低钙透析液在血液透析患者临床应用观察

低钙透析液在血液透析患者临床应用观察 ?956?《临床荟萃》2008年7月5日第23卷第13期 ClinicalFocus,July5,2008,Vol23,No.13 质释放,产生级联反应,PAP的升高,提示纤溶系统激活. AEC0PD患者中I)I二聚体,TAT,PAP明显升高,明 AECOPD患者血液存在一定程度的高凝状态.可能是由于 患者有不同程度的缺氧及感染等使血管内皮受损,引起凝血 机制激活,继发血栓形成在AECOPD发病机制中,炎症作 用与血栓形成密切相关,且炎症,血栓是相互关联的,因此 AECOPD是一个复杂的多机制参与的病理生理过程. AECOPD患者血液处于高凝状态,其Pit功能增强,体内存在 血液凝固性增强倾向,又存在继发纤溶活性亢进.及时应用 抑制促凝物质活性及Pit活性的药物,有助于AECOPD的治 疗.联合检测以上血清标记物对诊断AECOPD患者有一定 的指导意义,并有可能为AECOPD治疗过程中抗凝剂应用提 供依据. 参考文献: [1]中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺病学组.慢性阻塞性肺病 诊治指南[J].中华结核与呼吸杂志,2002,25(2):453—460. [2]王辰,杜敏捷,曹大德,等.慢性肺源性心脏病急性发作期肺细小 动脉血栓形成的病理观察EJ].中华医学杂志,1997,77(2):123— 125. [3]吕元文,姜正华.慢性阻塞性肺疾病患者血浆抗凝血酶?及凝血 3项的测定[J].临床荟萃,2005,20(12):702. E4]王辰,姜利.感染中毒症急性肺损伤与凝血一纤溶异常EJ].国外 医学呼吸系统分册,2004,24(2):76—77. 收稿日期:2008—03—18修回日期:2008—05—06编辑:李玉丁 低钙透析液在血液透析患者临床应用观察 粱波 (来宾市人民医院肾内科,广西来宾5461oo) 关键词:肾透析;血液透析液;钙;甲状旁腺素;肾小球肾炎 中图分类号:R692 文献标识码:B 文章编号:1O04,583X(2008)13—0956—02 高钙,钙磷代谢紊乱和肾性骨病是影响终末期肾病 (ESRD)患者生活质量和预后的重要并发症之一,高磷血症以 及钙磷乘积升高及低甲状旁腺素(iPTH)是其发生心血管疾 病的重要危险因素.维持合适的钙磷水平和iPTH已成为人 们关注的热点.为更好纠正高磷血症,需要患者服用大剂量 的碳酸钙,这样势必增加高血钙的危险性.单次使用1.25 mmol/L钙浓度透析液(低钙透析液)能够降低钙负荷和提高 iPTH[1],但长期应用仍存在争议.本研究旨在观察应用低钙 透析液对低iPTH水平血液透析(HD)患者钙磷代谢及甲状 旁腺功能的影响.使用低钙透析液进行HD12个月,以观察 患者血钙,血磷,钙磷乘积以及iPTH变化. 1资料与 1.1病例选择2006年5月至2007年5月在本院肾内科行 HD者共24例,男16例,女8例,年龄48,78岁,平均 (56.7?8.5)岁.平均透析时间(44.6?21.4)月.原发病为 慢性肾小球肾炎1O例,糖尿病肾病8例,高血压肾损害2例, 梗阻性肾病2例,多囊肾1例,不明原因1例,进入观察前所 有患者iPTH~100ng/L,血钙水平2.42,2.75mmol/L之 间,均有高磷血症(1.62,1.67retool/L).14例接受活性维 生素治疗. 1.2方法所有患者均使用日机装DBB-26透析机,透析器 为Fresenius公司聚风膜F6.膜面积1.3ITI,每周透析2,3 次,透析时间1O,12小时.血流量200~250ml/min,透析液 流量500ml/min,进入观察前均使用钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液,进入观察后使用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液.每例患者的饮食保持稳定,每例患者均口 服碳酸钙(钙尔奇)作为磷结合剂,每日1500,1800mg,分3 次餐中服.其他治疗均不变.比较观察前与观察后3个月,6 个月,12个月血清钙,磷,钙磷乘积,iPTH变化.iPTH水平 检测采用放射免疫法. 1.3统计学方法应用SPSS12.O统计软件,计量资料以均 数?标准差(?S)表示,各组数据之间的比较采用随机区 组设计资料的方差分析,P<O.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1血清钙磷浓度和钙磷乘积的变化24例患者观察前总 体血钙水平偏高,为(2.67?0.31)mmol/L,其中6例 (25.0%)存在高钙血症(血钙>2.74mmol/L),l1例 (45.8)在正常值高限(2.5O,2.74retool/L),无1例低钙 血症(<2.12retool/L).进入观察3个月后血钙浓度下降至 (2.4O?0.15)mmol/L(P<0.01)此后血钙基本保持稳 定,至12个月时为(2.37?0.16)mmol/L水平,与3个月,6 个月相比差异无统计学意义.血磷明显下降(1.54?0.31) mmol/L,与观察前(1.65?0.45)mmol/L相比虽有下降趋 势,但差异无统计学意义.钙磷乘积在进入观察后3个月时 明显下降,此后仍呈下降趋势,但较3个月时差异无统计学意 义,见表1. 2.2血清iPTH的变化观察前iPTH浓度(58.75? 36.56)ng/L,进入观察后逐渐升高,至6个月时达高峰 (132.17?77.13)ng/L.至12个月时仍稳定于这一水平. 至观察结束时18例患者(75.0)iPTH达到150,300 ng/L;3例(12.5)仍<100ng/L.只有1例>3O0ng/L,见 表1. 《临床荟萃》2008年7月5日第23卷第13期ClinicalFocus,July5,2008,Vol23,No.13 表1不同时间血钙,磷,钙磷乘积及iPTH的变化 ? 957? 注:钙(Ca),磷(P),钙磷乘积(Ca×P),与观察前比较,P<O.05,一P<O.01;与观察3 月时相比,P<O.,01 3讨论 近年的研究显示,随着活性维生素D及含钙的磷结合剂 的广泛应用,高钙或正常血钙水平更为多见;与此同时,随着 患者老龄化,糖尿病肾病的比例增加及活性维生素D的不恰 当应用导致甲状旁腺过度抑制,低iPTH相关的低转运性骨 病逐渐增加并成为肾性骨营养不良的主要形式;而高血钙, 高血磷及钙磷乘积升高与患者组织异位钙化特别是血管和心 脏的钙化密切相关[3],发生死亡的危险性增加.Block等[4 报道,血磷>2.10mmol/L的患者死亡危险率比血磷0.77, 2.10mmol/L者增加27.本研究显示,低iPTH水平者在 同期HD患者中并不少见,且有发生高钙血症的倾向.目前 认为低iPTH多提示低转运性骨损害],而该类患者骨骼对 钙的缓冲能力下降,是造成高血钙的原因之一.本研究中, 通过使用低钙透析液(1.25retool/L)使得透析过程中为负钙 平衡;观察3个月后血钙明显下降.由于透析液含钙浓度 1.25mmol/L,接近生理状态离子钙的范围,同时应用了口服 钙剂,因此进入3个月后血钙水平保持稳定状态.虽然低钙 透析对血磷的清除无影响,但由于控制了高血钙,使应用含钙 的磷结合剂的剂量有调整空间.本组病例钙磷乘积的下降在 最初3个月中主要是因为血钙的显着下降,此后下降是由于 血磷浓度逐渐下降所致. 钙的平衡和血清1,25一(OH)zD.是调节IPTH分泌的主 要因素.低血钙的即刻反应(几秒钟内)是刺激细胞内贮存的 iPTH的释放,而持续作用主要是抑制甲状旁腺素(PTH)的 降解速度;动物实验发现,长期低血钙可以引起甲状旁腺腺体 增生肥大.有研究提示单次使用低钙透析液(1.25retool/L) 透析后IPTH水平明显升高,下次透析前基本恢复[7].但长 期低钙透析对血钙,血磷及iPTH的影响,各家报道不一.陈 育清等[报道使用低钙透析液(1.25mmol/L)透析3个月 后,与试验前相比,透析前血钙稍有下降,血磷无变化,iPTH 明显上升.杨继红等[8报道持续使用低钙透析液(1.25 retool/L)透析5,16个月,iPTH明显下降. iPTH是调节钙磷代谢和骨代谢的重要激素之一.尿毒 症患者的内环境改变引起骨骼系统对iPTH的抵抗,因此要 保证正常的骨转运需要维持iPTH浓度在正常值2,3倍水 平.我们的观察显示应用低钙透析液12个月后30.8的患 者iPTH达到NKF-K/DOQI指南推荐的目标范围,提示这一 方法治疗低转运骨病可能有一定作用.关于长期应用低钙透 析引起iPTH升高的机制,多数学者认为与血钙离子水平下 降有关.本研究提示试验3个月后血钙明显下降,iPTH逐 渐升高,6,12月后处于稳定水平.不论在本研究还是国外 学者的观察期间(12,18个月)并不出现iPTH的进行性升 高,可能与血钙水平保持相对稳定有关. 1.25mmol/L钙浓度透析液可以降低血钙和钙磷乘积水 平,进而减少软组织钙化的危险;长期应用可以改善被过度抑 制的甲状腺功能;在维持血钙正常的情况下,较少刺激甲状旁 腺的过度分泌,适合用于有高血钙倾向,且钙化危险性增加的 低iPTH水平患者.应用过程中,监测血清钙磷及iPTH浓 度是很必要的. 参考文献: [1]孙鲁英,左力,王梅.不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙 平衡及甲状旁腺素的影响EJ].中华肾脏病杂志,2004,20(3): 210-213. E2]MucsiI,HerczG.Relativehypoparathyroidismandadynamic bonedisease[-J].AmJMedSci,1999,317(6):405—409. r-3]GalettaF,CupistiA,FranzoniF,eta1.Leftventricularfuntion andcaliumphospfiateplasmalevelsinuraemicpatients[J].J InternMed,2005,258(4):378—384. r-43BlockGA,PortFK.Re-evaluationofrisksassociatedwith hyperphosphatemiaandhyperparathyroidismindialysis patients:recommendationsforachangeinmanagement[-J~.Am JKideyDis,2000,35(6):1226—1237. E5]GerakisA,HutchisonAJ,AposolouT,eta1.Biochemical markersfornon—invasivediagnosisofhyperparathyroidbone diseaseandhyperparathyroidbonediseaseinpatientson haemodialysisl-J].NephrolDialThansplant,1996,11(12):2430— 2438. 1-6]王天生,张俊荣.高通量血液透析联合血液灌流在透析患者的临 床应用r-J].临床荟萃,2007,22(4):254. [73陈育清,王梅.低钙透析液对甲状旁腺索及钙磷代谢的影响l-J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(1):34—36. 1-8]杨继红,李天慧,王海涛,等.活性维生素D和低钙透析液治疗 血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察l-J].中国血 液净化,2006,5(5):242—244.. 收稿日期:2007,12-11修回日期:2008—03—10编辑:武峪峰