妊娠期腹腔镜手术的安全性研究

妊娠期腹腔镜手术的安全性研究 作者:鲁 颖1(综述)，武艳琳2、张 颖2(审校) 作者单位:(1.湖北省老河口市妇幼保健院，湖北老河口 441800;2.广东医学院附属医院妇产科，广东湛江 524001) 【摘要】 目前妇科腹腔镜手术发展迅速，但妊娠期能否行腹腔镜手术仍有争议。本文从CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性进行了综述分析。 【关键词】 妊娠;腹腔镜手术;安全性;综述文献 随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之[1]。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式[2]。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实[34]，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器 人手术等新的手术方式[5]，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景[67]。本文就CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性作一综述。 1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点 1.1 提高孕妇的安全性 从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转[8]、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%,8%;但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为11%,50%[9]。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要[10]。腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段[11]。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为1/2 000,1/1 000，有学者总结了712例妊娠期急性阑尾炎手术，部分患者由于手术延误病情加重，往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是1.5%，而合并阑尾穿孔时流产率上升至35%;合并胆囊炎的流产率是5%，而当胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达60%，因此合理的手术治疗不但 不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。 1.2 提高胎儿的安全性 从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低[12]，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了88例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响。 1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复 从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性;腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。 2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响 2.1 二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响 研究表明，CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo等[13]对11例妊娠16,28周患者行腹腔镜手术，CO2气腹压力为10 mmHg，手术时间为25,90 min，术后对胎儿及出生子女随访1,8 a，结果未出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。气腹对人类胎儿远期影响的随访资料不多，最近的研究却发现气腹对子代的行为发育产生不良影响。气腹时CO2对妊娠妇女是安全的，但对胎儿的影响，尤其是胎儿动脉血气状态、胎儿血液动力学反应等的报道却很少。患者的气腹压力应维持在7,12 mmHg，不能超过15mmHg，腹腔内压力增至16mmHg时则可产生显著影响。Uemura[14]等的研究结果显示，当维 持CO2气腹压力为15 mmHg 60min时，胎儿出现了低氧血症、酸中毒和高碳酸血症。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要的影响。Yuen等[15]报道的行卵巢囊肿手术采用的气腹压力为12 mmHg同样能达良好效果。但有学者进行了7例无气腹腹腔镜手术，结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术，尽可能消除妊娠相关腹腔镜并发症[16]。术中对母亲进行呼气末CO2分压监测，可预防母婴酸中毒的发生，有研究证实当母亲呼气末CO2分压为30,40 mmHg时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水平时(10,12 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害[17]，与开腹手术相比无明显差异[18]。 2.2 手术时光电产生的CO对母儿的影响 CO对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为(0.58?0.20)%，较术前的(0.70?0.15)%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响[19]。 2.3 麻醉及药物对母婴的影响 根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题[18]，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama等[20]对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸入性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。作者认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止CO2潴留、酸中毒。否则，应选择CO2以外的气腹或无气腹法进行手术。 2.4 腹腔镜手术对母婴的损伤 由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管;而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman报道1例妊娠21周腹腔镜下行阑尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen等[15] 报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产1例，估计与手术本身无关。如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔镜手术需要攻克的难题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加;另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底3横指，最好在B超指导下进行。 综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[21 22]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析,我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。 【参考文献】 [1] Shaver S M, Shaver D C. Perioperative assessment of the obstetric patient undergoing abdominal surgery[J]. J Perianesth Nurs, 2005,20(3):160166. [2] Melnick D M, Wahl W L, Dalton V K. Management of general surgical problems in the pregnant patient[J]. Am J Surg, 2004, 187(2):170 180. [3] Carter J F, Soper D E. Operative laparoscopy in pregnancy[J]. JSLS, 2004, 8(1): 5760. [4] 周晓梅, 伍丽群, 杜天竹,等.腹腔镜处理宫内外同时妊娠的 临床价值[J].中国基层医药, 2006, 13(4):559560. [5] 王远菊, 张洪文, 李小东.妊娠患者腹腔镜手术的安全性探讨 [J]. 中国内镜杂志, 2005, 11(12): 13131314. [6] 周晓梅, 刘小乐, 伍丽群, 等.腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中 的应用[J]. 中国微创外科杂志, 2006, 6(6):454455. [7] Stepp K, Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2004,31(3):485496. [8] EIShawarby S A, Henderson A F, Mossa M A. Ovarian cysts during pregnancy dilemmas in diagnosis and management[J]. J Obstet Gynecol, 2005, 25 (7): 669675. [9] 秦成路, 王春平, 廖莳. 腹腔镜手术治疗妊娠合并附件包块 45例分析[J]. 中国内镜杂志, 2004, 10(11): 101103. [10]Djavadian D, Braendle W, Jaenicke F. Laparocopic ophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review[J]. Fertil and Steril, 2004, 82(4): 933936. [11] Kuczkowski K M. Nonobstetric surgery during pregnancy: what are the risks of anesthesia[J]? Obstet Gynecol Surg, 2004, 59(1): 5256. [12] Daradkeh S. Laparoscopic cholecystectomy: analytical study of 1208 cases[J]. Hepatogastroenterology, 2005, 52 (64): 10111014. [13] Rizzo A G. Laparoscopic surgery in pregnancy: long term followup[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech,2003, 13(1): 1115. [14] Uemura K, McClaine R J, de la Fuente S G, et al. Maternal insufflation during the second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep[J]. Anesthesiology, 2004,101(6):13321338. [15] Yuen P M, Ng P S, Leung P L, et al. Outcome in laparoscopic management persistent dnexal fmass during the second trimester of pregnancy [J].Surg Endosc, 2004, 18(9): 13541357. [16] Kuldip S, Ohri A, Juneja S. Laparoscopic cholecystecomy during pregnancy[J]. Indian J Surg, 2005, 67(3):131134. [17] Barwijuk A J, Paplicki A. Gasless laparoscopic cyctectomy due to ovarian cyst torsion in 14 weeks pregnant patient[J].Ginekol Pol, 2005,76(11):906909. [18] Melgrati L, Damiani A, Franzoni G, et al. Isobaric (gasless)laparoscopic myomectomy during pregnancy[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2005, 12(4): 379381. [19] Soro M, GarciaPerez M L, Ferrandis R, et al. Closed system anaesthesia for laparoscopic surgery: is there a risk for carbon monoxide intoxication[J]? Eur J Anaesthesiol, 2004,21(6):483488. [20] Setoyama K, Shinzato T, Misumi K, et al. Effects of propofolsevoflurance anesthesia on the maternal and fetal hemodynamics blood gases, and uterine activity in pregnant goats[J]. J Vet Med Sci, 2003, 65(10): 10751081. [21] Rollins M D, Chan K J, Price R R. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care[J]. Surg Endosc, 2004, 18(2): 237241. [22] Stepp K, Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy[J]. Obstet Gynecol Clin N Am, 2004, 31(3): 485496.