颅底骨折的分型、临床表现及治疗（附167例报告）

颅底骨折的分型、临床表现及治疗(附167 例报告) 邓盛.等.婴幼儿先天性心脏病手术治疗19例分析?543? 循环,以避免相应的并发症!.体外循环中的低渗透压 易使婴幼儿组织间隙出现水肿,我们对婴幼儿常规使用改良 超滤.优点:用自循环可控制超滤量;叠滤除体内水分,减 轻组织水肿及降低IAP;有效平衡血容量;可超滤至平 面为零,减少血液丢失;快速提高红细胞比容.对暴露欠佳 的流人道的VSD,可行垂直瓣环切开隔瓣,彻底暴露VSD全 貌.保证修补确切.需要补片的,均使用自体心包片,同时用 0.5戊二醛处理.自体心包片取材方便简单,机械强度和柔 顺性较好.有较好的组织相容性而无排异反应,抗感染性强, 有组织活性和生长能力.对>0.8cm的VSD予以补片, 采用连续缝合,以节约时间,减少残余漏等.对RV()T的疏 通应保证通畅,补片扩大至左右肺动脉起始部,以免遗留残 余狭窄.术毕常规留置心房测压管.以监测循环及指导术后 治疗.合并PDA的患儿,我们体会可在心包外分离PDA,开 始体外循环时予以结扎,避免灌注肺. 3.4围手术期处理:术前有心功能不全,PH的患儿,给予强 心,利尿,扩张血管治疗.术后在ICU监护,保持测压管的通 畅.常规用淡肝素(1,4u/m1)持续冲洗测压管(2ml/h).有 PH的适当延长呼吸机使用时间,充分镇静,肌松.吸痰1次/ 30min,保持湿化罐的温度在30,35C,有停机拔管指征时 尽早拔管,拔管前应停肌松药6h(新生儿12h)以上,拔管后 常规使用肾上腺素盐水(2肾上腺素0.25ml+0.9生理 盐水2.75m1)雾化喷喉,减少因喉头水肿而2次插管,本组1 例因喉头水肿而2次插管.尽量不行气管切开,以防气管狭 窄.严格控制出入量,控制晶体液人量,保持负平衡.根据 广西医科大学2002Aug;19(4) IAP调整补液量和补液速度,以1/5张的液体补液.测定胶 渗压(COP)以决定补充的胶体量.红细胞比容<0.30以补 充全血为主,否则以输血浆为主.术后注意使用保暖措施.防 止寒冷所致血管痉挛产生的微循环障碍.维持心率在1O次 /min以上,必要时应用异丙肾上腺素.注意电解质紊乱,补 充钙剂对患儿术后恢复很重要.肾功能不全者及时行腹膜透 析.本组2例无尿,经利尿无效即行腹透,效果良好,故掌握 好腹透时机,往往能挽救患儿的生命.有重度PH者,应密切 观察肺动脉压(PAP)变化,如PAP升高2.67kPa以上,血压 不变或下降,有缺氧表现,为PH危象,应及时处理. 参考文献 1Kirklinjw.BarrattBoyesBG.Cardiacsurgery.2nd.New York:ChurchlliIivingstone,1993.1405—1410,773—779, 749—824,885—915. 2曹鼎方,苏肇伉,朱德明.等.婴幼儿深低温停循环心脏 手术200例.中华心胸血管外科杂志,1993,9(3):207— 2O9. 3胡志伟,蔡俊坚,孙宗全.等.自体心包片修补先天性室 间隔缺损62例报告.临床心血管杂志,1994,10(6):349— 30. 4陈长春,沈宗林.自体心包和其他修补在心脏手术 中的应用.中国胸心血管外科临床杂志,1999,6(2):12O一 121. 颅底骨折的分型,I临床表现及治疗 (附167例报告) 黄纯真 (广西民族医院神经外科南宁530001) 颅底骨折在临床上较为常见,绝大多数颅底骨折是由于 顷盖骨骨折延伸至颅底所致,少数可因头颅受挤压引起一. 近年来,由于交通事故发生率上升,受伤机制复杂,颅底骨 折发生率高,病情严重,给临床治疗带来很大困难.为了更 好地对颅底骨折病人进行治疗,现将我院1995年1月至2002 年1月所收治的167例颅底骨折病人进行回顾性分析,并根 据其临床表现及检查结果进行分型,总结出各型颅底骨折的 治疗特点及预后. 1临床资料 1.1一般资料:本组167例,其中男133例,女34例,年龄 收稿日期:2002—02—13 15,76岁,平均39.5岁.单纯性颅底骨折46例.并发脑脊 液漏颅底骨折6l例,并发颅神经损伤的颅底骨折27例.复 杂型颅底骨折(指并发有以下两种以上症状,如颅底结构严 重破坏,骨折片错位合并有颅内血肿,脑脊液漏或颅神经损 伤)33例.致伤原因:交通事故162例,高处坠落2例,打 击伤3例. 1.2结果:单纯性颅底骨折及合并有脑脊液漏患者107例全 部治愈出院.合并有各类颅神经损伤患者27例.其中动眼神 经损伤11例,治愈7例,好转4例.视神经损伤8例,疗效 欠佳,出院时光感消失.面神经损伤6例,治愈2例,好转 4例.外展神经损伤2例,疗效欠佳.复杂型颅底骨折33例. 治愈21例,好转8例,死亡4例,其中3例死于无法控制的 鼻腔和口腔出血,1例死于颅内感染. ?544?广西医科大学2002Aug;l9(4) 2各型颅底骨折的分型及临床表现 2.1单纯型颅底骨折:头颅CT或x线检查发现有延伸至颅 底部位的骨折线或有"熊猫眼"征,咽后壁黏膜瘀血水肿等 颅底骨折的间接征象,但患者无脑脊液漏,无颅神经损伤及 颅内血肿.本组有46例属此型,占27.5,患者有头部外伤 史,伤后可有短暂昏迷,头晕,头痛,恶心,呕吐.检查可 有"熊猫?眼"征,乳突区瘀血,咽后壁黏膜瘀血水肿等.头 颅CT或X线检查发现骨折线21例,按颅底解剖部位区分,属 颅前窝骨折9例,颅中窝骨折9例,颅后窝骨折3例,有6例 影像学检查呈阴性表现. 2.2并发脑脊液漏颅底骨折型:不论影像学检查是否发现 骨折线.患者有脑脊液自鼻腔或外耳道漏出的表现.本组有 6l例.占36.5.患者除了有上述的临床表现外,可见到有 脑脊液鼻漏,单侧或双侧外耳道脑脊液漏.头颅CT或x线 可发现57例有骨折线,其中颅前窝骨折28例,颅中窝骨折 29例.影像学检查阴性4例. 2.3并发颅神经损伤的颅底骨折型:不论影像学检查是否 存在骨折线,患者有一组或多组的颅神经损伤表现.本组有 27例,占16.1.患者除了有单纯型颅底骨折的临床表现外, 根据骨折所在部位可有一组或多组周围颅神经损伤的特殊 临床表现.如骨折线累及颞骨岩部时,往往损伤面神经和听 神经,出现周围性面瘫,听力丧失,眩晕或平衡障碍等.当 眶上裂骨折时,可损伤动眼,滑车,外展神经及三叉神经第 一 支,出现眼球运动障碍和面部感觉障碍,即为眶上裂综合 征.当骨折线经过视神经管时,可因损伤或压迫视神经而导 致视力减退或丧失.CT或X线检查发现骨折线23例,其中 颅前窝骨折10例,颅中窝骨折13例,有4例影像学检查呈阴 性表现. 2.4复杂型颅底骨折:骨折导致颅底结构严重破坏及合并 有脑脊液耳漏,鼻漏,颅神经损伤,颅内血肿等2种以上症 状者.本组有33例,占19.7.该型病情严重,昏迷时间较 长,患者可有脑脊液耳漏,鼻漏,鼻腔大出血,一组或多组 颅神经损伤表现,或合并有骨折部位或对冲部位的颅内血 肿.头颅CT或X线检查可发现有严重的颅底结构破坏,少 部分有颅内积气表现. 3讨论 在传统的教科书中,按骨折所在的位置,将颅底骨折分 为三种类型——颅前窝骨折,颅中窝骨折及颅后窝骨折.这 一 传统的分型简单明了,但不能全面地反映颅底骨折后的各 种临床表现及预后,不能很好地指导临床治疗.颅底骨折的 诊断除了依赖头颅CT及X线检查外,有部分患者在常规的 影像学检查上呈阴性表现,个别患者在人院几天后才出现有 关的颅神经损伤症状.以往把未发现颅底骨折而出现的迟发 性颅神经损害统归于颅底脑挫伤所致,然而利用颅底二维数 据进行三维重建对临床上容易被忽视而漏诊,误诊的颅底骨 折提供了准确的诊断依据.我们根据多年的临床,对 上述各型颅底骨折的治疗方法进行讨论和分析.单纯型的 颅底骨折:该型无脑脊液漏,无颅神经损伤.治疗较简单.给 予适当脱水,对症治疗及卧床休息,在严密观察一周无迟发 性颅内血肿后,可给予出院休息;?并发脑脊液漏的颅底骨 折型:该型硬脑膜被骨折撕破,脑组织和外界相通.应视为 开放性颅脑损伤,容易导致逆行性感染.一般来说.脑脊液 耳漏在一周内能自行停止.但脑脊液鼻漏者,有个别患者因 瘘口较大.脑脊液漏时间长,需要特殊处理才能解决问:对 该型的治疗,除了应用脱水药,降颅内压外,尚应联合应用 能透过血脑屏障的有效抗生素,以预防颅内感染.本组有2例 脑脊液鼻漏患者超过3周,经行持续性蛛网膜下腔引流减压 后,漏口愈合,避免了开颅作硬脑膜修补术;@合并颅神经 损伤的颅底骨折型:该型的治疗较棘手,大部分神经功能恢 复效果欠佳.如视神经损伤,患者在人院时处于昏迷状态.不 能配合检查视力,错过了宝贵的治疗时机.对于视神经损伤 导致视力丧失者,有人主张尽早施行视神经管减压术.认为 对视功能的恢复有明显帮助作用.一般在3周内手术 才有恢复视力的可能.而对其它颅神经损伤,只要不是完全 断裂,经治疗后部分颅神经功能可得到不同程度的恢复对 该型的综合治疗包括脱水,降低颅内压,给予B族维生素,针 灸,高压氧治疗等措施;?复杂型颅底骨折:该型病情较严 重,其特点一是致伤暴力大,致使颅底骨折同时伴随的脑损 伤也严重,患者昏迷程度深.二是颅底血管丰富,致伤后常 造成患者口腔,鼻孑L,外耳道的大量出血,短时内可休克.这 些特点是导致患者死亡的主要原因一.复杂型颅底骨折部分 患者需要手术治疗.颅底骨折合并颅内血肿以硬膜外血肿居 多,如果血肿较大,占位明显,有手术指征者应开颅清除血 肿,必要时去骨瓣减压,颅底骨折本身无需特殊处理.对于 前颅窝发生的开放性颅底骨折,有骨折片嵌入脑内者.需手 术清除坏死脑组织和摘除嵌入脑内的骨碎片.但应注意避免 因摘除骨碎片导致难以处理的大出血.对复杂型颅底骨折. 应根据具体情况采取相应的治疗措施.有休克者.应先补充 血容量,纠正休克,然后考虑手术,清除血肿及嵌入脑组织 的骨碎片,并尽量修复缺损的硬脑膜.重建颅底.防止脑组 织嵌入颅底缺损部位及防止脑脊液漏. 参考文献 1王忠诚主编.神经外科学.湖北:湖北科学技术出版社. 1998.3l5. 2董云德.隐匿性颅底骨折的早期诊断与治疗.中华神经 外科杂志,200l,18(4):245. 3MineS,YamakamiI,YamauraA,eta1.Outcomeoftrau— maticopticneuropathy:ComparisonbetweenSurgical andnonsurgicaltreatment.ActaNeurochir.1999.14l: 27—30. 4TungTC,TsengWS,ChenCT.eta1.Acutelife—threate ninginjuriesinfacialfracturepatients:arevie~'of1025 patlentS.JTrauma,2000,49:420—424.