗程，根据病情治疗2-4个疗程;观察复视消失时间、眼位及眼球运动恢复情况。结果 3例脑外伤性眼外肌麻痹患者均治愈，5例脑干梗死所致眼外肌麻痹患者显效，1例脑外伤性眼外肌麻痹患者有效，1例脑外伤性眼外肌麻痹患者未愈。 结论 神经源性眼外肌麻痹可给予调制中频电联合弥可保球旁注射治疗，进而改善复视。 关键词: 调制中频电;眼外肌麻痹;复视;治疗;弥可保;球旁注射; Keywords:modulated medium frequency electrotherapy;extraocular muscles paralysis;diplopia;management;mecobalamin;peribulbar injection; 后天性眼外肌麻痹分为神经源性、肌源性、机械性和全身免疫性 4类，临床表现往往有严重的复视，伴有头晕、恶心、呕吐或视力下降，严重影响患者的日常生活和工作。病因不同，治疗方法亦有侧重，针对神经源性眼外肌麻痹，目前传统药物疗法多采用口服或静脉全身给予改善循环、B族维生素、营养神经药物治疗，疗效有限，同时易引起全身用药并发症，且疗程时间长，而手术矫治，费用高，且治愈率不高。调制中频电疗法(modulated medium frequency electrotherapy MEFE)是利用中频电流被低频电流调制后，其幅度随着低频电流的 [1]频率和幅度的变化而变化，来治疗疾病的方法，具有低频电与中频电两种电流的特点。球 [2,3]旁注射是将药物注射到眼球周围的一种眼科临床上常见的操作技术，也称球周注射。 我科自 2009年01月起至2010年06月使用MEFE联合弥可保患眼球旁注射治疗神经源性眼外肌麻痹，取得良好效果。现报告如下: 资料和方法 一、临床资料 选取2009年01月至2010年06月入深圳市第六人民医院康复医学科的神经源性眼外肌患者，早期患者均在相应临床科室给予治疗后，病情稳定好转，但复视症状未见明显改善，有外伤史的行眼眶 CT扫描，以了解眼球、眼眶、眼外肌及副鼻窦情况，证实眼外肌有无断离及嵌顿。排除肌源性、机械性和全身免疫性等眼外肌麻痹患者5例，脑干梗死5例;平均年龄为43.40?7.68岁(31~53岁);病程中位数43.50d(22~382d);具体见表1。 二、方法和操作步骤 : 1( MEFE治疗方法:采用J18A1型电脑中频治疗仪器(北京)，第8号处方，其中频载波频率为4kHz，低频调制为1/5-150Hz，调制波形为三角波，调制方式为变频调制，调幅度100%。电极放置和使用方法:将直径为2.0cm两圆形电极片，分别置于所需眼外肌止点根眼睑最近皮肤上，固定，调节电流输出以病人能耐受的最大量为宜，每次治疗20min ，每d1次，10 次为1 疗程，根据病情一般治疗2-4 个疗程。 2(弥可保球旁注射 2(1 洗手 操作前用清洁剂认真揉搓掌心、指背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间>10-15S，流动水洗净。 2(2 嘱病人仰卧位，常规消毒眶下缘周围皮肤，嘱病人固视前方，要选用5号针头, 针头可稍钝一些，沿眶下缘中外1/3交界处皮肤垂直进针约2-2.5cm，不超过2.5cm，回抽无血，缓慢注入弥可保注射液0.5mg，注射完毕时应用消毒干棉签按压注射部位将针头缓慢拔出，再用消毒棉签压迫注射部位不少于5min。每d 1次，10d为1个疗程，根据病情连续治疗2-4个疗程。 表1 入选病例特征 编号 性别 年龄 病因 病程(d) 麻痹眼外肌 治疗效果 1 女 45 重型闭合性颅脑损伤 22 内直肌、上直肌、 治愈 下直肌、下直肌 2 男 31 延髓小脑半球脑梗死 67 上斜肌、外直肌 显效 3 男 53 延髓脑桥急性梗死 39 外直肌、下直肌 显效 4 男 47 重型开放性颅脑损伤 42 外直肌 有效 5 男 36 重型开放性颅脑损伤 38 下直肌、外直肌 无效 6 男 52 脑桥梗死 42 外直肌、下直肌 显效 7 男 46 延髓小脑梗死 30 下斜肌、外直肌 显效 8 男 35 重型闭合性颅脑损伤 45 外直肌 治愈 9 男 50 延髓桥脑梗死 50 外直肌、下直肌 显效 10 男 39 重型闭合性颅脑损伤 70 外直肌 治愈 三、疗效评价 痊愈:两眼位正，麻痹肌运动达到正常范围，各方位注视复像消失。显效:正前方注视时复视消失，麻痹肌作用方向注视时复像距离明显缩小，眼球活动自如或轻度受限。有效:眼位偏斜及眼球运动较人院时好转，正前方注视及麻痹肌作用方向注视时复像距离缩小。无效:经 4 周以上，眼球运动和正前方注视及麻痹肌作用方向注视时复像距离无变化。 结果 3例脑外伤性眼外肌麻痹患者均治愈，5例脑干梗死所致眼外肌麻痹患者显效，1例脑外伤性眼外肌麻痹患者有效，1例脑外伤性眼外肌麻痹患者未愈。 讨论 后天性眼外肌麻痹，根据病因可分为神经源性、肌源性、机械性和全身免疫性 4类。临床表现往往有严重的复视，伴有头晕、恶心呕吐或视力下降，严重影响患者的日常生活和工作。目前传统药物疗法多采用口服或静脉全身给予改善循环、B族维生素、营养神经药物治疗，疗效有限，且易引起全身用药并发症。 MEFE具有低频电与中频电两种电流的特点:作用深，不产生电解产物，人体对这种多变化的电流容易接受，不易产生耐受性，可促进血液循环和淋巴回流，使炎症得以消散;它 还能缓解脑血管的痉挛性收缩，松解软组织粘连，它作用于神经节或神经节段时，可产生区域作用，反射作用及调节自主神经功能的作用。目前通过电脑中频电治疗仪，由电脑程序控制，通过预先设定的刺激程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动， [4-7]以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。其作用机制可能是在兴奋运动神经引起肌肉收缩的同时，所编程的运动模式信息重复传入中枢，刺激本体反射在中枢留下持久的 [8]记忆瘢痕，反复的电刺激可能通过机械刺激、感觉传导通路或非特异性感觉传导通路或网状结构，激发神经元的活性，增强神经联络网功能，使脑组织细胞供血供养能力增强，促进 [9-11]大脑相应区域的功能重组，提高使用依赖可塑性。 近年来许多临床研究、动物实验及病理学证据均证实了作为维生素B12 的第4 代产品 [12-17]的弥可保(即甲基维生素B12) 是一种新的辅酶型维生素B12制剂。由于它在钴分子上结合了甲基基团，能参与体内生化甲基的转换作用，可对神经组织的核酸、蛋白质及脂肪等新陈代谢有促进作用。并且它对神经组织具有高度亲和力，可以高浓度的运转进入神经细胞内，并刺激和参与卵磷脂和乙酰胆碱的生物合成。前者是神经髓鞘的组成成分，后者是一种 [17]重要的神经递质。因此弥可保具有修复损伤神经和改善神经传导速度的功效。眼科临床 [ 17-19 ] 上有采用弥可保治疗慢性青光眼视野损伤和视神经挫伤的报道。亦有采用弥可保口服 [20,21]或者肌注治疗眼外肌麻痹的报道，但MEFE联合弥可保球旁注射治疗神经源性眼外肌麻痹少见报道。 本研究10例患者经头颅MRI和CT检查及神经内、外科和眼科确诊，排除眼眶占位性病变，代谢，肿瘤转移，退行性病变，眼外肌断离及嵌顿、眼球裂伤、球后出血、眼眶骨折、视神经管骨折等，均为神经源性眼外肌麻痹。经弥可保球旁注射治疗，3例脑外伤性眼外肌麻痹患者均治愈，5例脑干梗死所致眼外肌麻痹患者显效，1例脑外伤性眼外肌麻痹患者有效，1例脑外伤性眼外肌麻痹患者未愈。其治疗机理考虑为:经弥可保球旁注射后，使得支配眼外肌运动的颅神经周围血药浓度得到提高，弥可保作为活性型维生素B12更容易高浓度的进入神经组织的细胞器。在经MEFE时，可以使相应的眼外肌收缩，以补偿所丧失的运动功能，同时也刺激了传入神经，此时颅神经中及其周围含有较高的对神经组织的核酸、蛋白质及脂肪等新陈代谢有促进作用的弥可保，同时冲动直接投射到高级中枢，进而使得相应损伤的脑细胞功能得到恢复或者代偿;而其中未愈患者开始注射时，病程已1年余，考虑为神经损伤后遗症期，受类眼外肌挛缩畸形，MEFE及药物营养神经作用欠佳。 本研究因病例数限制，未设对照组，无法排除其他治疗(如药物治疗等)对疗效的影响，目前MEFE联合弥可保球旁注射治疗神经源性眼外肌麻痹的随机对照试验正在进行中。 综上所述，MEFE联合弥可保球旁注射治疗有可能作为神经源性眼外肌麻痹的治疗手段之一。 [1] 南登昆(康复医学(北京:人民卫生出版社，2008:115( [2] 陈燕燕(眼科护理手册(北京:人民卫生出版社，2009:249-255( [3] 中华医学会(临床技术操作规范(眼科学分册(北京:人民军医出版社，2009:113( [4] 张盘德，南登昆(FES内涵与误用(中华物理医学与康复杂志，2009，31:217-218( [5] Alon G,Lecitt AF,McCarthy PA.Functional electrical stimulation(FES) may modify the poor prognosis of stroke survivors with severe motor loss of the upper extremity: a preliminary study.Am J Phys Med Rehabil 2008，87:627-636( [6] Dorland’s Illustrated Medical Dictionary.FES functional electrical stimulation.31 th ed，Philadslphia:Saunders，2007:1800( [7] 燕铁斌(积极推广神经肌肉电刺激技术在中枢神经损伤中的应用(中国康复医学杂志，2007，22:865-866( [8] Liepert J，Bauder H， Miltner WHR，et al(Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. 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